社區母乳喂養促進服務供需雙方真實體驗的質性研究

孫小嫡 孔燕 張玉 李智慧 劉巖 于桂玲

(1.青島大學護理學院，山東 青島 266071；2.青島大學附屬婦女兒童醫院，山東 青島 266034)

母乳喂養對嬰兒健康成長和母親產后恢復至關重要[1]。WHO和聯合國兒童基金會(United Nations International Children's Emergency Fund，UNICEF)[2]提出，預計到2025年，6個月內嬰兒純母乳喂養率將達50%以上；我國《國民營養計劃(2017-2030年)》[3]提出，預計到2030年母乳喂養率將達到60%，而目前全球僅為40%，我國更是低至29.2%[4]。有研究[5]表明，社區為孕產婦提供母乳喂養服務可有效提高純母乳喂養率。截至2017年，已有54%的國家和地區開展了以社區為基礎的母乳喂養促進服務[6]，我國也提出社區衛生機構承擔孕產婦從計劃妊娠到產后42 d的隨訪保健工作的要求，包括對母乳喂養的宣教和指導[7]。早在2013年，北京市曾試行愛嬰社區試點項目工作，以創建社區母乳喂養支持環境，截至2018年底，北京市愛嬰社區覆蓋率達到了90%以上，純母乳喂養率得到了有效提高[8]。但目前我國其他地區的社區母乳喂養支持體系尚不完善，無法有效幫助與支持產婦母乳喂養。本研究采用質性研究的方法，深入了解社區供需雙方在母乳喂養促進服務方面的真實體驗，并針對其挑戰制定相應的對策，以提高社區母乳喂養促進服務的開展質量，從而保障和促進母嬰健康。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣法，于2021年10-12月選取青島市社區母嬰保健人員(以下簡稱“社區人員”)及產婦為研究對象。社區人員納入標準：取得護士/醫師執業資格證書；取得社區崗位培訓合格證書；從事社區工作時間≥1年；參與社區孕產婦管理工作；知情同意并自愿參與本研究。社區人員排除標準：社區輪轉或實習人員。產婦納入標準：產后1年內；單胎分娩且足月生產；具備良好的表達能力；知情同意并自愿參與本研究。產婦排除標準：產后母嬰分離；有母乳喂養禁忌證的產婦。樣本量遵循“信息飽和”原則，本研究社區人員訪談至C11時信息達到飽和，不再有新的主題出現，故樣本量為11。社區人員一般資料，見表1。產婦訪談至P14時信息達到飽和，不再有新的主題出現，故樣本量為14。產婦一般資料，見表2。

表1 社區人員一般資料

表2 產婦一般資料

1.2方法 本研究采用質性研究中現象學研究方法，對社區人員及產婦進行面對面的半結構訪談并收集資料。社區人員的訪談地點為其所工作的社區，產婦的訪談地點為醫院單獨的會議室。正式訪談前，向訪談對象說明本研究的目的，征得其同意后進行錄音，訪談過程中注意觀察并記錄受訪者的非語言信息。訪談結束后48 h內將訪談錄音轉錄為文字，整理訪談筆記。采用Colaizzi 7步法進行資料分析：仔細閱讀訪談資料；提取有意義的陳述；編碼反復出現的觀點；匯集觀點；寫出詳細且無遺漏的描述；辨出相似觀點；向受訪者核實求證。研究者在回顧母乳喂養相關政策指南的基礎上，根據研究目的擬定訪談提綱，再與課題組成員反復討論修訂，確定訪談提綱。社區人員訪談提綱內容包括：(1)您了解我國社區母乳喂養促進服務的哪些內容？(2)您對社區開展母乳喂養促進服務持怎樣的看法？(3)目前您所在的社區是如何開展母乳喂養促進服務的？效果怎樣？(4)您在開展社區母乳喂養促進服務時有什么感受？(5)您在工作中遇到過哪些困難？(6)目前您需要哪些方面的支持來解決這些困難？產婦訪談提綱內容包括：(1)您所在的社區在您孕期和產后分別對您做過哪些方面的健康教育和指導？(2)您在產后遇到過哪些與母乳喂養相關的困難？您通過哪些途徑尋求幫助？(3)您理想中的社區能為您提供哪些母乳喂養相關的指導服務？

1.3質量控制 研究者在選取樣本時，充分考慮受訪者一般資料的差異，盡量選取不同特征且具有代表性的樣本。所有訪談均由研究者本人嚴格按照訪談提綱完成，訪談前合理安排訪談時間及地點，以確保受訪者能準確且無顧慮地表達感受，訪談時研究者以傾聽為主，文字記錄為輔，不對受訪者的觀點進行誘導。資料分析由本研究者全權負責，由另1名研究生進行核對，并將轉錄文檔和分析結果返回受訪者處進行核實，以保證研究的可靠性。

2 結果

2.1政府的引導促進了該服務的開展，但產婦缺乏系統的社區服務支持

2.1.1社區人員在政策支持下已開展社區母乳喂養促進服務 我國已制定并實施社區母乳喂養相關政策[7，9-10]，要求開展系統的社區服務，即孕期5次以上的健康教育與指導，產后至少1次入戶訪視，包括母乳喂養宣教與指導。C1：“現在社區都有國家制定的母乳喂養相應的規范，我們從她懷孕開始就提到母乳喂養這個詞，產后家訪也會進行這方面的宣傳指導。”C6：“國家要求社區人員參與孕產婦的管理工作，包括母乳喂養宣教活動，社區人員在這方面也是承擔宣教主力軍的角色。”

2.1.2產婦缺乏系統的社區母乳喂養服務支持 多數產婦表示缺乏社區的母乳喂養支持，即分娩前后未接受過系統的社區隨訪服務。P13：“我去社區建檔的時候填了一個手冊，還加了一個群，讓我生產后把生產方式發到群里，其他的就沒有了，產后沒有聯系過。”P4：“建檔的時候跟我說過要純母乳喂養，孕期打過一次電話問我唐篩是什么風險，其他就沒再溝通過了。”P2：“我是覺得這些社區很少會入戶給你指導吧，反正我當時就只是產后給我打了個電話。”

2.2社區母乳喂養促進服務已得到社區人員及少數產婦的認可

2.2.1社區人員肯定了社區母乳喂養促進服務的開展效果 社區人員認為該服務的開展逐步取得了一定效果，成就感與使命感也一直激勵其繼續開展該服務。C2：“我覺得隨著我們的工作方案不斷地成熟，醫院和社區之間的銜接越來越順暢，感覺都在不斷進步，不斷加強。”C5：“媽媽們對母乳喂養知識的認可度高了，對我們的認可也高了，尤其是我們幫助她們真正解決了一些問題的時候。”C11：“感受就是通過我們的努力，我覺得是非常有成效的。”

2.2.2接受過該服務的少數產婦對此服務表示認可 少數產婦表示社區服務幫助其解決了產前保健和產后的母乳喂養相關問題，并對此服務持積極接受的態度。P5：“我就感覺挺暖心的，然后我也感覺挺好的，就是比較喜歡這種上門面對面服務的方式，感覺社區在這方面還是做的蠻好的。”P10：“我知道社區對我們執行1次產后上門服務就可以，但是他們隨訪了3次，感覺還是比較上心一些。”

2.3社區母乳喂養促進服務的開展依然存在挑戰 社區人員表示在開展服務的過程中，依然存在一些挑戰需要面對和解決，總體可歸結為以下3個層面。

2.3.1醫院層面：醫院與社區醫護人員的喂養意見不一致 有少數兒科醫生將保持嬰兒各項生命指征正常放在首位，而社區人員往往將宣傳母乳喂養及提高母乳喂養率作為主要職責，當雙方提出的建議相矛盾時，孕產婦及家屬往往更傾向于采取醫護人員的建議，從而選擇添加配方奶粉；另外，私立醫院與社區的喂養理念不同也會影響產婦是否選擇純母乳喂養。C4：“有些醫生，尤其是兒科醫生，因為擔心孩子的生命體征和黃疸問題，就跟產婦說可以加奶粉，那產婦就覺得喂奶粉也是可以的。”C5：“還有一個層面是私立醫院，他們在學習方面都沒有跟上，理念也不對，尤其是當我們和他們的建議不一樣的時候，產婦會更愿意相信醫院，哪怕這個建議是錯誤的。”

2.3.2社區層面

2.3.2.1社區現有條件不完善 多名產婦提到，目前社區不管在人員設備還是專業技術方面都不被其所認可。P12：“我對社區不放心，因為他專業這方面肯定不行，再一個就是設備也不行，人員配置肯定也不行。”P11：“我覺得醫院比較可靠，儀器也好，醫生也好，我感覺社區就是起一個輔助作用。”P3：“如果社區具備各方面條件的話，我還是會先去社區的，畢竟距離比較近，更方便一些，但是關鍵是現在什么都沒有。”另外，社區人員也認為社區的現有條件有待完善，且存在被產婦質疑其服務專業性的現象。C2：“目前社區軟硬件方面都沒有配備齊全。”C4：“很多產婦對我們的專業服務不了解，甚至有的敲不開門，感覺有一種無力感，有時候我們會被別人扒拉到一邊去。”C8：“我們有點力不從心，有時候我們明明是好心，可是她們還是覺得我們有問題。”

2.3.2.2社區人員感知自身能力不足且缺乏專業的技術支持 多數社區人員表示自身所掌握的母乳喂養知識技能不足，知識更新不及時，且缺乏正規的學習渠道，需要專業醫療機構或組織的支持與幫助。C1：“我們現在缺乏實用的催乳技術，再就是缺少醫院或機構給我們培訓學習的機會，包括系統的產后訪視流程，可能遇到的問題還有解決方法。”C7：“我們現在沒有很好的渠道去進行學習和提升。”C9：“我們希望能跟有實力的醫院合作，給我們多培訓一下，讓我們有一個保障，能走在這個前沿，和醫院的理念保持相通，但關鍵是現在什么都沒有。”

2.3.2.3社區衛生機構宣傳力度不夠 社區本身雖承擔著母嬰保健工作，但在社區職責與功能的宣傳力度方面仍然不足，使孕產婦對社區母乳喂養促進服務不了解，不能有效尋求社區的支持。P1：“平時跟社區的聯系比較少，所以跟社區聯系的渠道整體來說比較生疏。”P7：“我到現在也不了解社區有沒有承擔著婦幼保健這方面的工作，跟他們沒有聯系過，我們也不知道社區可以管這個。”C5：“我們普及的還不夠，宣傳的力度也不太大，孕產婦她們也會想當然地覺得你給她們指導是有償的，就不再敢去接受這樣一個事情。”

2.3.3家庭層面

2.3.3.1孕產婦難以轉變的就醫觀念 隨著高齡孕產婦所占比例逐漸增大，當前的社區醫療資源配置難以滿足孕產婦的實際醫療需求，而孕產婦自身也缺少去社區解決問題的經歷，導致其就醫首診機構往往選擇高層級的醫院[11]。P1：“一個就是我感覺自己年齡有點大了，去社區不太放心，再就是我也沒有去社區咨詢相關問題并解決問題的經歷，所以讓我邁出第一步很難，更不會依靠社區去解決我自己解決不了的問題，所以人的這種思維定勢，感覺好像不會去尋求社區的幫助。”C3：“有些沒什么經驗的新手父母，他們遇到問題時選擇去醫院的情況相對多一些。”

2.3.3.2孕產婦缺乏主動學習的意識，所處環境亦缺少良好的母乳喂養氛圍 產婦在孕期學習意識淺薄，身邊老人與其他產婦喂養行為以及奶粉廣告也會阻礙該服務在社區的有效開展。P11：“孕期我沒遇到過這些問題就不想學，學了干嘛呢，沒啥用感覺。”P9：“我當時孕期覺得學習母乳喂養沒多大意義，這得實踐，理論不管用，而且學得太早也就忘了，但生產后遇到了就有點措手不及，想學但有點力不從心。”C8：“很多產婦她喜歡看別人怎么做，然后跟著別人學，本來自己的母乳是夠的，看見別的產婦喂奶粉，她也跟著喂奶粉。”

3 討論

3.1社區母乳喂養促進服務供需雙方開展與接受情況存在差異 近年來，國家在保障母嬰權益與促進母乳喂養方面出臺并實施了許多相關政策，以確保孕產婦在母乳喂養宣傳指導方面的連續性與完整性[12]。但受訪者中部分產婦對社區是否提供該服務表示并不清楚，且沒有接受社區提供的系統的母乳喂養促進服務。這可能是因為社區在其職責與功能方面的宣傳力度不足，產婦的孕期建檔場所選擇醫院而非社區，而社區與醫院又缺乏統一且完善的服務管理平臺[13]，導致社區人員對社區孕產婦的信息獲取相對較為滯后，從而無法獲取系統的社區服務。

3.2孕產婦需求與社區醫療機構資源及權限之間的矛盾阻礙了該服務的開展 社區人員認為在政府的支持下，社區母嬰保健工作逐漸獲得了產婦的認可與信賴，但隨著我國三胎政策的放開，高齡產婦逐漸增多，孕產婦不僅對社區醫療服務的護理質量要求變得越來越高，需求也變得越來越多樣化[13]。受訪者中多數產婦表示，理想中的社區既要有專業且足夠的人員配備，也要具備先進的硬件設施以及優質的服務質量。但事實卻是，我國基層醫療尚處在發展初期，社區護士受工作場所條件和各種規定的限制而無法滿足居民日益增長的醫療與護理需求[12]，更無法有效匹配到每一位孕產婦。此外，由于社區人員自身知識技能不足且缺乏專業的學習渠道，導致孕產婦對社區人員的服務專業性存在質疑，以上均阻礙了社區母乳喂養促進服務的有效開展。

3.3今后開展社區母乳喂養促進服務的建議 從國家層面出發，應督促落實相關政策法規，宣傳分級診療。2019年3月，國家衛計委辦公廳[14]發布了《關于開展社區醫院建設試點工作的通知》，有20個省參與了該試點工作，母乳喂養的宣傳與指導也成為社區醫院職責中不可或缺的一部分，但目前我國母乳喂養各項相關指標仍然沒有達到政策目標要求。因此，建議未來有關部門應發揮監管作用，促進政策有效落實[10]；同時，多渠道宣傳分級診療，完善“基層首診、雙向轉診”制度[15]，提高孕產婦分級診療意識。從醫院層面出發，應聯動所在區域的基層社區醫院，協助做好基層工作，促進優質醫療資源向基層社區衛生服務機構下沉。由醫院帶頭組建醫院-社區-家庭三聯動母乳喂養管理團隊，開展有計劃有步驟的母乳喂養指導培訓；發揮醫院高年資醫護人員的優勢，協助社區衛生機構實施同質化管理，并給予有效監督；向社區人員開放授課培訓，重點對其進行溝通和解疑等系統隨訪流程方面的培訓。從社區層面出發，應加強自身建設，提高崗位勝任力。主動向醫院申請進修學習，接受醫院醫護人員的知識技能培訓；加大社區服務的宣傳力度，使孕產婦正確認識社區醫院的職能[13]；增加與孕產婦的溝通交流，促進產婦對社區人員的信任；充分利用手機APP、網站和熱線電話等技術手段, 開放線上線下相結合的母乳喂養咨詢渠道。另外，社區人員亟需被賦予更多的權限，以適應當前基層醫療需求，提升其在社區相關服務管理中的主導力[14]。 從家庭層面出發，應鼓勵孕產婦及其主要照顧者共同營造愛嬰氛圍。孕期鼓勵產婦家屬同產婦一起參加孕校課堂，提高產婦的母乳喂養學習意識；鼓勵家庭成員，包括配偶一同參與產后家訪的健康教育與實踐，增加產婦母乳喂養的自信心，同時將傳統觀念的影響降到最小。

綜上所述，隨著三胎政策的放開，母嬰健康成為全社會關注的焦點，母乳喂養也成為不可分割的一部分。本研究基于供應方(社區人員)和需求方(產婦)的視角，探討雙方開展或接受社區母乳喂養促進服務的真實體驗，為完善社區孕產婦服務管理規范提供參考。但本研究僅在一個城市的2個群體中進行了研究，存在一定局限性建議今后對多個城市的多個人群展開研究，以進一步豐富研究結果。