1例基于多學科協作護理模式皮膚型毛霉菌感染患者的護理

龍正美 趙鵬 羅文 謝潤蘭

(貴州醫科大學附屬醫院血液科，貴州 貴陽 550004)

基金項目：貴州省貴陽市科技計劃項目(編號：筑科合同[2019]-1-37)

作者簡介：龍正美(1972-)，女，貴州貴陽，本科，副主任護師，護士長，研究方向：造血干細胞移植護理

毛霉菌病屬于一種侵襲性真菌感染，具有診斷困難、病情進展快速、高發病率和高死亡率的特點。血液系統惡性腫瘤、造血干細胞移植或實體器官移植受者、糖尿病、鐵超載、去鐵胺治療、靜脈注射藥物、腎衰竭、早產新生兒、燒傷和創傷性傷口等是感染毛霉菌的危險因素[1-4]。毛霉菌病根據臨床表現可分為鼻眶、腦、肺、皮膚、胃腸道和播散型等類型[5]。皮膚毛霉菌病是毛霉菌病的第三大常見表現，可在免疫功能低下的宿主中以局部或彌漫性疾病的形式發生，通常是由于外傷、手術、燒傷、自然災害、昆蟲或動物叮咬或接觸污染的土壤、植物、草、刺或水而引起的[6]。其特征性表現是硬結，迅速發展為壞死，主要是皮膚淺表處感染，很少引起深層感染。目前造血干細胞移植術后發生皮膚型毛霉菌感染的病例在國內外鮮有報道。多學科協作(multi disciplinary team,MDT)是近年來被推廣的一種醫療診療模式，旨在集中各學科的力量，為病患提供全方位、多方面的綜合性治療與護理，提升整體醫療水平[7-9]。2019年我院收治1例異基因造血干細胞移植術后患有肝臟移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)、糖尿病和毛霉菌皮膚感染的患者。護理團隊作為MDT團隊中重要的組成成員，對促進患者的健康發揮著積極的作用。本文總結該患者的護理過程，包括脂質體兩性霉素B(amphotericin b liposome,Lam B)的用藥護理、術后護理和控制基礎疾病的護理過程。現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，19 歲。2019年10月23日，因“確診T淋母細胞淋巴瘤3+年，擬行移植”入我院血液科。3+年前患者發現右頸部多枚質韌包塊，行頸部包塊穿刺活檢，病理報告顯示：(右頸部淋巴結)非霍奇金淋巴瘤，T細胞性，類型傾向淋巴母細胞性淋巴瘤；骨髓涂片考慮淋巴細胞白血病?；颊吲c姐姐HLA配型為12/12相合，2019年5月24日開始給予白消安聯合環磷酰胺化療方案，于2019年6月4-5日給予供者外周血造血干細胞輸注，后復查骨髓形態及免疫分型未見明顯異常，造血重建后出院。2019年09月23日檢查發現肝功能異常，ALT、AST、TBIL、IBIL進行性升高，考慮肝臟GVHD。病程中查血糖增高，內分泌科會診考慮糖尿病(分型待定)；病程中患者左前臂瘙癢，逐漸出現皮膚缺損及感染，創面污穢，行創面組織培養，考慮毛霉菌感染，結合患者肺部CT，考慮合并肺部感染，予以抗感染、清創治療。

2 方法

2.1建立MDT小組 由血液科、皮膚科、燒傷科、內分泌科及感染科等科室的醫生和護士建立MDT小組。(1)由護士負責聯絡各小組成員，定期匯報患者的情況，確保及時為患者制定有效的個性化治療和護理方案。(2)血液科護士請相關科室進行指導或協同護理，確保各項工作穩步進行。

2.2診療經過 患者造血干細胞移植術后肝臟GVHD，予巴利昔單抗、他克莫司、甲波尼龍等抑制肝臟排異治療，先后予舒肝寧、雙環醇、還原性谷胱甘肽、異甘草酸鎂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸保肝治療；保肝退黃治療效果不佳，遂轉入感染科行人工肝治療。患者出現轉氨酶、膽紅素降低，同時結合血液科治療方案，繼續使用免疫抑制，增強免疫力；病程中查患者血糖增高，給予重組胰島素、重組人甘精胰島素皮下注射聯合降糖，監測血糖情況，嚴格控制患者的飲食；患者手臂皮膚軟組織創面較大，皮膚科會診行皮膚活檢，結果提示毛霉菌感染，予Lam B抗真菌治療，因毛霉菌侵襲性較大，局部換藥清創，轉燒傷科行左前臂創面擴創、刃厚植皮及封閉負壓吸引術(vacuum sealing drainage,VSD)治療。

3 護理

3.1皮膚型毛霉菌病的管理

3.1.1兩性霉素B脂質體靜脈滴注 2%Lam B，起始劑量0.1 mg/(kg·d-1)，用注射用水稀釋溶解后加5% 500 mL葡萄糖瓶內靜脈滴注，速度不得超過30滴/min且每劑滴注時間不得少于6 h，第2天開始劑量逐漸增加至維持劑量1～3 mg/(kg·d-1)，使用至臨床治療完全結束。Lam B現配現用，靜脈輸液瓶加避光瓶遮光，以防止藥物效價降低。此外，滴注前后均應用等滲葡萄糖液靜滴，避免藥液滴至血管外和防止靜脈炎的發生，如在輸液周圍局部觀察是否出現皮膚暗紅、疼痛、皮溫情況，一旦出現用25%硫酸鎂紗布外敷[10]；密切觀察患者血鉀，發現患者血鉀降低，予口服及靜脈補鉀治療，維持患者電解質平衡；動態監測患者肝功能情況，提示轉氨酶明顯升高，考慮藥物性肝損傷，予以加有異甘草酸鎂降酶治療；定期監測血、尿常規、腎功能、心電圖以及胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹脹痛等癥狀；密切觀察患者用藥后藥物療效的評價，觀察是否出現耐藥性，協同醫生有效、合理、安全用藥。

3.1.2傷口的護理

3.1.2.1清創 在無菌操作下，對患者左前臂破潰處行外科清創，同時取新鮮和壞死接壤處組織送真菌培養并做病理檢查，傷口創面局部用2%過氧化氫沖洗、高錳酸鉀浸泡、配合紅外線照射30 min，其后使用0.2% Lam B無菌紗布濕敷，外以無菌干紗布包扎固定，每日換藥1次。高錳酸鉀浸泡和配合紅外線照射2天后，觀察到患者創面治療效果較差，停止使用。第5天開始用創面局部用磺胺吡啶銀外敷，持續外敷5 d，觀察到傷口創面分泌增多，創面潰爛變嚴重，故停止使用，繼續使用Lam B濕敷直至臨床治療結束，密切觀察傷口創面，做好紀錄，定期行創面組織培養。治療1個月后，創面組織真菌培養仍然陽性，遂予左前臂創面擴創，組織剪修老化肉芽組織至明顯滲血，創面徹底止血，碘伏洗創面，鹽水紗布覆蓋待用。

3.1.2.2VSD持續負壓引流 觀察未見明顯壞死組織，創面周圍紅腫較明顯，給予大量生理鹽水沖洗，檢查無活動性出血后，將1套VSD敷料修剪拼接，貼合封閉，檢查無明顯漏氣、漏液，嚴密觀察引流液的顏色、性狀及量：(1)短時間內如有大量鮮紅色血液引出，考慮大出血，應拆除負壓吸引，進行止血。(2)觀察負壓吸引材料的管型，如管型消失，考慮漏氣，應及時密閉。(3)觀察敷料的氣味和顏色，如有異昧、顏色變化、患者發熱，應考慮創面感染加重，需拆除敷料，換藥治療[11]，術后24 h不間斷沖洗。

3.1.2.3植皮 VSD持續到創面無滲血、滲液、長出新的肉芽組織和組織培養毛霉菌陰性。再予植皮：取左大腿皮區移植于創面，植皮處保持清潔干燥，注意局部滲血、滲液等情況。每次換藥時，應無菌操作，避免交叉感染和感染復發，導致植皮失敗。取植皮處，需密切觀察，注意消毒，避免感染。

3.2基礎疾病的護理

3.2.1肝臟GVHD的護理 予1 mg他克莫司和20 mg甲波尼龍，1次/d，抗GVHD和保肝退黃治療，定期檢測他克莫司的藥物濃度。密切觀察患者腹圍與體質量、皮膚與鞏膜的顏色的變化，監測轉氨酶和血清膽紅素等肝功能指標[12]。做好藥物療效的評價，療效不佳，轉氨酶、膽紅素進行性增高，應行人工肝治療。需對該患者加強巡視，嚴密觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸并做好記錄。

3.2.2糖尿病護理 3餐前30 min予重組人甘精胰島素14 U皮下注射聯合降糖，密切監測血糖情況，嚴格控制患者的飲食，制定合理的飲食計劃，提高免疫力。

3.3心理護理 該患者臨床治療過程漫長、手段多樣、副作用多，應充分考慮患者的恐懼、焦慮、孤獨、不安及無助等心理負擔，及時疏導，使患者積極配合治療[13]。我們采取的方法：首先告知患者治療皮膚型毛霉菌病的必要性和可能出現的不良反應以及注意事項，解除患者的顧慮和擔憂。其次，疾病帶來的不適感和并發癥，加強醫患的溝通，提高患者戰勝疾病的信心。最后，安排好患者的睡眠、飲食、營養?？傊龑Щ颊哒_對待疾病，保持良好的情緒，解除顧慮，從而積極配合治療及護理。

3.4環境管理 因患者抵抗力低下，又進行清創術、創面恢復和人工肝治療，需要對環境進行嚴格管理，避免出現交叉感染。我們應對的措施：(1)讓患者入住單間病房，做好隔離措施及使用物品消毒工作。(2)加強醫療儀器設備專人專用。(3)對醫護人員進行毛霉菌感染防控培訓。(4)加強消毒隔離無菌技術。(5)進出該病房工作人員要求戴口罩、帽子、手套，穿鞋套，預防交叉感染，同時做好消毒隔離工作。(6)2～4 h 定時使用空氣消毒機對房間進行消毒，保證空氣質量。(7)病室開窗每日通風，1 h/次，3次/d，減少探視，除必要的檢查治療外，禁止患者外出。(8)病房地面每日早晚用含有效氯1 000 mg/L消毒劑拖地及擦拭物品。(9)每次換藥后的污染敷料裝入黃色垃圾袋中，按醫療垃圾統一處理，換藥包送供應室單獨消毒。

4 小結

MDT發揮各個學科的優勢，充分考慮患者的特殊性和復雜性，制定合理的皮膚型毛霉菌病和基礎疾病的治療方案，讓患者在治療窗內得到有效的治療。對于毛霉菌病患者，早期診斷、控制基礎疾病、改善免疫抑制狀態、盡早行有效的抗真菌藥物治療及徹底的手術清創治療是提高毛霉菌病患者生存率的關鍵[14]。完善藥效評價有助于醫生及時完善治療方案，能觀察到對Lam B是否出現耐藥性和含銀離子(磺胺吡啶銀)制劑對毛霉菌感染創面效果不佳。徹底的手術清創有效的清除病灶，延緩疾病的進展。清創傷口應予精密的護理，否則會影響對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態的恢復。VSD技術，為植皮和皮瓣提供絕佳的創面條件，降低感染率，提高植皮和皮瓣的成功率，降低手術風險，提高療效[10]?？傊?，該患者，經過MDT協作治療，采用靜脈滴注聯合局部外敷Lam B聯合外科清創手術、控制基礎疾病和增加患者免疫力的治療方案，配合精心的護理，成功治愈。本文對于今后治療皮膚型毛霉菌病患者有一定的啟示。