門診老年患者護理服務質量評價量表的構建及信效度檢驗

孫曉英 毛美芬 張琴燕 馮建明 徐靜娟

(1.蘇州大學醫學部護理學院，江蘇 蘇州 215006；2.青海省人民醫院，青海 西寧 810007；3.蘇州大學附屬第三醫院，江蘇 常州 213003)

人口老齡化是全球性現象，中國是世界上老齡化速度最快的人口大國。目前我國60歲及以上的老年人口數量是26 402萬，占比18.7%，預計到2040年，老年人數量將增加1倍[1]。盡管老年人的壽命在延長，但其健康狀況卻不容樂觀，我國老年人慢性病的患病率是整個人群的4.2倍，并且多種慢性病共存的現象較嚴重，3/4的老年人患有≥1種慢性病，患有2種疾病的老年人達到了1/3[2]。老年人群的2周就診率高于全人群的24.0%，門診護理服務已迎來“老年化”時代[3]。我國高度重視老年患者的護理服務質量問題，出臺了相關政策[4-6]，強化老年患者的護理服務質量管理。為提升門診老年患者的護理服務質量，亟需有效可靠的測評工具以發現質量薄弱環節。目前門診護理服務評價工具以滿意度測評居多，缺乏理論依據的同時并未完全適用于老年患者[7-8]。故本研究以servperf (service performance)模型[9]，即感知服務質量模型為理論框架，結合門診護理服務工作內容及老年患者群體的自身特點，進而構建門診老年患者護理服務質量評價量表，為門診管理者及護理人員提升老年護理服務質量和明確執行目標提供參考依據。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 小組成員共8名，包括老年護理學專家1名、護理量表研究專家1名、護理管理專家1名、門診管理專家1名、老年臨床醫學專家1名、心理學專家1名和護理研究生2名。研究小組的任務為：查閱相關國內外文獻，編制初步量表，專家咨詢問卷的制定和分析，預測試問卷回收與分析等。

1.2擬訂專家咨詢問卷和遴選專家 檢索國內外護理服務質量相關文獻，選取Web of Science、PubMed、Embase、中國知網、萬方數據、維普數據庫和CBM數據庫進行文獻檢索。通過文獻復習、歸納和總結，以Servperf模型為理論基礎，課題小組討論后初步擬定門診老年患者護理服務質量評價量表。初步擬定量表為有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5個維度(一級指標)，27個二級指標(條目)。德爾菲專家咨詢法要求遴選的專家具有一定的廣泛性、代表性、權威性，以及兼顧相關專業和地域分布，數量以15～50名為宜[10]。專家選取標準：(1)具有從事老年護理、護理心理學、護理教育、門診管理和護理管理等工作背景。(2)本科及以上學歷。(3)中級及以上職稱。(4)具有10年及以上該專業領域的工作經驗。(5)對本研究有興趣且自愿參加。共選取了19位來自不同地區的專家。

1.3實施專家咨詢 本研究采用電子郵件的方式發放和回收調查問卷，共進行兩輪專家咨詢。第1輪咨詢結束后依據專家評分結果，修改后制訂第2輪問卷，并將第1輪討論分析的結果反饋給每位專家，供第2輪專家評價參考。兩輪專家咨詢后，專家的意見基本趨于一致，結束咨詢。維度和條目的重要性依據Likert 5級評分法，分為“很不重要”、“不重要”、“一般重要”、“比較重要”、“很重要”，依次賦1～5分。本研究以重要性評分≥3.5分、變異系數(CV)≤0.25為納入標準[11]。

1.4預測試 采用便利抽樣法，選取2021年3-5月蘇州大學附屬第三醫院的門診老年患者進行問卷調查。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)接受過門診護理服務的患者。(3)能理解問卷的內容，能良好地表達自已的觀點，無嚴重溝通交流障礙且自愿參與者[12]。共發放問卷480份，回收461份，有效418份，有效回收率為87.1%。

1.5預測試后量表條目的篩選 對收集的數據分別進行以下3種方法初步篩選條目。(1)臨界比值法：將量表總得分從小到大排序，得分前27%的為高分組和后27%的為低分組，比較每個條目上的得分在兩組之間是否有差異，如果兩組得分無差異，則說明條目的區分度較差，考慮刪除。(2)相關系數法：分析條目與總分的相關性，保留相關系數>0.4的條目[13]。(3)Cronbach′s α系數法：若刪除某條目后該維度Cronbach′s α 系數升高，則考慮刪除該條目。

2 結果

2.1專家的基本情況 2輪問卷咨詢專家人員為19名，均為女性，分別來自北京、江蘇、浙江、湖南、廣西和貴州地區。年齡33～55歲，平均年齡(44.32±6.02)歲，工作年限10～34年，平均(23.48±6.86)年，見表1。

表1 專家基本情況(n=19)

2.2專家積極程度 第1輪專家咨詢問卷發出19份，回收19份，回收率為100.0%；第2輪發出19份，回收19份，回收率為100.0%。2輪回收率均>70.0%，說明本次咨詢專家對本研究的關心、合作程度較好[14]。

2.3專家權威程度 專家權威系數(Cr)由專家對指標的判斷依據系數(Ca)和熟悉程度系數(Cs)來計算，一般認為Cr≥0.70為可接受值[15]。本研究專家的判斷依據系數(Ca)為0.73，熟悉程度系數(Cs)為0.94，專家權威系數(Cr)為0.83，即專家權威程度較高，咨詢結果的可靠度較高。

2.4專家意見的協調程度 采用肯德爾和諧系數(Kendall′s W )來確定專家意見的協調程度，0 ≤ Kendall's W ≤ 1，其值越靠近1，表示所有指標的協調程度越好，結果就越可靠。第1輪專家咨詢中，各條目的重要性評為3.37～4.95分，變異系數為0.05～0.34，Kendall′s W為0.230；第2輪專家函詢中，各條目的均數為4.37～4.89分，變異系數為0.07～0.19，Kendall′s W 為0.242。第1輪專家咨詢的Kendall′s W為113.610，第2輪專家咨詢的Kendall′s W為119.480，兩輪咨詢的Kendall′s W檢驗均有統計學意義(P<0.001)，說明協調性較好。

2.5基于德爾菲法進行維度和條目修改情況

2.5.1第1輪專家咨詢量表的處理 第1輪專家咨詢后，根據重要性評分、變異系數及專家意見結果綜合分析，擬刪除2個條目“門診配備現代化的診療設備”，“門診提供便捷的一站式服務”；擬新增3個條目“門診環境整潔舒適”，“門診護士與老年人溝通時可以做到換位思考”，“門診護士注重老年人就診過程中的情緒變化，給予個性化心理關懷”；擬合并1個條目：“門診護士把每項工作一次做好合并到“門診護士操作技能熟練”。專家對多個條目進行了文字性描述修改。

2.5.2第2輪專家咨詢量表的處理 第2輪專家咨詢后，根據專家意見修改2個條目：將“移情性”維度中的“門診有老年人優先窗口和優先就診措施”修改為“門診設有高齡老年人(>80歲)優先護理服務”，“門診護士尊重老年人，使用敬語”修改為“門診護士尊重敬愛老年人”。結合2輪專家意見及評分，量表5個維度(有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性)及27個條目的重要性評分均≥ 4分，CV均≤0.25，故保留現有量表整體框架。

2.6預測試后條目篩選 本研究結果表明，在臨界比值法中，B2、B5的決斷值<3，且高分組和低分組無統計學意義，考慮刪除；在題目與總分相關中，A1、B2、B4、B5、C2、D1、E1與條目總分的相關系數小于0.4，因此考慮刪除；在Cronbach′s α系數法中，刪除條目A1、B2、B4、B5、C2、D1、E1的Cronbach′s α均大于0.926，因此建議刪除；經上述方法聯合對條目篩選后，對刪除次數≥ 3次[16]的條目B2和B5予以刪除，至此，量表調整為25個條目，見表2。

表2 條目篩選

2.7效度分析

2.7.1內容效度 目前學者認為總量表的內容效度指數(S-CVI)≥0.80、各條目水平的內容效度指數(I-CVI)≥0.78，提示量表內容效度好[15]。本研究中門診老年患者護理服務質量評價量表的S-CVI、I-CVI分別為0.92，0.82～1.00。

2.7.2結構效度

2.7.2.1探索性因子分析 對篩選后的25個條目進行探索性因子分析，予以評價量表結構效度[16]，其KMO=0.910，Bartlett球形檢驗值(χ2=3 886.664，P<0.001)，表明適合進行因子分析[13]。采用主成分分析和最大方差正交旋轉法[17]，以特征值>1為標準進行因子的提取，要求提取因子的累計貢獻率在40%以上[11]。刪除條目標準[18]：條目在各因子上的載荷<0.4；條目在2個因子上的載荷均>0.4，且載荷值接近差值<0.1。每輪因子分析后刪除條目再次進行因子分析。經過3輪分析后，刪除了條目B4、D1、A1、E1和C2，其KMO=0.916、Bartlett球形檢驗具有統計學意義(χ2=3 589.674，p< 0.001)，共產生4個公因子，方差累積貢獻率為77.603%。此外，從陡坡圖可以看出，在第4個因子以后，坡度線明顯趨于平坦，從而以保留4個因子較為適宜，見圖1。

圖1 碎石圖

因此，本研究最終形成包含4個公因子(有形性、響應性、保證性和移情性)和20個條目的門診老年患者護理服務質量評價量表，見表3。相關性分析中，要求各維度之間的相關系數為0.1～0.6，各維度與總量表的相關系數為0.3～0.9[13]。本研究中，門診老年患者護理服務質量評價量表各維度之間的相關系數為0.465～0.587，各維度與量表總分之間的相關系數在均在0.799以上，見表4，因此，從該角度也說明本課題組研制的量表具有較好的結構效度。

表3 門診老年患者護理服務質量評價條目的探索性因子分析結果(n=209)

表4 門診老年患者護理服務質量評價量表各維度之間及各維度與總量表的相關性(r)

2.7.2.2驗證性因子分析 將另外209例數據用于驗證性因子分析，分析量表的結構效度。通過AMOS24.0軟件構建模型，具體見圖2，CFA模型的因素負荷量在0.67～0.87，在可接受和理想范圍內[21]。

圖2 門診老年患者護理服務質量評價量表的標準化路徑

模型的擬合詳細結果，見表5，模型的各擬合指標均在要求范圍內[16]，表明該量表結構模型的擬合結果較好，進一步提示該量表用于門診老年患者評價護理服務質量具有良好的結構效度。

表5 量表結構方程模型的擬合結果

2.8量表信度檢驗 本研究進一步采用Cronbach′s α和折半信度對量表進行信度檢驗。量表總的Cronbach′s α系數為0.949，各維度的Cronbach′s α系數為0.871～0.904；總的折半信度為0.873，各維度的折半信度為0.855～0.905；由上述結果可知，量表的信度理想。見表6。

表6 門診老年患者護理服務質量評價量表信度結果

3 討論

3.1門診老年患者護服務質量評價量表具有可靠性 Servperf模型是一種從消費者角度評價服務質量的方法，它雖然僅測量顧客感知，但因其平均答題時間短、穩定性高和測量誤差小，已廣泛應用于醫療衛生、電信、旅游等領域[19]。本研究查閱國內外文獻，基于Servperf模型，邀請北京、江蘇、浙江、湖南、廣西和貴州6個省市的19名專家進行咨詢，初步擬定了門診老年患者護服務質量評價量表。專家涉及護理管理、老年護理、門診管理、臨床護理和護理心理等專業領域，專家具備豐富的工作、教學和管理經驗，符合德爾菲專家咨詢法對，專家的篩選條件。本研究2輪咨詢的問卷回收率均為100.0%，且專家權威系數為0.83，說明專家的積極性和權威程度較高，表明研究結果具有說服力。第2輪專家的肯德爾和諧系數較第1輪有所增加，說明第2輪專家對指標的評價意見更趨于一致。因此，本研究專家咨詢結果具有一定的可靠性。

3.2門診老年患者護理服務質量評價量表具有科學性 本研究從結構效度和內容效度對構建的門診老年患者護理服務質量的效度進行評價。采用探索性因子分析法對量表結構效度進行檢驗，共提取4個因子，方差累計貢獻率為77.603%，高于40%標準，使用驗證性因子分析法再次證明量表具有較好的結構效度。內容效度是體現量表實際測到的內容與欲測內容間的相符度，本研究構建的量表是基于成熟、科學的理論框架模型，并進行文獻研究和兩輪德爾菲專家咨詢，量表的S-CVI、I-CVI分別為0.92，0.82～1.00，說明該量表具有良好的內容效度。本研究選用Cronbach′s α系數和折半信度分別對量表信度進行評價。理想的測量工具要求總量表的Cronbach′s α 系數>0.8，各維度Cronbach′s α系數>0.6[18]，本研究量表的Cronbach′s α系數和折半信度均較為理想，以上結果說明本研究構建的量表具有良好的內在一致性和穩定性。

3.3門診老年患者護理服務質量評價量表編制的意義 門診的老年患者尤其是高齡老年患者的就診比例迅速增加，其總體健康狀況不容樂觀。老年患者與其他年齡組所患疾病的特征，患者需求、護理目標等方面有共同點，又有著本質的區別[20]。老年人身體各器官系統發生不同程度的老化，對內外刺激的反應性和代償能力均有不同程度減弱[21]。據資料[22]顯示，老年人的患病率為89.40%，慢性病患病率為12.26%，2周就診率為27.38%，均高于其他年齡段的人群。由于身體衰老易導致老年人出現精力不足、記憶力下降，社會地位改變使老年人常有孤獨、抑郁、自卑等不良情緒，退休后家庭成員間關系的改變以及患慢性病等加重其消極心理[23]；老年患者因其理解能力和執行能力弱于其他年齡層次人群，導致其門診就診效果和滿意度可能無法達到理想水平[24]。加之現有的護理服務質量針對老年患者的評價標準較少[25]，在很大程度上影響門診護理服務質量的提升。

為貫徹落實黨中央、國務院關于積極應對人口老齡化、提高老年人健康水平的重大決策部署，在遵照《“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要》《“健康中國2030”規劃綱要》，并依據《三級綜合醫院評審標準》《關于加強老年護理服務工作的通知》及相關行業規范等要求，完善老年患者護理服務的標準，增加老年護理服務供給，逐步滿足老年患者多樣化、差異化和個性化的護理服務需求。基于評價服務質量的經典模型Servperf，結合我國醫院門診實際情況，門診護理人員在準確評估老年人生理、心理、情緒狀況，使用與老年人教育程度相匹配的語言提供信息和健康教育。由此可見，該量表的構建既有利于找到門診護理服務工作的薄弱環節，又有利于促進門診護理服務質量的持續改進和老年患者就醫滿意度的不斷提升。

4 小結

本研究在文獻回顧分析、2輪專家咨詢和課題小組討論的基礎上構建了門診老年患者護理服務質量評價量表，結果表明量表的可靠性、科學性均較好。下一步研究需開展江蘇省內外多中心門診老年患者護理服務調查，并分析其影響因素，為門診老年患者的優質護理服務提供一定的借鑒經驗和依據，本研究構建的評價量表在評價語言、聽力異常等這類老年人群時有一定局限性，后期研究中應著力對這類老年人群的護理服務質量評價量表進行進一步探索。