口腔癌患者術后生存質量的研究進展

王太萍 石興蓮 龔玲 姜健紅 李喆臻 劉梅

(1.遵義醫科大學附屬口腔醫院，貴州 遵義 563003；2.遵義醫科大學護理學院，貴州 遵義 563000)

基金項目：貴州省衛生健康委科學技術基金項目(編號：gzwkj2021-484)；貴州省科技計劃項目(編號：黔科合成果-LC[2022]006)

作者簡介：王太萍(1996-)，女，貴州興義，碩士在讀，護士，研究方向：口腔頜面部腫瘤護理

通信作者：石興蓮，E-mail：437676202@qq.com

口腔癌(oral cancer， OC)是頭頸部常見惡性腫瘤,其中口腔鱗狀細胞癌占比超過90%[1-2]。全球每年OC新發病例數達36萬，死亡病例數約為18萬，其中2/3的患者來自亞洲地區[3]。我國OC現患患者數為48 100例，發病率、死亡率呈快速增長趨勢[4]。隨著醫學診療技術的發展，OC患者 5年生存率有所增加，但多項研究[5-7]表明，OC患者術后存在不同程度的吞咽、咀嚼、發音、肩功能及社會心理等功能障礙，這些功能障礙既影響了患者的生存質量，也增加了醫護人員及社會的壓力。近年來,生存質量已成為一種有價值的預后評價指標，提高OC患者生存質量已被世界衛生組織確定為三大抗癌目標之一，關注OC患者生存質量的問題，對患者的治療、康復訓練及隨訪有重要指導意義。因此，本文綜述了國內外OC患者生存質量的現狀、影響因素及干預措施，旨在為相關研究人員進一步研究，臨床工作者選擇合適的治療方案、制定康復訓練計劃提供參考。

1 OC患者生存質量的評估工具

目前國外關于癌癥患者生存質量的研究比較深入，但針對OC患者的評估尚缺乏成熟、通用的測評工具，國內根據本國民族文化制定并使用的量表較少。目前國內外對OC患者生存質量的調查常用量表有以下幾種。

1.1華盛頓大學生存質量評估問卷(university of washington quality of life questionnaire， UW-QOL V4) 該問卷中文版由嚴穎彬等[8]翻譯而來。量表包括12個疾病相關條目和3個綜合問題，患者可自行添加量表不涉及的問題。條目包括肩功能評估可用于放療患者，適用于評估手術患者生存質量的變化情況，但量表有些條目較難理解，需進一步改善。

1.2歐洲癌癥研究與治療組織生存質量量表的核心量表/頭頸癌專用量表(european organisation for the research and treatment of cancer quality of lifequestionnaire core 30/head and neck 35， EORTC QLQ-C30/H&N35)和癌癥治療功能評價系統—頭頸問卷(functional assessment of cancer therapy-head and neck， FACT-H&N)[9]這2種量表均包括惡性腫瘤共性模塊和針對頭頸部腫瘤的特異性模塊2介部分，既能比較不同研究內容之間的差異，又能充分反映口腔癌患者特異性生存質量，但量表條目太多，患者閱讀量太大，通過遠程監督隨訪時質量難以保證。

1.3口腔健康影響程度量表(oral health impact profile 14 items，OHIP-14)[5]該量表既能用于評估口腔衛生狀況，又能評估OC患者口腔健康相關生存質量，目前國內多用于評估牙周病患者的口腔衛生狀況。36條目簡明健康狀況調查問卷(36-item short-form health survey，SF-36)是目前國際上最常用生存質量的評估工具之一，適用于大規模人群生存質量的調查[10]。鄭州大學OC患者生存質量量表(zhengzhou university oral cancer-QOL，ZZU-QOL)，是由我國學者根據我國文化背景和語言習慣編制測評而成的口腔癌相關生存質量量表，已通過信度、效度、反應度檢驗[11]。該量表除心理領域外Cronbach′s α均高于0.7，具有較好的內部一致性度。且該量表具有針對OC局部癥狀的特異性模塊,能較為全面反應口腔的各項功能，值得臨床推廣運用。但該量表制定時調查的地域和民族較少，且條目太多，目前臨床應用較少，需進一步在不同地區開展應用研究，進行不斷改進。

2 OC患者生存質量的現狀

2.1短期生存質量 目前對OC患者生存質量現狀調查較多集中在圍手術期及術后1年，部分研究追蹤長達術后5年、10年，且不同時間患者生存質量均較差，且存在不同問題。研究[12]表明，住院期間，OC患者生存質量降低，患者飲食、語言、吞咽受損最大。Aoki等[13]采用FACT-H&N調查發現，OC患者治療結束時生存質量下降到最低，老年患者術后1～6個月生存質量處于穩定狀態，且均低于術前水平，6個月時，社會和家庭支持降到最低水平，口腔功能不能恢復至術前狀態。一項橫斷面調查[14]發現，接受頭頸部腫瘤治療后2年，患者生存質量較差，且存在張口困難、口干及唾液黏稠等問題。另一項研究[15]指出，接受前臂游離皮瓣修復后5年以上的OC患者，除了疼痛和社會功能較差外，其他與常人一致。

2.2長期生存質量 Rogers等[6]采用UW-QOL調查發現，OC患者術后存活10年的患者中，1/4的患者生存質量非常差，主要問題是肩功能、唾液和外貌。但該研究只有63%的患者完成了QOL長期結局的評估，丟失的樣本可能與患者病情惡化及死亡有關，研究結果有待進一步驗證。然而，另一項橫斷面調查[16]表明，術后38個月的OC患者，57%～60%頭頸部行為狀態得分為滿分，15%患者在公共場合飲食和正常飲食方面出現了中重度損害，少數患者出現語言功能障礙。目前關于OC患者的最佳隨訪時間，科學研究還未達成共識，因此，需密切關注OC患者短期及長期生存質量狀況。

3 OC患者生存質量的影響因素

3.1共病、腫瘤部位、腫瘤分期及腫瘤大小等疾病相關因素 由于發病部位特殊的解剖結構和復雜的功能，OC患者合并系統疾病及腫瘤大小、分期和部位等疾病特征均是影響患者術后生存質量的因素。Binnal等[5]認為，共病是影響OC患者生存質量的重要預測因素，有共病的患者總體健康狀況差，身體殘障度高。Linsen等[17]認為，位于上下頜骨腫瘤治療后患者在生理、心理方面受到的影響較輕，其他部位腫瘤患者常出現較嚴重的語言、吞咽、舌活動受限、肩功能等障礙。另一項研究[5]表明，侵襲性鱗狀細胞癌、晚期、分化不明和腫瘤大的癌癥患者生存質量較差。Yue等[18]研究發現，T2-T4期OC患者生存質量較差，腫瘤部位、T分期、術后放療是OC患者術后長期生存質量的獨立影響因素。不同腫瘤部位、大小、分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移對OC患者短期及長期生存質量有不同程度的影響，今后研究應進行分組比較。

3.2治療因素 目前，手術是OC的主要治療手段。2020年美國國立綜合癌癥網(NCCN)口腔口咽癌診療指南[19]指出，早期可切除的OC手術是標準治療手段，局部晚期采取以手術為主的綜合治療。手術會導致嚴重功能和生存質量損害時選擇姑息性放療，不能切除的腫瘤進行術前誘導性放療或化療，若有淋巴結轉移則采取原發灶切除加頸部淋巴清掃術。

3.2.1以手術為主的綜合治療 仍是OC的主要治療方案，手術時間、手術方式及術后輔助治療模式均是影響患者生存質量的重要因素。手術時間長是術后患者發生譫妄的主要影響因素，譫妄影響患者疾病和功能的恢復，嚴重影響患者后期生存質量[20]。研究[21]指出，接受以手術、手術加放療、手術加放化療3種不同方式治療后，OC患者術后1～6個月生存質量較差。其中最差的是接受手術加放化療的患者，最主要的差異體現在功能限制、身體疼痛和身體殘疾等方面。3種不同治療術后2年，接受手術加放化療治療的患者還存在張口困難、口干及唾液黏稠問題[14]。術后復發是OC治療失敗的常見原因，復發嚴重影響患者的生存質量。Horn等[22]研究發現，復發性OC患者中有75.1%發病部位為下頜及口底，手術后1年生存率僅為68.4%。目前不同治療方式對OC患者的影響還存在爭議，未來應多個時間點對患者生存質量進行評估并分組比較，并將復發因素納入OC患者生存質量的影響因素當中進行進一步分析。

3.2.2頸部淋巴結清掃術 這項手術增大了創傷面積，影響患者的生存質量。Romer等[23]研究表明，早期OC原發灶切除及前哨淋巴結活檢(SNB)術后，患者長期言語、吞咽和主觀生存質量方面取得了較大的改善。Hasegawa等[24]研究發現，晚期OC患者進行雙側淋巴結清掃、切除單側或雙側舌骨上肌肉治療后，患者吞咽、進食功能嚴重受損，生存質量嚴重下降。早期OC患者接受淋巴結清掃術后功能恢復較好，而晚期患者頭頸部功能受損嚴重，生存質量差，今后研究應分組比較。

3.2.3口腔修復重建方式 口腔修復重建手術通常被用于口腔癌術后缺陷區域修復，以改善美學和恢復相關區域功能，從而改善OC患者的生存質量。一項橫斷面調查[25]發現，晚期口腔腫瘤患者下頜骨切除后行未重建、鋼板重建和皮瓣重建后12個月，游離皮瓣重建組患者功能更好、癥狀更少。一項前瞻性臨床研究[26]顯示，與無皮瓣和局部皮瓣相比，遠端區域皮瓣重建組患者生存質量更好。Wang等[27]調查發現，OC患者接受游離皮瓣修復術后6個月，股前外側游離皮瓣組在外觀方面要優于前臂橈側組和尺側游離皮瓣組，在吞咽功能方面較差，3組患者生存質量均較好，差異無統計學意義。由于修復重建方法各異，研究結果還存在爭議，且修復重建后隨訪時間多為6-12個月，因此需近一步比較接受游離皮瓣修復術后患者長期生存質量狀況。

3.3營養失調 OC為慢性消耗性疾病，癌腫浸潤和以手術為主的綜合治療均會導致患者張口、咀嚼及吞咽等口腔功能受損，飲食結構改變，營養攝入不足，從而影響患者的生存質量[28]。研究[29]表明，營養不良患者在治療后7周，生存質量顯著惡化，部分數據顯示治療后1年，患者仍然存在營養問題。腫瘤相關的營養不良最終會演變為癌癥惡病質，從而嚴重影響患者生存質量，需針對不同時期患者不同的營養狀況，進一步采取營養干預措施改善患者的營養狀況。

3.4社會及心理因素 經濟負擔、社會歧視、心理負擔和身體意向等因素均會對OC患者生存質量造成負面影響。研究[30]發現，OC缺損修復術后平均3年，患者生存質量差，與焦慮、抑郁、心理壓力等心理因素有關。另一項研究[31]表明，治療前患者抑郁癥的風險增加15.0%，治療后24個月增加為16.0%?；煛那榫w、語言問題和體重減輕與抑郁癥顯著相關。治療后6個月焦慮、抑郁、化療、癥狀負擔與較差的生存質量相關。曹家燕等[32]研究表明，頭頸癌患者術后會因為身體意向改變而出現社交退縮、社交恐懼、厭世等心理，從而嚴重影響患者的生存質量。OC患者存在較嚴重的社會心理問題，進一步研究應充分評估并針對性干預。

4 OC患者生存質量相關影響因素的干預策略

OC臨床體征和治療結果均會影響患者外貌、語言、吞咽及咀嚼等功能，治療費用、失業和疾病康復效果等因素均會給患者造成心理負擔，均導致患者生存質量下降。針對以上因素，國內外研究開展了如下干預研究。

4.1康復訓練及遠程監督 疾病本身及腫瘤治療導致OC患者存在短期和長期的生理和社會心理功能障礙，需動態了解患者病情變化、提供康復指導并定期隨訪。Sandler等[33]研究發現，張口度與OC患者多種生存質量指標呈正相關，這種正相關在早期比晚期更強，但干預時間對生存質量沒有影響，因此，需進一步研究早期下頜運動干預對OC患者生存質量的影響。Chen等[34]指出，對修復重建術后的OC患者進行早期、中期、晚期功能鍛煉，隨訪至1個月時患者手臂、肩膀和手的平均殘疾(DASH)評分有顯著改善，至6個月時OC患者生存質量高于基線水平，術后1年的預期復工率為80%。

王玲玲等[35]運用杏仁醫生手機APP軟件為患者提供居家氣管套管護理、居家胃管護理、出院后口腔功能鍛煉、傷口管理、復診管理等延續照護功能，及時解決了患者及家屬的疑惑及需求，提高了患者出院滿意度及復診依從性，但觀察組術后3個月生存質量與對照組相比，差異無統計學意義(P=0.073)，該結果與Wang等[36]的研究結果一致，2項研究均認為可能與隨訪時間過短有關，進一步干預研究應增加隨訪時間。一項隨機對照實驗[37]表明，術后接受吞咽康復訓練加遠程監督指導的OC患者，隨訪至術后3個月、6個月時吞咽功能優于常規護理的患者。Stelzle,F等[38]使用計算機化的測量工具檢查OC患者語言清晰度發現，與健康人群相比，語言清晰度下降，但該系統沒有語音訓練功能，未來研究需進一步開展OC患者的語音訓練干預研究。移動醫療APP隨訪干預和效果較好，但在很多偏遠地區還未普及，進一步研究應加強對OC患者進行移動醫療設備的使用技能訓練，進一步完善康復訓練和隨訪系統。

4.2營養支持干預規范及個性化的營養干預方案 可降低OC患者營養不良的風險，改善營養不良情況。借助營養管理的最佳證據總結，可規范醫護人員營養管理的態度和行為，降低患者術后并發癥，縮短住院時間，提高生存質量[39]。Lin等[40]研究發現，飲食評價及飲食教育計劃干預，使OC手術患者的營養風險下降了42.8%，從而很大程度上改善了OC患者的營養狀況和生存質量。葉菁菁等[41]在圍手術期給予OC患者個性化營養支持治療，術后2周,患者營養不良、手術切口感染及腹脹發生率低于對照組，改善了患者的整體生存質量。OC患者出院后仍存在營養不良的風險，但患者出院后得到的營養支持不夠，應進一步加強患者居家營養支持[42]。建議根據疾病及治療情況制定規范的營養管理制度和流程，針對患者情況制度個性化營養干預方案，并延續到患者出院后，促進患者機體康復并提高生存質量。

4.3社會心理支持干預 針對患者心理困擾的因素，對OC患者開展心理干預研究，對提高患者生存質量至關重要。醫護人員規范的心理評估行為和評估流程，是心理干預計劃實施的基礎[43]。彭翠娥[44]運用網絡互動教育滿足OC患者康復期的個性化需求，降低患者對癌癥的焦慮和恐懼，提高患者生存質量。賈艷慶[45]認為預見性護理干預可使腫瘤患者口腔黏膜炎、吞咽困難、放射性皮炎及口腔干燥等并發癥發生率降低，緩解了患者的負面情緒，患者生存質量得以提高。另一項研究[46]發現，對患者開展10 min治療相關知識教育可增加患者對治療副作用及口腔保健知識的認識，但患者的焦慮、抑郁和生存質量并未改善，需進一步開展干預性研究驗證其干預效果。希望、性格特征、家人、朋友和社會支持與OC患者生存質量呈正相關[47-48]，社會支持度越高，患者社會參與度、融入度就越高，生存質量就越好。因此，進一步研究可建立健全家庭、社會支持系統，加大口腔癌患者的社會支持力度，提高病人生存質量。

5 小結

OC的發病率逐年上升，其發病特征及生存質量存在地域差異，目前我國仍缺乏成熟、通用針對OC患者生存質量的測評工具。現階段，OC患者短期及長期生存質量均較差，部分影響因素對生存質量的作用尚存在爭議。此外，關于OC患者生存質量的干預研究尚處于初級階段，干預的方式較少，特別是對長期生存質量的干預及隨訪較少。目前，國內外研究多傾向于用遠程醫療運用程序對OC患者進行功能鍛煉指導和監督，因此如何更好的使用互聯網對OC患者進行健康教育、功能鍛煉及遠程監督管理，使患者積極參與自我管理和護理，從而提升患者生存質量是今后研究的關注重點之一。建議在引用國外量表的基礎上，根據我國民族特色，開發并運用符合本地文化特色的測評工具。進一步研究可從治療方案、康復訓練需求、居家營養支持、照護需求、社會心理因素等層面進一步探討提高OC患者生存質量的方案。