完全腹腔鏡下全胃切除術食管空腸吻合方式研究進展

胡 鵬，梁文全，崔建新，張珂誠，陳 凜

1 解放軍醫學院，北京 100853；2 解放軍總醫院第一醫學中心 普通外科醫學部，北京 100853

隨著腔鏡技術的成熟和器械的改進，完全腹腔鏡技術在臨床實踐中逐漸成為可能。有證據表明，對于早期胃癌患者，全腹腔鏡胃癌根治術可取得與腹腔鏡輔助胃癌根治術相同的治療效果，能夠完成腫瘤學要求的淋巴結清掃，展現出潛在的優勢[1-2]。針對Ⅱ、Ⅲ期胃癌，全腹腔鏡胃癌根治術同樣安全可行，具有減少術中出血量、縮短排氣時間、加速術后康復等優勢[3]。目前全腔鏡下全胃切除術后食管空腸吻合的方式多樣，根據所使用吻合器的類型可大致分為圓形吻合和線形吻合，食管空腸吻合是完全腹腔鏡技術消化道重建的關鍵環節，涉及位置也是術后并發癥好發部位之一，因此學者們常致力于探討更為安全有效的吻合方法，也派生出諸多改良術式，本研究將其歸納總結，結合臨床淺談不同術式的特點及優缺點，為臨床提供參考。

1 完全腹腔鏡食管空腸吻合方式概述

食管空腸圓形吻合和線形吻合均具有一定的優勢和局限性，臨床醫師需根據患者實際情況進行最優選擇。

1.1 完全腹腔鏡下食管空腸圓形吻合 食管空腸圓形吻合的優勢主要體現在圓形吻合無需游離較長食管下端、受腫瘤侵犯水平的限制較小、能夠切斷較高位置的食管，因此適用于腫瘤侵犯水平較高的食管胃結合部癌。有學者指出，Siewert Ⅱ型和部分Siewert Ⅰ型食管胃結合部癌患者可優先選擇圓形吻合，其食管空腸吻合口質量更高[4]；此外，術者通常已有腹腔鏡輔助下使用圓形吻合器的重建經驗，因此相比直線切割閉合器更易掌握和實施，且相比于線形吻合，圓形吻合的吻合口張力較小，不存在逆蠕動，有利于食物的排空。但圓形吻合也具有一定局限性，如吻合器無法經Trocar孔置入，需關閉氣腹，經上腹部小切口與食管斷端抵釘座對合完成吻合，相比于直線切割閉合器吻合增加了手術難度，并且一定程度上降低了全腹腔鏡手術的流暢性；此外，置入抵釘座通常受食管直徑的影響，操作不當易造成食管的損傷，并且圓形吻合口的長徑較線形吻合口更短，發生狹窄的風險更高；還有學者報道：高體質量指數(＞25 kg/m2)的肥胖型患者使用圓形吻合器吻合是術后發生吻合口相關并發癥的獨立危險因素[5]，因此肥胖型患者使用直線吻合可能獲益更高。

1.2 完全腹腔鏡下食管空腸線形吻合 食管空腸線形吻合主要利用直線切割閉合器通過Trocar孔進入腹腔內操作，主要優勢：應用直線切割閉合器吻合通常不受食管直徑的限制，群體受用性更好；吻合器身可直接通過Trocar孔置入腹腔，無需小切口輔助，更加符合微創觀念；省去置入抵釘座、荷包縫合等操作步驟，明顯簡化手術步驟，縮短手術時間；此外線形吻合口長徑較圓形吻合更寬、釘合更加緊密，術后吻合口狹窄和出血的風險降低。但線形吻合也具有一定局限性：直線切割閉合器在吻合前通常需要游離較長食管，若腫瘤侵犯水平較高或局部空間狹小，均不利于直線切割閉合器的操作，進而無法保證吻合口質量，甚至可能進入胸腔，造成胸腔內或縱隔感染。羅俊等[6]指出，腫瘤侵犯食管是發生吻合口瘺的獨立危險因素(OR=6.364，P=0.012)，為保證安全切緣，吻合口水平通常較高，這不僅加大了操作難度，還增加了吻合口張力，因此腫瘤侵犯食管水平較高的患者使用直線切割閉合器行線形吻合可能獲益更??；此外，在部分吻合方式(如π形吻合)中空腸臂系膜的張力過大會增加吻合口張力，影響吻合口愈合，增加吻合口瘺的風險；在技術操作層面，線形吻合完全在腹腔鏡下完成，對手術團隊腔鏡技術要求較高，學習周期長，手術器械費用較貴，在基層醫院較難開展。

2 完全腹腔鏡下食管空腸圓形吻合常用術式

完全腹腔鏡下食管空腸圓形吻合過程中的技術難點主要集中在抵釘座的置入，諸多改良方法也由此產生，各有適應范圍，術者可根據患者情況和醫療機構設備條件進行最優選擇。

2.1 鏡下荷包器縫合法 腹腔鏡荷包縫合器(Endo-PSI)可直接通過12 mm Trocar孔置入完成食管斷端荷包縫合。在腔鏡監視下，荷包縫合器頭端夾閉于食管預切平面，將帶線縫針經頭端導針孔穿入，剪斷縫線將縫合針經主操作孔取出，鏡下離斷食管，取出縫合器，將抵釘座置入食管腔內，固定中心桿，收緊荷包線，吻合器身經上腹部小切口與之對合擊發完成吻合。該吻合與既往開放手術的操作方式相似，較易上手，可在腔鏡監視下完成荷包縫合，節約手術時間，提高操作流暢性，同時荷包的質量較鏡下手工縫合更高，術后吻合口相關并發癥的發生率降低。但該方法器械操作受空間限制較大，不適用于腫瘤位置較高者，且腹腔鏡荷包縫合器尚未廣泛普及，因此目前在臨床較少開展。

2.2 鏡下手工荷包縫合法 該方法無需縫合器械，可直接在腹腔鏡監視下于食管預切平面以上約2 cm處手工行食管環周荷包縫合，在預切平面離斷食管，經斷端置入抵釘座并收緊荷包線，其余吻合步驟與鏡下荷包縫合器縫合法相同。該吻合方式最明顯的優勢就是經濟易行，對手術器械要求較低，可在基層醫學中心開展，適用于經濟基礎較差的患者。但該方法的局限性也較為明顯，需要團隊具備較高的腔鏡下手工縫合技術，難度較大，手術時間較長，縫合時針距不均、針數較多等因素也會影響吻合口的質量。

2.3 反穿刺法 該方法由Omori等[7]首次報道，在抵釘座尖端穿過長度約10 cm的2-0光滑帶針縫線，充分游離食管下段暫不離斷，牽拉胃底朝向足側，切開食管前壁置入抵釘座，在切口上方2 cm處將縫針反向刺出食管前壁，拉出中心桿，使用直線切割閉合器在反穿刺點下方離斷食管，將吻合器身與之對合擊發完成吻合。該吻合方式最大優勢就是避免了煩瑣的荷包縫合操作，節約了手術時間，降低了吻合難度。Yoshikawa等[8]證實反穿刺法在重建時間[(16±3) minvs(45±10) min，P=0.003]和手術出血量[(45±15) mLvs(126±13) mL，P=0.000 2]等方面優于Overlap吻合法；這種由下而上的置入方式一定程度避免了腹腔內感染的問題，同時抵釘座置入的方式較為簡單，減少了對食管的損傷。有文獻指出，在腫瘤上緣至食管切緣距離方面，反穿刺法長于Overlap法，因此反穿刺法能更容易地獲得足夠的近端陰性切緣距離，更適合位置較高的胃食管結合部腫瘤[9]。但反穿刺法也有一定的局限性，其縫針反穿刺出的位置十分關鍵，如果距離下方切口太近，直線切割閉合器不易離斷食管，如果距離太遠，則會切除過長食管，造成食管空腸吻合困難，此外縫針進入腹腔也易劃傷腹腔內臟器，給術者帶來較大的技術挑戰。

2.4 經口置入法 又稱OrvilTM法，首先使用直線切割閉合器離斷食管，充分潤滑胃管及OrvilTM裝置，保持釘砧頭朝向患者硬腭方向置入，如置入過程中遇氣管插管氣囊阻礙，可暫時解除。在食管斷端戳一直徑約3 mm小孔，引導胃管經食管腔拖入腹腔，直至釘砧頭抵達食管斷端，經主操作孔取出腹腔內的引導胃管，食管腔內釘砧頭與吻合器身對合擊發完成吻合。該吻合方法的優勢主要在于無需荷包縫合，不僅節約了手術時間，食管壁也沒有因荷包縫合而產生皺縮，吻合過程中釘合更均勻緊密，術后吻合口相關風險降低；喬海軍等[10]報道，OrVilTM腔內食管空腸吻合可有效縮短消化道重建所需時間，加快術后康復進程，且安全性良好，同時并未增加術后食管空腸吻合口漏發生風險。此外，相比荷包縫合法，這種“由上而下”的經口置入的方式通?？色@得更高的食管切緣，適用于腫瘤位置水平較高的食管胃結合部癌患者，降低開胸率；針對肥胖、肋弓夾角小、肝葉遮擋嚴重的患者，該置入方法能夠解除操作空間狹小等限制，提高吻合質量。魏秋亞等[11]和洪清琦等[12]指出，OrvilTM法相比傳統開腹體外置入法，具有吻合時間更短[(12.5±2.5) minvs(20.4±3.3) min，t=10.055，P=0.000)]、進流質飲食時間更早[(3.2±0.6) dvs(4.0±0.6) d，t=4.688，P=0.000)]等優勢。由于該方法需要胃管引導OrvilTM裝置經食管腔內拖入腹腔，不僅需要麻醉醫生配合完成，且這種“自上而下”的置入方法增加了腹腔感染的風險，Kwon等[13]已證實該術式與腹腔感染相關(OR=3.32，P=0.042)。此外，釘砧頭直徑也受食管直徑的限制，如潤滑不充分或暴力操作，在食管狹窄部位(如氣管分叉處)易造成損傷，因此該方法也具有一定局限性。

2.5 直接置入法 該方法又稱“三步法”，首先在食管右側壁做一橫行小切口，在抵釘座頭端系一根2-0縫線并與食管腔內胃管末端相接，在抵釘座尾部接一段10 cm左右胃管，麻醉醫生配合經鼻牽拉胃管，將抵釘座拖入食管腔內，使用直線切割閉合器沿胃管下緣離斷食管，經Trocar孔取出腹腔內胃管，吻合器身與抵釘座對合完成吻合。筆者認為，直接置入法與反穿刺法相似，均為“由下而上”的置入方法，降低了腹腔內感染的風險，該法雖在操作步驟上簡化，借助頭尾兩端連接的胃管置入抵釘座，幾乎無需持續牽拉食管，也無需縫針進入腹腔，進一步降低了食管和腹腔內臟器的損傷，但該方法需麻醉醫生配合牽拉胃管，對手術團隊協作配合能力要求較高。目前該術式未在臨床普及，其優勢仍需大樣本前瞻性研究論證。

3 完全腹腔鏡下食管空腸線形吻合常用術式

完全腹腔鏡下食管空腸線形吻合主要用直線切割閉合器在腹腔鏡監視下通過12 mm Trocar孔進入腹腔內操作，屬于狹義上的全腹腔鏡操作，食管空腸吻合關系的設計是線形吻合過程的關鍵環節，目前此類吻合改良術式眾多，各有優勢和局限[14]。

3.1 食管空腸功能性端端吻合 食管空腸功能性端端吻合(functional end-to-end esophagojejunostomy，FETE)由于食管蠕動方向與空腸相逆，又稱為逆蠕動吻合法。術者在充分游離食管下段后，于預切平面離斷食管，移除標本并確認安全切緣，鏡下測量在距離Treitz韌帶15 cm處使用直線切割閉合器離斷空腸，將遠端空腸上提至食管左側，空腸斷端朝向足側，檢查系膜張力，分別在食管和空腸斷端戳孔，插入直線切割閉合器兩臂，擊發完成吻合，最后手工連續縫合共同開口。該術式能夠在移除標本、確認安全切緣后再進行吻合，且簡化了吻合操作步驟，縮短了吻合時間。Miura等[15]指出，與Overlap法相比，FETE手術時間更短(350.8 minvs402.5 min，P＜0.01)，吻合時間更短(13.2 minvs36.5 min，P＜0.01)。Sugiyama等[5]也報道，與應用管型吻合器相比，FETE手術時間更短(342.0 minvs380.2 min，P=0.003 9)，術后吻合口漏發生率更低(2%vs9%，P=0.027 4)。但該術式吻合后的結構決定其具有一定的局限性：由于吻合后食管殘端朝向足側，空腸輸出袢近端朝向頭側，因此二者蠕動方向相逆，不利于食物排空，同時增加反流風險；吻合口最高處存在一薄弱點，若系膜張力過大，易牽拉此處影響愈合，形成吻合口瘺；吻合口空腸輸出袢近端走行朝向頭側，遠端折返走行朝向足側，存在一空腸拐角，增加術后腸梗阻的風險。

3.2 食管空腸順蠕動側側吻合 又稱Overlap吻合，應用該方法完成吻合后食管蠕動方向與空腸相同，因此又稱為順蠕動吻合法。首先游離食管并離斷至少5 cm，確保切緣安全，在距離Treitz韌帶15 cm處離斷空腸，上提遠端空腸至食管左側，斷端朝向頭側，檢查系膜張力，分別在距離遠端空腸斷端6 ～ 7 cm對系膜側處和食管斷端左側戳孔，插入直線切割閉合器兩臂，擊發完成吻合，檢查吻合口情況，使用倒刺線連續縫合關閉共同開口。該術式最大優勢：吻合后能夠避免空腸輸出袢遠端形成拐角和折疊，避免吻合口張力過大，并且能夠保證食管蠕動方向與遠端空腸一致，利于食物的排空；此外，該術式同樣能夠確認安全切緣后再進行吻合，簡化了操作步驟，節約了手術時間，適應證相對較廣。已有研究證明，Overlap吻合是一種較為理想的安全可行的全腹腔鏡食管空腸吻合方式[16]。但該術式同樣具有局限性，如共同開口關閉難度較大，若單純使用直線切割閉合器關閉共同開口會形成吻合尖端，增加瘺的風險，鉗夾過多組織也易造成狹窄，且吻合需游離并保留較長食管下段，限制了切除高度。對此，眾多學者提出了改良方法。2017年Huang等[17]提出改良術式，即“延遲離斷空腸的Overlap吻合”，建議先應用Overlap法完成食管空腸側側吻合，在距離吻合口下方3 ～ 5 cm處再離斷近端空腸，其優勢在于減少了空腸系膜的游離，保護腸管和吻合口血運。同年Son等[18]提出改良，建議在食管殘端閉合線中間部間距1 cm縫合兩針以牽拉食管殘端，在食管中間部戳孔，上提遠端空腸與食管后壁完成側側吻合，其優勢在于兩根縫線有利于牽拉食管和置入閉合器臂，也便于關閉共同開口。2018年鄭佳彬等[19]建議將食管順時針旋轉90°后離斷，獲得一食管腹側至背側的縱行切緣，完成吻合后，將食管順時針旋轉90°，使用直線切割閉合器關閉共同開口，同時切除食管下段釘緣，將4個薄弱點減少為2個，減少瘺的發生，此時吻合口由線形轉變為三角形，也能夠降低狹窄的風險；2019年余盼攀等[20]指出，改良Overlap吻合法應用于全腹腔鏡根治性全胃切除消化道重建安全可行，療效滿意。

3.3 π形吻合 該術式屬于改良的FETE，主要將離斷食管、離斷空腸、關閉共同開口三步合一，先在食管右側和空腸對系膜側分別戳孔行側側吻合，再使用直線切割閉合器同時離斷食管、空腸并關閉共同開口。其最顯著的優勢在于“三合一”技術操作進一步簡化了吻合步驟，節約了吻合時間，解決了關閉共同開口困難的問題。韋明光等[21]將Overlap吻合與π形吻合對比，發現后者進一步縮短了平均吻合時間(28.9 minvs41.5 min，P＜0.05)，而兩者營養狀況及生活質量方面的差異無統計學意義；姚遠等[22]報道，食管空腸π形吻合與功能性端端吻合相比，手術總時間和食管空腸吻合時間均明顯縮短，術中出血量明顯減少，首次下床活動時間與術后首次排氣時間均明顯縮短，短期臨床療效滿意。此外，π形吻合在吻合前食管空腸均未離斷，吻合時便于術者牽引固定，不僅能夠防止食管回縮進入胸腔，同時提高了吻合質量。但該術式是采用先吻合再切除的步驟，因此無法確保安全切緣，不適用于腫瘤切緣不確定患者，適應證相對受限；π形吻合與FETE相似，存在逆蠕動和拐角，可增加梗阻和反流風險，同時空腸系膜張力也對吻合口最上緣薄弱點影響較大，張力過大會增加吻合口瘺的風險，建議此處加固縫合，因此該術式不適用于空腸系膜較短者[23]。對此楊力和徐澤寬[24]提出改進方法，此類患者通過腹部小切口體外離斷系膜血管和空腸較困難，可在腔鏡監視下離斷系膜血管，暫不離斷空腸，完成π形吻合后再體外完成腸-腸側側吻合，如此可解決系膜較短的問題。

3.4 T形吻合 T形吻合法先將食管順時針旋轉90°后沿背腹方向離斷，分別在空腸遠端前壁和食管殘端背側戳孔，插入直線切割閉合器兩臂，擊發后完成吻合，吻合口形狀似倒置“T”形。該改良法有效克服了Roux臂扭轉及食管空腸吻合口回縮的問題，吻合口不易狹窄；同時手工縫合共同開口時可獲得清晰確切的術野，提高縫合質量。但只適用于未侵及食管的SiewertⅢ型食管胃結合部癌患者，腫瘤侵犯食管水平較高者不適用，有一定局限性。

4 結語

本研究歸納了完全腹腔鏡下全胃切除術后食管空腸的吻合方式，并結合臨床實踐評價其優缺點和適用范圍。筆者認為，食管空腸圓形吻合可獲得較高切緣，適用于各種SiewertⅡ、Ⅲ型的食管胃結合部癌患者和部分腫瘤侵犯水平較低的Ⅰ型患者，但吻合器身需經上腹部小切口與置入的抵釘座對合，操作相對復雜；食管空腸線形吻合不僅簡化了吻合步驟，節約了手術時間，吻合過程也不受食管直徑的限制，保證吻合口長徑較寬，吻合更加緊密，不易狹窄和出血。線形吻合適用范圍較窄，僅適用于SiewertⅢ型和部分腫瘤侵犯水平較低的SiewertⅡ型患者，其中Overlap吻合法和π形吻合法優勢較明顯，臨床前景廣闊，是目前術者主要選擇的吻合方式。目前完全腹腔鏡技術是主流趨勢，其安全性和優勢也不斷被探討和發現，但針對全胃切除術后食管空腸吻合選擇何種方式仍無共識，如上述介紹，每種吻合方式均有一定的優缺點和適用范圍，術者應嚴格把握消化道重建的基本原則，在確保腫瘤學療效的基礎上，以患者實際情況為中心，結合所在醫療機構的設備條件，選擇最合適的食管空腸吻合方式。