2015-2019年北京市昌平區結核病防治所登記的初診患者來源情況和患者發現方式分析

季丹丹,楊震,林娜（北京市昌平區結核病防治所,北京 102200）

根據世衛組織2021年發布的全球結核病報告顯示，全球的結核病患者發現率不斷升高，我國2020年估算的結核病新發患者數為84.2萬（2019年83.3萬），實際登記患者人數為64.0萬，大約25%的患者未被發現，大量傳染源未得到控制[1]。在首都結核病控制策略中，控制結核病傳染源的核心環節是及早發現病人，并將其徹底治愈，最大限度降低其傳染作用[2]。目前發現肺結核患者主要通過綜合醫院因癥推薦、轉診、因癥就診、追蹤和各種原因健康體檢等方式，從而實現肺結核患者的早發現、早診斷、早報告、早治療，減少結核分枝桿菌在人群中的傳播[3]。

肺結核患者主動發現是指使用快速的檢測手段對未前往醫療衛生機構主動就診的肺結核高危人群開展系統的結核病篩查[4]。該措施已被世界衛生組織作為其終止結核病流行策略中以患者為中心的措施之一[5]。本文通過對2015-2019年北京市昌平區結核病防治所門診登記的初診患者來源和患者發現方式比較分析，提出可行的患者發現策略，進一步提升本轄區結核病患者發現水平，為制定有效的結核病防控措施提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 數據來源于本區結核病防治所門診初診患者登記本和中國疾病預防控制信息系統的子系統-結核病管理信息系統中的相關信息。

1.2 方法 根據2015-2019年本區結核病防治所門診初診患者的來源和患者發現方式進行分類統計，分析不同來源發現的患者構成比，以百分數表示。

1.3 相關定義 文中涉及的有關概念參照《中國結核病防治工作技術指南》相關規定執行。

因癥就診：具有肺結核可疑癥狀的患者，直接前往定點醫療機構結核門診就診。

轉診：非定點醫療機構和定點醫療機構的非結核門診，對就診的可疑癥狀者進行檢查，及時將發現的肺結核或疑似肺結核患者轉診到結核病定點醫療機構的結核門診。

追蹤：對已進行疫情報告但未到結核病定點醫療機構就診的肺結核和疑似肺結核患者，疾病預防控制機構要組織開展患者追蹤工作，督促患者到結核病定點醫療機構進行診治。

因癥推薦：在能夠開展影像學檢查的基層醫療衛生機構中，醫生要對可疑癥狀者進行檢查，將發現的疑似肺結核患者推介至結核病定點醫療機構；沒有條件開展影像學檢查的機構，直接將可疑癥狀者推介至結核病定點醫療機構。

接觸者檢查：病原學陽性肺結核患者密切接觸者檢查。

健康檢查：開展健康體檢的各級各類醫療衛生機構將在健康體檢過程中發現的肺結核或疑似肺結核患者及時轉診至結核病定點醫療機構進行診治。

2 結果

2.1 初診患者來源情況 2015-2019年共登記初診患者9805例，其中因癥就診2557例，占26.1%；轉診3217例，占32.8%；追蹤165例，占1.7%；因癥推薦2217例，占22.6%；接觸者檢查316例，占3.2%；健康檢查1163例，占11.9%；其他170例，占1.7%。結核病初診患者的來源中，因癥就診、轉診及因癥推薦成為我區結防機構門診初診患者的主要來源，占全部初診患者的81.5%。見表1、圖1。

表1 2015-2019年昌平區結核病防治所初診患者的來源及構成比

2.2 不同來源發現患者情況 在上述登記初診患者9805例中，共發現患者3100例，通過因癥就診、因癥推薦、轉診、追蹤被動發現患者2867例，占92.5%；通過接觸者檢查、健康檢查主動發現患者233例，占7.5%。見表2。

表2 2015-2019年昌平區結核病防治所兩種發現方式發現患者構成比

3 討論

轉診追蹤、因癥就診、因癥推薦是目前我國發現肺結核患者的主要手段。本研究結果與之一致，我區五年間各級綜合醫療機構轉診患者占初診患者的32.8%，位居初診患者來源的第一位，因癥就診患者占26.1%，因癥推薦患者占22.6%，分別位列初診患者來源的第二位和第三位，通過上述來源共發現患者2867例，占發現患者總數的92.5%，可為我區結防機構開展患者發現工作提供必要的依據。

在我國，結核病轉診是我國現代結核病控制工作的一項重要措施，是提高肺結核病人發現率和治愈率的重要手段之一[6]。綜合醫療機構是肺結核患者發現的第一道關口，主要職責是及時發現就診中的肺結核患者，并將其轉診至定點醫療機構[7]。今后，結防機構要進一步強化醫防合作，與各級綜合醫療機構建立溝通轉診機制，定期組織開展業務培訓，督促綜合醫療機構按照《北京市結核病防治工作規范》（2020年版）要求履行患者發現、報告、轉診職責，為轉診人群提供必要的信息，保證綜合醫療機構發現的疑似和肺結核患者及時轉診到定點醫療機構，得到歸口管理，納入國家結核病防治規劃體系。

具有肺結核可疑癥狀的患者，直接前往定點醫療機構結核門診就診被稱為因癥就診。某種程度上講因癥就診的高低取決于當地結核病知識知曉率水平，知曉率越高，因癥就診比例就越高[8]。五年間我區因癥就診患者占26.1%，位列初診患者來源的第二位。這一現象可能與近幾年來通過報紙、廣播、電視、微信等多種宣傳手段開展的結核病健康促進工作有關，居民對結核病相關知識的知曉率有所提升。同時提示結防機構要切實組織加強結核病健康教育，提高轄區居民尤其是重點人群、重點場所人群結核病防治知識的知曉率，使居民了解肺結核的可疑癥狀，出現可疑癥狀時主動到結核病定點醫療機構接受結核病檢查，增強有癥狀者的主動就診意識，減少中間環節，做到早發現，減少傳播。

因癥推薦肺結核可疑癥狀者是一條有效的發現肺結核患者的途徑。我區五年間因癥推薦患者占22.6%，因癥推薦的來源主要是社區衛生服務中心。要繼續發揮好基層醫療衛生機構結核病防治基底網的作用，結防機構要加強對社區醫務人員結核病專業知識的培訓，提高其對肺結核可疑癥狀的識別能力，將有利于開展肺結核患者的發現和轉診推薦工作。另外結防機構要為基層醫療衛生機構提供開展結核病健康教育的資源，發揮其貼近居民的優勢，鼓勵其將社區結核病健康教育工作與家醫服務相結合，進一步提高居民結核病知識的知曉率和覆蓋率，提升患者因癥就診意識。

在我國，結核病的發現是以被動發現為主，除了因癥就診以外，很多患者通過轉診、追蹤和因癥推薦等方式得以確診，這些都屬于被動發現[9]。本研究結果與之一致，在2015年-2019年不同來源登記的初診患者9805例中，通過上述方式被動發現患者2867例，占92.5%，被動發現成為我區結防機構發現患者的主要方式。本次研究中，通過接觸者檢查、健康檢查主動發現患者233例，僅占7.5%，表明結防機構對密切接觸者篩查、健康檢查等主動發現患者方式認識尚存在不足。多項研究顯示：涂陽肺結核患者密切接觸者活動性肺結核檢出率為1.03%-3.94%不等[10-13]，提示涂陽肺結核患者密切接觸者篩查是主動發現肺結核患者的有效手段。2021年出版的《中國結核病防治工作技術指南》對病原學陽性肺結核密切接觸者篩查作出規定，要求定點醫療機構的接診醫生/護士對登記的病原學陽性肺結核患者進行有關密切接觸者的宣傳教育，對于有肺結核可疑癥狀的密切接觸者要求其1周內到定點醫療機構接受結核病檢查，對于排除了結核病診斷的密切接觸者，結防機構應按期提醒密切接觸者現住址所在地的社區衛生服務中心在半年后、1年后以電話或入戶等方式對密切接觸者進行隨訪，發現有癥狀者立即轉診到定點醫療機構接受檢查。對此，結防機構需進一步強化醫務人員結核病防控意識，加強對患者的健康教育和病原學陽性肺結核密切接觸者的主動篩查，提高高危人群結核病的發現率。本次研究還表明，健康檢查也是患者主動發現的一大來源，這提示各類體檢人群也成為患者發現網的目標人群。因此，結防機構對各級各類體檢機構全面開展患者發現工作的培訓及監督管理很有必要[14]。

世界衛生組織強烈建議對于肺結核患者的密切接觸者、HIV/AIDS者和現在或既往有硅塵暴露的人群進行系統的結核病主動篩查，對作為結核病高發人群的老年人、糖尿病患者和既往結核病患者推薦有條件的國家/地區對其開展主動篩查[15]。《北京市結核病防治工作規范》2020年版[2]對老年人和糖尿病患者的主動篩查工作作了相關規定，要求社區醫生按照《2型糖尿病患者健康管理服務規范》和《老年人健康管理服務規范》要求，對轄區常住的2型糖尿病患者及65歲以上老年人進行訪視、健康管理服務時，對其進行可疑癥狀篩查，發現咳嗽、咳痰≥2周或痰中帶血或咯血的肺結核可疑癥狀者時，對其進行健康教育和轉診。對此，結防機構要開展好相關工作培訓，建立有效的溝通渠道，利用社區績效考核激勵機制，充分調動社區的積極性，發揮社區醫生在重點人群肺結核患者發現中的作用[16]。

綜上所述，結合本區實際情況，將轉診追蹤、因癥就診、因癥推薦等工作作為患者發現的基礎手段仍然十分必要，這要求結防機構接下來要繼續強化醫防合作，發揮好社區衛生服務中心的基底網作用，做好相關培訓和指導，大力開展結核病健康教育，提升醫務人員對肺結核可疑癥狀的識別能力和患者的因癥就診意識，以期做到及時轉診和及時就診，減少中間環節，做到早發現、早診斷、早治療。此外，可輔以密切接觸者篩查、65歲以上老年人、糖尿病患者等重點人群主動篩查等主動發現方式作為患者發現的補充，組織落實好《中國結核病防治工作技術指南》《北京市結核病防治工作規范》中相關工作要求，調動各方積極性，強化督導評估，以期進一步提升轄區患者發現水平。