醫院主導的家庭心臟康復在經皮冠狀動脈介入術后老年患者中的應用

朱永慧 姚穎 龐靜 張艷慧 馬紅霞 王寒秋 王煥東

(1.河南省胸科醫院,河南 鄭州 450008；2.鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450000)

2019年中國心血管病報告指出，我國心血管病患病率正處于持續上升階段，未來10年急性心梗患者數量將急劇升高，預計到2030年將有2 260萬心肌梗死患者[1]。老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者易發生心力衰竭、猝死等嚴重并發癥[2]，而經皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為AMI患者再灌注治療的有效手段[3]，但PCI并未改變患者動脈粥樣硬化的疾病基礎和進程，加之術后心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)及二級預防未及時跟進，依然存在冠脈再狹窄和心肌缺血的風險[4-5]，導致很多患者無法恢復正常的工作和生活。研究[6]證實，冠心病住院患者對心臟康復相關需求較高，且受多種因素的影響。CR可有效改善PCI術后血管再狹窄，使AMI患者1年內猝死風險降低45%[7]，全因死亡率降至8%～37%，心血管病死率降至7%～38%[8]，顯著改善了患者的預后。醫院主導的家庭心臟康復(center guided home-based cardiacrehabilitation，CHBCR)將醫院與家庭連接起來，通過遠程指導，延伸醫療護理服務，幫助患者完成家庭CR，提高CR參與度，促進患者康復[9]。本文通過對老年AMI患者PCI術后實施CHBCR護理，探討其對患者心功能、血脂及生活質量的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-10月由我院急診科120轉運隊接診住院行PCI手術的老年AMI患者。采用公式n=[2(μα+μβ)σ/δ]2計算樣本量，干預組與對照組各60例。研究過程中共脫落10例，對照組8例(其中轉院3例，死亡2例，家庭原因自動提前退出1例，失訪2例)，干預組2例(轉院1例，死亡1例)。最終順利完成研究的為對照組52例，干預組58例。研究對象的納入標準：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》及《急性ST段抬高心肌梗死的救治及中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》標準[10]確診為AMI。(2)首次接受PCI手術。(3)年齡≥60歲。排除標準：(1)合并嚴重感染、惡性腫瘤、精神疾病及意識障礙患者。(2)術后24～48 h出現惡性心律失常、心源性休克等負性事件者。本研究經醫院倫理委員會批準(編號：2021倫理第04-11號)，患者均知情同意。2組患者的年齡、性別、冠脈病變部位等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。2組患者一般資料比較見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 成立CHBCR小組：心內科醫生和護士各1名，康復師、營養師、心理師(具備二級心理咨詢師資質)各1名，后3者為院內兼職。醫生參考“CHBCR適應證與禁忌證”[9]篩查研究對象，將符合納入標準的對象隨機分為對照組和干預組。對照組接受心內科常規護理，干預組實施CHBCR模式護理：(1)醫生進行心血管綜合評估和運動風險測評，制定CR運動處方。(2)護士收集干預前(出院前)和干預后12周資料并建立患者個人電子檔案。(3)康復師根據運動處方，在康復科指導患者進行首次運動模擬訓練，出院后通過遠程指導，督促患者完成CR運動訓練。

1.2.1心內科常規護理方案

1.2.1.1方案的制訂 對照組參照《內科護理學第六版》[11]給予 PCI術后常規護理，院內康復期(Ⅰ期CR)主要以病區內步行活動為主，在遙測心電監測及護士看護下進行，輔助藥物指導、多種形式的健康宣教、及時的心理評估與疏導、均衡的飲食營養指導以及出院后居家日常活動指導、復查和隨訪。

1.2.1.2方案的實施 藥物指導：出院時醫生選擇有證據的二級預防用藥，詳細交代藥物的作用、副作用及服藥注意事項，服藥時間、劑量、方法與時長，明確告知危險因素最佳控制目標[12]，如TG<1.7 mmol/L、靜息心率55～60次/min、理想血壓<120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，腰圍控制男≤90 cm、女≤85 cm等。根據復查結果動態優化用藥。護士指導藥品正確保管方法、關注有效期和藥品質量。日常活動指導：護士指導患者日常活動，避開交接班及治療高峰期，根據病情逐漸增加活動量和活動范圍，關注患者活動后感受。通過醫患溝通微信群，督促定期復查生化指標、心臟彩超、胸部X線和心電圖。提供健康教育資料，關注患者的心理、睡眠、飲食等生活狀況。

1.2.2CHBCR模式護理方案

1.2.2.1方案的制訂 通過查閱文獻，參考醫院主導的家庭心臟康復中國專家共識[9]、冠心病心臟康復基層指南2020年[12]及PCI術后運動康復專家共識[13]，并結合我院CCU、心內科病房條件及康復科現有康復器材(體外反搏治療儀2臺、Ergoselect100功率車5臺、肺功能測試儀1臺、心肺康復評定測試儀1臺)、CHBCR小組討論、院內專家咨詢，制訂CHBCR院外康復方案。

1.2.2.2方案的實施 CHBCR模式護理方案在常規護理方案基礎上增加心血管綜合評估、運動耐力測評和康復運動專項指導。其中，根據心血管綜合評估和運動耐力評估結果，參考專家共識[14]進行危險分層，確定患者在運動訓練中是否需要醫學監護并推薦合適且安全的運動項目和強度，分為低、中和高危3個等級。高危患者建議在三級醫院內進行康復，中危和低危患者在醫護人員指導下進行CHBCR。具體干預內容見表2-表5。

表2 心血管綜合評估方案

表3 運動耐力測評方案

表4 康復運動專項指導方案

表5 肌力、肌肉耐力、平衡性、柔韌性徒手評估方法

1.3評價指標

1.3.1心功能指標及血脂水平 在干預前(選取患者出院前1 d或出院當天數據)及干預后12周收集患者的左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、甘油三酯和總膽固醇水平等生化指標數據進行分析。

1.3.2生活質量 于干預前及干預后12周采用“西雅圖心絞痛調查量表”[17](seattle angina questionnaire，SAQ)來評估2組患者的生活質量。該量表包括軀體活動情況(PI，9項)、心絞痛穩定情況(AF，1項)、心絞痛發作情況(AS，3項)、治療滿意度(TS，2項)、疾病認知程度(DP，2項)5個維度，共17個條目。各條目相加后即為SAQ 總分，分值越高，代表心絞痛癥狀越輕及生活質量越好。

1.3.2心血管不良事件發生情況 對干預組及對照組患者出院后12周再發心血管不良事件(包括心絞痛、心律失常、心肌梗死、二次介入治療、猝死等)情況進行統計。

2 結果

2.12組患者干預后心功能指標及血脂水平比較 見表6。

表6 2組患者干預后心功能指標及血脂水平比較

2.22組患者生活質量評分比較 見表7。

表7 2組患者生活質量評分比較 分

2.52組患者心血管不良事件發生情況比較 見表8。

表8 2組患者心血管不良事件發生情況比較

3 討論

3.1CHBCR模式可有效提高患者家庭康復運動的參與度 隨著互聯網遠程醫療的應用，研究[17]發現，CHBCR護理模式與在醫院進行心臟康復具有同等價值，可作為醫院心臟康復的重要補充或替代。本研究對老年AMI患者PCI 后實施CHBCR干預模式，將醫院和家庭連接起來，患者的系統評估在醫院，保證了專業性與完整性；實施場所在家庭，具有較高的便捷性與可行性，克服了患者因時間、空間及距離等受限因素。通過CHBCR小組成員進行遠程指導與間接的運動監督，保障了康復運動的安全性，消除了患者對家庭心臟康復的恐懼。入院后對家屬進行早期知識教育，有助于幫助并觸發患者建立改變不良生活方式的理念和意愿。患者在出院前接觸心臟康復，出院后接受心臟康復治療的比例最高。

3.2CHBCR模式可明顯改善老年AMI患者PCI術后的心功能水平 本研究結果顯示，實施CHBCR干預模式12周后，干預組老年AMI患者PCI術后心功能狀況得到明顯改善，干預后LVEF高于干預前(P<0.05)，說明干預措施有效，與田云等[18]一項關于家庭心臟康復訓練能顯著改善患者的心功能及運動耐力的Meta分析結論一致。PCI術后進行心臟康復，使左心房、左心室重塑，其容積顯著下降，攝氧量峰值明顯升高，改善了冠狀動脈血管彈性和血供能力，增強冠狀動脈擴張效果，增加每搏輸出量，有效恢復心臟泵血功能；術后漸進性運動同時改善腦血流量、增加心率和心排血量，提高心臟儲備能力[19]；此外，在心臟康復運動中，舒張末期容積和心肌收縮力增大，使左心室搏出量增加[20]。通過有氧運動，收縮全身肌肉，提高心臟自主活動能力和血管的調控能力，促進動脈粥樣硬化斑塊穩定和側支循環形成，提高心臟泵血功能。

3.3CHBCR模式可有效改善老年AMI患者PCI術后的血脂狀況 表6結果顯示，干預后患者的血脂水平明顯下降，且干預組優于對照組(P<0.05)，說明CHBCR干預模式可有效改善患者血脂狀況。這可能是由于適當規律的有氧運動加速脂肪代謝，增加高密度脂蛋白膽固醇與總膽固醇比例，降低TG水平，減輕體質量，使患者血壓、血脂、血糖同時得到良好控制，促進危險因素控制達標，從而延緩或改變動脈粥樣硬化的疾病基礎和進程。此外，體育活動有利于緩解患者冠狀動脈粥樣硬化進程，有效抑制平滑肌增生，減弱血小板活性，減少血栓形成，降低心絞痛發作頻率及心血管不良事件發生率[21]。

3.4CHBCR模式可改善老年AMI患者PCI術后生活質量和降低心血管不良事件發生 表7顯示，干預組SAQ量表5個維度得分均高于對照組(P<0.05)，且表8顯示干預組心血管不良事件發生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明CHBCR干預模式不僅可以減輕患者的痛苦，提高患者滿意度，還可有效降低患者再入院率，減少醫療成本，改善預后和生活質量。此外，在CHBCR干預過程中，藥物指導、健康教育、定期復查、飲食營養指導、心理疏導等均有助于增加患者對冠心病、急性心梗等疾病相關知識的認知，提高主動參與的意愿和運動訓練的效果。

綜上所述，CHBCR模式可有效改善老年AMI患者PCI術后心功能狀況，降低血脂水平，提升CR參與度，增強患者自我管理疾病的能力，減少心血管不良事件的發生率。此外，CHBCR模式能夠克服醫院心臟康復的許多限制，服務于更廣大的人群。但目前CHBCR干預模式尚未統一，核心干預內容也因研究而異，未來仍需進一步開展更多大樣本、多中心的長期研究予以探討和統一。