天璣Ⅱ骨科機器人輔助下腕舟骨骨折閉合復位內固定術的護理配合

王麗梅 李嫚 王志新 田蓓

(北京積水潭醫院 1.手術室 2.手外科，北京 100035)

腕舟骨骨折是腕部損傷中最為常見的骨折類型之一[1]，一般是由腕關節的過度背伸、橈偏以及旋轉的暴力所致，會造成鼻煙窩處的疼痛腫脹以及腕關節的活動受限等臨床表現。無移位的舟骨腰部骨折可行石膏固定的非手術治療，一般要3個月。但由于舟骨大部分表面由軟骨覆蓋，缺少韌帶附著，主要由橈動脈的細小分支經舟骨腰部背側逆行供血，自身血運較差，因此易發生骨吸收壞死，造成骨折延遲愈合或不愈合。此外，長時間的石膏固定易使腕關節僵硬，喪失活動度及功能。所以早期手術治療是避免舟骨不愈合、保留關節功能并快速恢復的關鍵[2]。傳統的閉合復位內固定手術，技術有一定的難度，尤其是對空心釘位置要求較高的情況下，手術時間及放射線暴露會增加[3]。近年來，我院自主研發的骨科手術機器人逐漸被應用于臨床手術治療中，如骨盆骨折手術、脊柱手術、全膝全髖人工關節置換術、腕舟骨骨折手術及四肢多部位的手術[2-10]，其特點是手術精準[10]，放射線暴露明顯減少，且效果顯而易見。作為一項新興技術，機器人輔助下腕舟骨骨折復位內固定術的流程與傳統手術多有不同，不僅要求護理人員熟練掌握機器人的使用和管理，而且醫護間配合要默契。現將我院2021年1-12月收治的22例患者采用天璣Ⅱ機器人輔助下腕舟骨骨折閉合復位內固定術的護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者22例。其中，男16例，女6例。年齡15～43歲，平均年齡(29.1±7.9)歲。均為腕舟骨腰部骨折。受傷時間距手術時間平均為4 d。

1.2方法 患者臂叢神經阻滯麻醉效果滿意后，平臥于手術床上，將患肢外展于碳纖維支架上，常規術區消毒鋪置無菌手術單，應用自主設計的"腕關節極度背伸固定板"將腕關節牢固固定于極度背伸位。設置注冊導航系統和安置舟骨導向夾具，透視見舟骨骨折復位好無明顯移位，術中iso C透視機掃描，在三維重建的即時圖像指導下確定舟骨導針從掌側置入的最佳入點和方向，并預測空心釘長度。確定螺釘置入的三維位置后，置入舟骨空心釘導針。術中透視確認各方向位置滿意，骨折復位滿意，從入點做0.5 cm小切口，擴髓，置入舟骨空心螺釘(Acumed公司)。術中透視及拍片示骨折復位固定滿意后，手術完畢。

1.3結果 我院共完成22例天璣Ⅱ機器人輔助腕舟骨骨折閉合復位內固定術，其中發生機器人低溫器械編號錄入錯誤1例、基座引導器固定螺絲松動1例，機器人機械臂異常移動1例，通過及時排查故障原因后，所有患者均順利完成手術。術畢X線透視結果示：腕關節正、側、旋前斜、旋后斜和舟骨位空心釘均是最居中最滿意位置，手術時間平均55 min(45～90 min)，用時短于傳統手術。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1術前訪視 手術前1 d由巡回護士對患者進行術前宣教，為患者介紹手外科醫生的專業性和我院在骨科機器人手術治療方法上取得的經驗與突破，讓患者認識和了解微創和精準的治療方法可為其治療帶來的優勢，盡力幫助患者緩解對機器人手術治療的緊張心理狀態，以積極的心態面對并配合手術。

2.1.2手術間準備 由于機器人手術中需要多種儀器配合使用，因此建議安置在面積達到30 m2的萬級凈化手術間為宜，提供充分的操作及移動空間。調節室內溫度為22～24 ℃，濕度為40%～60%。對手術床無特殊需求。

2.1.3用物準備 (1)儀器準備：天璣Ⅱ機器人操作臺、機械臂及與其適配的三維iso C透視機(以下簡稱“C臂”)。日常清潔后將儀器推入手術間，連接所有儀器設備電源及網線，開機自檢，輸入手術患者基本信息，使儀器設備處于備用狀態。理順儀器線路，用手術單折疊成約10 cm寬度的長形覆蓋在線路上，并用膠布粘貼于地面進行固定，布線區域盡量設置在手術床頭端，減少人員走動，以防止術中手術人員踩踏導致設備線路中斷而延誤手術。準備碳纖維上肢手術外展支架，提前安裝于患側手術床邊緣，以達到術中患肢外展體位，并滿足術中放射掃描要求。手術床向健側推移，將鉛防護屏放置于手術床尾側，預留充分的術中操作及放射防護空間。(2)器械及一次性物品準備：手外科基礎器械包、天璣Ⅱ機器人專用器械套包(內含基座引導器、患者示蹤器、示蹤器連接器、T型手柄和空心釘導針保護套筒)、儀器無菌保護罩、內固定空心釘器械、自主設計的“腕關節極度背伸固定板”低溫滅菌備用及無菌彈力繃帶。

2.2術中護理配合

2.2.1巡回護士配合 由于雙上肢呈鏡像對稱分布，舟骨骨折后癥狀隱蔽，少見開放傷口，因此，巡回護士需嚴格核查患者手術部位，確認患者及手術部位正確。因腕關節手術通常采取B超引導下腋入臂叢神經阻滯麻醉方法，護理人員需協助患者安置麻醉體位，使其頭部轉向健側，患側肩關節外展，前臂上旋呈“敬禮狀”，麻醉中會出現“過電”樣放射異感，應全程給予扶持，避免肢體移動，也可通過告知麻醉中以及麻醉后的感覺、麻醉持續時長和術后注意事項等患者關心的問題，來分散患者麻醉期間的緊張情緒。配合器械護士將機器人的操作機械臂和C臂的影像增強器一端使用無菌儀器罩進行覆蓋保護，并將儀器推移至手術操作區域，各儀器位置均應與手術床周邊保持超過30 cm的安全距離。術中圖像采集時，將機器人機械臂置于患側肢體旁，給機械臂留有充分的操作空間，將C臂置于患肢掃描區域后將操作臺置于患者健側身旁，移開手術燈，確保操作臺上方光學跟蹤相機在掃描全程追蹤到示蹤器。掃描后，將數據傳至操作臺，在三維重建的即時圖像指導下，確定舟骨導針從掌側置入的最佳入點和方向，并規劃空心釘長度。巡回護士術中全程要協助麻醉醫生觀察患者狀態及生命體征，關注手術進程，與器械護士共同清點手術用物，尤其要注意機器人器械螺絲、空心釘導針和擴髓鉆頭的完整性，監管手術人員無菌操作技術，提示手術相關人員減少走動，以避免機械臂和C臂無菌保護套被污染而增加手術感染的風險。

2.2.2器械護士配合 器械護士需提前15～30 min洗手上臺整理無菌臺，機器人配套器械為精密器械，使用中應輕拿輕放，避免器械間發生磕碰影響其準確性，同時應在無菌器械臺上設置專用機器人器械擺放區域，不可與其他器械混放。協助手術醫生擺放腕關節體位，將“腕關節極度背伸板”放置在腕關節下方，掌心朝上，皮膚完全貼合在背伸板面上，使用彈力繃帶分別在前臂下1/3處、掌指關節處與背伸板進行纏繞固定，兩端預留長度后遞給巡回護士，固定于上肢固定支架下方，注意彈力繃帶壓力適度，避免繃帶壓力過緊影響患者血運，提高皮膚壓瘡的風險；再使用雙層無菌巾覆蓋手術區域周圍，無菌巾下垂超過30 cm，保持無菌區域的完整建立；手術部位充分暴露后檢查其穩定性，防止手部移動造成圖像采集和機器人機械臂路線偏差。器械護士在手術前期均應參加機器人手術相關培訓，并完成器械使用安裝實操培訓，以便在手術中能有條不紊地進行操作。器械護士將基座引導器連接于機械臂保護套頭端，將保護套尾端遞予巡回護士，將其從機械臂前端套入，雙方操作時動作要輕柔且配合得當，避免用力拉扯而損壞無菌保護套，器械護士將基座引導器固定于機械臂前端，用T型扳手將固定螺絲交替旋緊，以防術中松動，影響置釘準確性。將患者示蹤器遞予術者將其安裝在固定板上。術中圖像采集三維成像確定導針入點、方向、螺釘位置和長度后，將空心釘導針保護套筒安裝在基座引導器上，再將空心釘導針安裝在電鉆上遞予術者，術者隨機械臂軌跡置入導針掃二維碼可見。術中透視確認各方向位及骨折復位滿意后，將手術刀遞給術者延入點切一0.5 cm切口，將提前裝好的擴髓鉆遞予術者擴髓，與巡回護士共同核對空心釘長度，將空心釘置于持器上遞給術者置入患者舟骨內。

2.3術后儀器與器械的回收及維護 器械護士將復用機器人手術器械清點后交由供應中心，由專業人員按精密器械進行手工清洗及維護保養。回收、轉運及交接過程中應單獨放置，避免磕碰，如發現機器人器械工具包任一零部件出現破損、斷裂、變形、連接不牢固和反光球磨損等情況，應及時聯系廠家專業人員將機器人器械工具包返廠進行維護與校準。巡回護士將機器人機械臂、操作臺及三維C臂進行清潔擦拭后，蓋好防塵罩推回指定存放區域。移動時應雙人操作，做好儀器的保護，避免觸碰及震動。建議機器人手術相對固定手術間，將儀器設備放置在手術間內以便于使用，也減少移動帶來的損害。根據使用頻次，定期請專業的工程師對儀器進行校準、保養和維護。

3 小結

在機器人輔助舟骨骨折手術中，置針的精準性決定了手術是否成功，通過本組手術分析，我們總結了影響置針精準性的因素和注意要點，其中包括：(1)機器人每套低溫器械都有專屬編號，并且操作臺系統都配備了相應文件，如果編號與文件不匹配，則對置針精準性有很大影響，故編號錄入要與相應文件保持一致。(2)基座引導器與患者示蹤器的穩定性直接影響置針精準性，因此器械護士在安裝時要確保旋緊螺絲，同時要時刻關注基座引導器及患者示蹤器穩定性。(3)機器人機械臂發生異常移動時，會造成置針位置偏差，因此，需將機器人機械臂推至手術區域后將腳剎鎖死，避免機械臂異常移動。

相較于傳統舟骨手術，天璣Ⅱ機器人輔助下腕舟骨骨折閉合復位內固定術存在較大優勢，其手術精準，放射線暴露明顯減少，但對醫護間的配合要求也更高。手術中的人員管理也至關重要，機器人手術除設備繁雜外，還需要手術醫生、護士、麻醉醫生及設備調試人員等默契配合。手術間內人員較多，需嚴格遵守無菌規范，由巡回護士統一安排，指揮人員流動，以減少污染術區及室內環境的風險。隨著智能輔助手術技術蓬勃發展[11]，機器人手術今后會廣泛普及，因此，對護理配合提出了更新及更高的要求。護理人員要及時更新理念，熟悉相應流程和設備。