一起托幼機構諾如病毒胃腸炎暴發調查

許增生,黨如波,尤映彬,邱望,李苑（.廣東省深圳市寶安區中心醫院,廣東 深圳 580;.廣東省深圳市寶安區西鄉預防保健所,廣東 深圳 580;3.廣東省深圳市寶安區疾病預防控制中心,廣東 深圳 580）

諾如病毒是全球范圍內引起非細菌性急性胃腸炎暴發流行的重要病原體[1]。可通過污染的食物、水、生活接觸等途徑傳播，也可通過吸入懸浮在空中的由污染物形成的氣溶膠等形式傳播。這些特點使諾如病毒感染引起的胃腸炎暴發易發生在封閉或半封閉場合，如醫院、養老院、部隊、學校、餐館、托幼機構、家庭等場所[2]。2019年6月，我院接轄區社康醫生報告稱同一天接診多名嘔吐、腹痛癥狀的某托幼機構兒童。接報后，向轄區疾控機構報告。為及時控制疫情，開展了本次暴發調查。

1 材料與方法

1.1 對象 該幼兒園全體幼兒和教職工及密切接觸者。

1.2 病例定義 疑似病例為：2019年6月18日-30日，深圳市寶安區某托幼機構所有兒童、兒童家屬、教職工及后勤人員中有嘔吐、腹痛、腹瀉（≥2次/天，且為水樣便/稀水便）癥狀之一者。確診病例為：疑似病例的生物樣本（糞便、嘔吐物或肛拭子）經RT-PCR檢測，諾如病毒核酸陽性者。隱性感染者：生物樣本（糞便、嘔吐物或肛拭子）經RT-PCR檢測諾如病毒核酸陽性，但無任何臨床癥狀和體征者。

1.3 方法

1.3.1 流行病學調查 通過查閱該校晨午檢記錄、因病缺勤登記記錄、周邊診所和社區健康服務中心的門診日志開展病例搜索，并采取面對面訪談和電話訪談等形式進行個案調查。

1.3.2 回顧性隊列研究 根據現場調查情況，形成初步傳播危險因素假設，制作調查問卷，電話調查幼兒、教職員工及他們的家屬。

1.4 統計分析 使用統計軟件Excel2018和SPSS25.0進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況 該托幼機構地處某小區管理處二樓，為一所民辦單位，占地641.5m2，共3個班40名兒童（小班18人、中班9人、大班13人），11名教職工（8名教師、1名校醫、2名后勤人員）。

2.2 發病情況 截至2019年6月27日，共搜索到15例病例，均為輕癥病例，無重癥和死亡病例。其中確診病例6例，疑似病例9例（7例肛拭子未檢測到諾如病毒核酸、2例未采集肛拭子）；12例為該托幼機構小班幼兒，首例為小班幼兒藍某家10月齡的弟弟，2例為小班兒童的母親（未采集肛拭子）；病例年齡最小10月齡，最大34歲；男性7例，女性8例，男女比例為（0.9∶1）。病例主要癥狀為腹痛（93.33%）、嘔吐（53.33%）、發熱（26.67%）、腹瀉（20.00%）。

2.3 三間分布

2.3.1 時間分布 首發病例發病時間為6月18日；小班兒童藍某于6月22日5時在家發病，6月23日16時左右在幼兒園小班內發生嘔吐；6月24日-26日，小班中陸續新增11例病例，發病高峰在6月24日；至6月26日18時和6月27日3時2名患兒母親相繼發病后再無新病例出現；流行病學曲線顯示本次疫情在托幼機構的暴發模式為點源式暴發模式（圖1）。

2.3.2 人群分布 本次疫情集中在小班內，中班、大班及教職工無一人發病。該小班罹患率為66.7%（12/18），其中男童罹患率為60%（6/10），女童罹患率為75%（6/8），男童和女童的罹患率差異無統計學顯著意義（Fisher確切概率法P=0.64＞0.05）。

2.3.3 空間分布 發病的小班班級在小區管理處二樓樓梯口左側，含獨立的洗手間和午休室。其他兩個班級均在二樓樓梯口右側。

2.4 假設形成 該機構有獨立的食堂，食堂統一加工制作和供應早餐、早點、午餐和午點，小班未單獨加餐、提供任何零食及飲料等，無自帶園外食物入園內；廚師近期未出現腹痛、腹瀉、嘔吐等不適癥狀，肛拭子未檢測到諾如病毒核酸；排除諾如病毒經食物傳播的可能性。調查發現，該托幼機構幼兒和教職工統一飲用燒開后的自來水，而病例僅發生在小班，中班、大班及教職工未發現病例，排除諾如病毒經水傳播的可能。

小班首發病例藍某于6月22日5時在家中發生嘔吐后未采取任何措施，6月23日正常返園且當天16時左右在小班班級內發生嘔吐，班主任僅用清水拖把對嘔吐物進行處理，當時小班幼兒并未圍觀。因此，本次疫情暴發是由嘔吐物氣溶膠傳播。但在嘔吐現場的幼兒不是全部發病，發病幼兒不良衛生習慣占比較多，推測不良衛生習慣可能是此次暴發的主要原因。

2.5 驗證假設 為驗證這一假設，并分析本次疫情在托幼機構中傳播的危險因素，對小班兒童開展了進一步調查和回顧性隊列研究。

單因素分析結果顯示兒童咬手指或異物的習慣、洗手次數＜3次/天、與患兒藍某的毛巾相鄰等使患兒感染諾如病毒的風險增加；多因素分析結果顯示僅兒童咬手指或異物的習慣與患兒感染諾如病毒有統計學顯著意義（見表1）。

表1 2019年某托幼機構小班諾如病毒胃腸炎暴發的危險因素分析

2.6 采樣與檢驗 對小班18名兒童、班主任、廚師及藍某弟弟均采取了肛拭子進行實驗室檢測，6名RT-PCR檢測諾如病毒核酸陽性者均有臨床癥狀，未發現隱性感染者。陽性樣本送往深圳市CDC實驗室用特異性引物進一步擴增諾如病毒衣殼蛋白的N/S區，結果顯示2份樣本產生了387bp的特異性擴增條帶。經測序比對，其與諾如病毒GⅡ-4/Sydney_2012變異株的衣殼蛋白N/S區的核苷酸同源性約為98%。

3 討論

國內報道過多起在這些場所經密切接觸或吸入氣溶膠而暴發的疫情[3-6]。宋燦磊[7]等人對我國2003年1月-2012年6月發生的83起諾如病毒胃腸炎疫情分析顯示，疫情主要發生在學校、醫療衛生保健機構；水源性、人與人密切接觸傳播為其主要傳播途徑。靳淼[8]等人研究表明諾如病毒在我國的暴發可能存在一定的地域性，主要集中在我國南方地區，如廣西和福建省，廣東省暴發的報道也比較頻繁。宋燦磊[7]等人的分析還顯示，諾如病毒胃腸炎疫情主要集中在廣東省、浙江省，每季度均有發生，秋冬季高發（10、1、2月份）。深圳市寶安區，屬于我國諾如病毒疫情頻發地區，但本次疫情發生在非高發季節的6月份。

GⅡ-4/Sydney_12變異株是2012年3月在澳大利亞首次出現并被命名，并在美國、英國、法國、新西蘭和日本等多國蔓延，成為2012年冬季的“優勢毒株”[9]。全國的分析數據顯示，人與人密切接觸傳播多為GII-4型感染所致[8-9]，該型病毒株極易發生變異，每隔2-3年就會出現新的變異種[10]。買歡[11]等人對2012年后我國7個地區（北京、上海、江蘇、湖州、荊州、香港和臺灣）的GⅡ-4/Sydney_2012變異株分析顯示，該變異株已在我國多個地區出現，各地區病毒株同源性較高；其抗原表位氨基酸序列組合發生明顯改變，可能是該病毒株迅速流行并引起諾如病毒疫情增加的原因。2012年我國廣西首次檢出該變異株[12]；2013年1月廣東某高校發生的諾如病毒感染急性胃腸炎暴發疫情是由該變異株引起[13]。金玉姬[14]等人對深圳地區3歲以下嬰幼兒諾如病毒感染的分子流行病學檢測、及基因分型分析證實，GⅡ-4群病毒株可能是深圳地區嬰幼兒諾如病毒感染腹瀉的流行株。徐丹[15]等人對深圳市南山區腹瀉患兒諾如病毒篩查及基因分型研究顯示，GII-4型是深圳市南山區嬰幼兒諾如病毒感染性腹瀉的主要基因型。本次暴發疫情是由GⅡ-4/Sydney_12變異株感染引起的，鑒于該病毒變異株易引起暴發流行的特點，在日常工作中要加強胃腸炎疫情中諾如病毒檢測，特別是非高發季節GⅡ-4型諾如病毒基因亞型鑒定，對于疫情防控將具有重要意義。

本次疫情相關病例因癥狀較輕，沒有醫療機構就診史，立足于醫療機構的監測難以發現類似疫情，社區主動報病和配合調查，對傳染病突發公共衛生事件控制起到了重要作用。在采取患兒居家隔離、小班徹底消毒、全園性病毒性胃腸炎健康教育等措施后，疫情得到了有效控制。近年來，由諾如病毒引起的胃腸炎暴發疫情常有報道，而目前我國還沒有建立諾如病毒暴發監測網絡，對諾如病毒重視不夠，大眾對諾如病毒的認識不足，極易導致疫情發生。結合本次調查經驗，建議托幼機構、學校等封閉或半封閉場所，要經常開窗通風，對常用物品、玩具、課桌、地面等進行消毒，積極引導幼兒養成良好的衛生習慣，如有不適，及時進行隔離治療，以減少疾病的暴發。