腦卒中患者心理困擾現狀研究進展

靳祥云 劉文偉 宿連政 覃賢文

(1.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530001； 2.齊魯醫藥學院，山東 淄博 255300；3.廣西壯族自治區江濱醫院，廣西 南寧 530213)

腦卒中又稱腦血管意外、中風，是由于各種病因使腦血管發生病變而導致腦功能缺損的一組疾病的總稱。腦卒中因其“高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率”已成為危及人類健康的世界級難題,高居全球死因順位第2位[1]，也是當前我國成年人致死、致殘的首位病因[2]。在卒中后治療及康復過程中，因殘疾、自我形象紊亂等原因，患者會產生極大的心理困擾，主要表現為焦慮、抑郁等癥狀[3]。研究[4]顯示，西部發達國家大約1/3的卒中幸存者在疾病后不久就會出現心理困擾。在我國，卒中后抑郁和焦慮的總患病率分別為84.51%和75.63%[5]。心理困擾對腦卒中患者的治療及康復都有負面影響，顯著影響長期功能和生活質量，增加卒中復發甚至死亡的風險[6]。因此，在功能康復的同時，盡早進行腦卒中患者心理困擾的評估，確定心理問題并實施有效的干預是預防疾病惡化及改善不良結局的關鍵。目前，國內對癌癥患者的心理困擾研究較多，對腦卒中患者心理困擾的關注相對較少，文章對腦卒中患者心理困擾的現狀進行綜述，以期引起各界人員對卒中后患者心理困擾的重視，并為后續的預防及干預提供借鑒。

1 腦卒中患者心理困擾的現狀

腦卒中是威脅全球人類健康的主要慢性疾病，給患者、家庭乃至整個社會都造成了沉重的負擔，除了身體的殘疾外，心理困擾癥狀普遍存在。Crowe等[7]的一項質性研究指出，現階段腦卒中患者心理困擾主要表現為3大主題：恐懼、對自我的喪失及孤獨感。國內的一項縱向研究[8]顯示，心理困擾主要表現為焦慮、抑郁，此外還有敵對、冷漠、憤怒、沮喪及人際關系不良等，且心理困擾隨時間變化而變化。其中，抑郁和焦慮分別位于困擾全球殘障人士生活的20大原因中的第2位和第9位[9]。卒中后抑郁是研究較多的腦卒中患者心理困擾，但在卒中發作初期抑郁癥通常不被發現[10]。對卒中后抑郁、焦慮等心理困擾癥狀的縱向研究表明，在整個急性期和長期階段，例如中風后長達3年，癥狀仍然很嚴重[11]。Kumar[12]研究顯示，急性腦卒中幸存者中，腦卒中后抑郁的發生率從5%到54%不等，且在卒中后第1年發生率高，隨之開始下降。尼日利亞每3例卒中幸存者中就有1例在1年內患有抑郁[13]。更有我國臨床相關的文獻報道顯示，腦卒中后抑郁發生率為22%～75%[14]。顯然我國卒中后患者心理困擾癥狀發生率較高，可能與國內外國情、文化背景、研究設計等不同有關。心理困擾嚴重影響了患者的康復進程及生活質量，甚至增加復發及病死的風險。國內一項卒中后抑郁的發生率和預后的前瞻性隊列研究[15]發現，與腦卒中后不伴有抑郁患者相比，卒中后抑郁患者的 1 年腦卒中復發風險增加 49%。部分患者復發后，自理能力和功能障礙進一步惡化，極易產生抑郁等負性情緒。由此可見，腦卒中作為一個長期強烈的負性應激事件，卒中后患者的心理困擾與疾病復發互為因果，嚴重影響了康復效果及疾病預后。

盡管卒中后患者心理困擾問題普遍存在，中風康復指南也推薦常規臨床心理學干預，但據報道，卒中后這些常見的心理健康問題接受治療的人相對較少，相對于心理問題，人們更專注身體和功能的殘疾，在英國不到 40% 的地區提供良好的心理治療[11]。對心理困擾的研究最早出現在癌癥領域，目前，相對于其他疾病，人們也更關注癌癥患者心理困擾。一項來自澳大利亞的大樣本(221 677名參與者)前瞻性隊列研究[16]顯示，≥45歲無腦卒中及心肌梗死的人群，心理困擾與腦卒中和心肌梗死之間存在強烈的、劑量依賴性的正相關 ，腦卒中和心肌梗死的絕對風險隨著心理困擾水平的增加而增加，其中高和很高的心理困擾分別使男性和女性的中風風險增加了24%和44%。來自韓國的一項研究[17]報道，對于頻繁地暴露在壓力環境中的年輕患者，心理困擾可能對缺血性腦卒中的發生有更大的影響。

2 腦卒中患者心理困擾的影響因素

2.1人口學因素 李佳祺等[18]研究顯示，高齡是卒中后心理困擾的保護因素，與Mccarthy等[19]研究結果不同，可能與國內外國情及地域差異等有關。就我國現狀來看，中青年是家庭及社會的中流砥柱，中風后將面臨失業的壓力，應對個人形象紊亂、自理能力及社會參與度下降等的改變，不僅不能照顧家庭而且還需要家人長期照顧，因此中青年患者較高齡患者更易產生焦慮、抑郁及負罪感等心理困擾。經濟水平在一定程度上影響腦卒中患者的心理困擾水平，居住在農村的低收入水平的患者較居住在城市的較高收入水平的患者更容易發生卒中后抑郁[20]。分析原因可能是農村患者與城市患者相比，無工資、退休金等固定經濟收入，患病后不能勞作，喪失經濟來源，醫保報銷比例較城鎮職工少等現實存在的困難，導致其較城鎮職工患者經濟負擔重，更易產生負罪感從而引發抑郁。此外，首次發病的腦卒中患者心理困擾水平較高[21]。可能與腦卒中發病急驟，病程長、致殘率高等原因有關，多數患者短時間內難以接受自我形象紊亂及自理能力下降的改變，易導致焦慮、抑郁、恐懼、抵觸等心理困擾的發生[18]。

2.2殘疾程度 澳大利亞一項調查性研究顯示，殘疾對腦卒中心理困擾的影響最大[22]，且殘疾程度與心理困擾呈正相關[23]。Brown等[24]的一項前瞻性隊列研究顯示,在腦卒中患者的整個治療及康復過程中，日常生活能力殘疾程度都是卒中后抑郁的重要預測因子。生活自理能力(進食、如廁、移動等)是個體獨立生活所必須具備的基本技能，自理能力水平低的患者需要更多的依賴他人幫助，因而容易產生自責及負罪感，進而心理狀態差，反之亦然。自理能力分別占抑郁和焦慮癥狀方差的10.0%和6.0%[5]。而Matsuzaki等[25]指出，卒中后抑郁也是患者發生殘疾的重要預測因子,兩者呈正相關。因此，腦卒中作為一個長期強烈的負性應激事件，卒中后抑郁、焦慮與殘疾之間存在持續的雙向因果關系,相互影響而形成惡性循環。

2.3卒中后疲勞 卒中后疲勞是卒中后患者最常見也是最難應對的癥狀之一，發生率為30%～70%不等。疲勞被定義為“壓倒性的疲倦、精疲力竭、缺乏能量或難以維持日常活動的感覺”，我們對疲勞的認知包括兩個方面，身體疲勞和心理疲勞[26]。疲勞的發生和維持可能涉及生物、心理、社會和行為現象的動態交互作用，對患者的康復、家庭、社會及職業生活都有負面影響，其與心理困擾之間存在正相關關系[26]。

2.4積極的心理變量 積極的心理變量包括家庭及社會支持、希望水平、心理彈性及自我效能感等。有研究[9]證實積極的心理變量對慢性病患者(例如癌癥)有積極的影響，并且對于個體從當前的困難中恢復并促進心理健康的能力非常重要。家庭作為卒中后患者長期生存及康復的場所，也是其參與社會活動的核心，家庭成員在患者康復治療過程中發揮重要作用，家庭及社會支持良好的患者往往心理狀態好，良好的家庭及社會支持是卒中后心理困擾的保護因素[27]。個體的希望水平與卒中后心理困擾呈負相關，希望水平越高心理狀態越好，在面對疾病及困難時越愿意采取積極的應對方式[28]。醫務人員應積極關注并提高腦卒中患者積極的心理變量，以減輕其心理困擾，促進康復。

3 腦卒中患者心理困擾干預措施

3.1心理干預

3.1.1動機性訪談 Kirkevold等[29]研究顯示，在首發腦卒中患者卒中后6個月內，在其家中給予動機性談話8次，30min/次，引導其以積極的應對方式應對疾病，結果顯示減輕了腦卒中患者的心理困擾癥狀。吳曉璇等[30]將動機性訪談應用于缺血性腦卒中患者中，結果顯示，可有效促進患者神經功能和認知功能的恢復,緩解負性情緒,減輕焦慮、抑郁程度,提升了患者的自我效能水平及健康結局。動機性訪談也被稱之為支持性訪談，是卒中后患者表達真實想法的過程，并且在此過程中進行知識及信息的交流，通過溝通、探索并解決患者的心理矛盾，使其獲得心理支持及前進的動力，以積極的方式應對疾病。

3.1.2接受與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT) ACT是一種有效的心理干預措施，可改善癌癥、疼痛等一系列慢性疾病患者的心理困擾，提高其幸福感[31]。 Rebecca將[32]ACT的心理干預模式應用于腦卒中患者，有效減輕了患者的心理困擾，提高了患者的希望水平，與石晶晶等[33]的研究結果一致。ACT的治療原理是充分調動參與者的心理彈性、希望水平等積極的心理變量，在當前存在疾病或其他原因導致的身體殘疾及心理負擔時，把個體的注意力從不愉快的事情上轉移開，并根據個人價值觀及行為能力，重新制定計劃及目標，樹立戰勝疾病和困難的信心。

3.1.3正念和放松訓練 正念(瑜伽、冥想等)和放松訓練(呼吸放松、想像放松、靜坐放松等)已被證實為緩解中風后焦慮、抑郁等心理困擾有效且廉價的自我管理方法[34]。正念被認為通過減少沉思和提高注意力來減少痛苦，它將注意力轉移并重新定向到當前時刻，而不是考慮過去或擔憂未來。放松是通過產生一種減少喚醒的心理生理狀態來抵消壓力反應，是身心由緊張狀態轉為松弛狀態的過程。Chang等[35]給予急性缺血性腦卒中患者4次1對1的床邊緩慢呼吸放松訓練，20 min/次，出院后進行了為期3個月的跟蹤調查；在此期間，每兩周給他們打5次電話，每次電話隨訪持續10～15 min，鼓勵患者每天2次練習10 min的緩慢呼吸，結果顯著緩解了患者的心理困擾。

除此之外，還有認知行為療法，音樂療法、希望療法、創意藝術療法、康復花園和問題解決療法等心理干預方法，均在不同程度上緩解了卒中后患者的心理困擾。綜上所述，給予卒中后患者積極的語言或非語言的情緒誘導，可改善其情緒狀態，增強人際交往并減少心理困擾。關于卒中后心理困擾的非藥物干預措施較多，以心理干預為主，但干預方式較單一，且沒有根據患者的實際需求及喜好量身定制，尤其是那些有溝通障礙的患者。今后應開展多學科合作，優化干預形式，投其所好，符合其需求及喜好的干預措施才能使患者堅持下去，并收到事半功倍的效果。

3.2中醫治療 我國中醫博大精深，在卒中后抑郁的治療中，中醫藥療法因其療效顯著、安全性高、不良反應少被臨床廣泛應用。卒中后抑郁在中醫上屬于“郁病”的范疇，因病致郁，病位在腦，主要病機為腦卒中后憂思過度,情緒郁結,氣血不足，肝腎虧虛。張海文等[36]研究顯示，百合知母湯聯合俞原配穴針刺治療老年腦卒中后抑郁的效果較好,可有效改善病情,促進預后。一項Meta分析[37]顯示，針刺治療有利于提高卒中后抑郁患者的抑郁治療效果,療效優于單純常規治療。辨證論治是中醫的一大特色,但是本病表現復雜,且與心、肝、脾、腎等多個臟器密切相關,目前辨證分型尚未統一,因此不同的醫者對此病的治療側重點不一，但不同的中醫治療方法均從不同的角度發揮了其治療作用。

4 小結及展望

心理困擾在腦卒中患者中普遍存在，給卒中后治療及康復造成極大的負面影響。對此臨床也做了大量的工作，均取得一定效果，但仍存在以下問題：(1)對于心理困擾概念較為模糊，尚無統一的定義，僅有其在癌癥領域的定義。(2)目前國內外尚無腦卒中患者心理困擾專用測量工具，僅用普適性量表或焦慮抑郁量表代替。(3)腦卒中患者心理困擾發生率高，但相關人員對其認識不足，未做到提前預防、早期發現、及時干預，嚴重影響了患者的康復進程及預后。(4)關于腦卒中患者心理困擾，目前大多關注的是抑郁，其次為焦慮，較少關注其他方面，如恐懼、孤獨感、挫敗感、感知歧視、對自我及未來的喪失等。建議在以后的臨床及社區工作中，應重點關注殘疾程度高、經濟負擔重、家庭及社會支持水平低的腦卒中患者，今后可以進行大樣本、多中心的縱向研究等量性研究，根據腦卒中后心理困擾與卒中后不同時期的變化趨勢，開展患病體驗的質性研究，為實施有針對性的護理干預提供指導和依據。