“互聯網+母乳喂養指導”護士上門服務體驗的民族志研究

周蕓 楊麗 覃桂榮 凌靜 周貞伶 徐明

(廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021)

隨著人們健康觀念的增強，為促進母乳喂養和滿足人們日益增長的護理需求，“互聯網+母乳喂養指導”護士上門服務項目應運而生。該項目是由在醫院注冊的執業產科護士通過傾聽、共情和評估，幫助產婦尋找母乳喂養困難的原因，從而實施個性化的純母乳喂養護理實操指導[1]。為響應《國家衛生健康委辦公廳關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[2]號召，各省市醫院陸續開展了“互聯網+護理服務”，但各省市由于經濟發展水平等各方面的差異，開展的情況也不盡相同。母乳喂養指導的護理服務項目與其他非母嬰上門護理服務相比，不僅需要的服務時間較長，且需要不斷追蹤指導[3]，甚至存在護士不愿意上門而無法繼續開展的情況，更具專業特殊性。本研究采用焦點民族志研究方法[4]，深入分析“互聯網+母乳喂養指導”護士上門服務的體驗，旨在為“互聯網+母乳喂養指導”護士上門服務項目的健康發展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用立意抽樣法，選取2021年12月-2022年1月本市已開展“互聯網+母乳喂養指導”護理服務的上門護士為研究對象。納入標準：(1)可為線上預約的產婦提供母乳喂養指導護理服務。(2)取得《中華人民共和國執業護士證書》并有5年以上臨床護理工作經驗，且在相關專科工作3年以上，具有護師及以上職稱，取得省級及以上相關專科護士培訓合格證書；經上門服務培訓后，理論和操作考核合格后加入專科服務項目團隊。(3)具備正常的思維能力與語言表達能力。(4)自愿參與本研究。排除標準：不能配合及中途退出者。樣本量以資料飽和為標準，本研究訪談至第8位對象時資料達到飽和，故樣本量為8。研究對象一般資料，見表1。

表1 研究對象一般資料

1.2方法

1.2.1研究工具 本研究以民族志研究中的焦點民族志研究為指導，在產科病房這個特定的文化單元中，針對“互聯網+母乳喂養指導”護士上門服務項目，于1個月內探討上門護士的服務活動。

1.2.2研究場所 本研究進行的場地選自廣西醫科大學第一附屬醫院的產科病房，訪談在護士值班室或上門服務網約車內自然場景中進行。該院產科是廣西助產專科護士首批培訓基地，于2021年4月在廣西區內最早開展“互聯網+護理”服務項目。“互聯網+母乳喂養指導”護士上門服務項目在試運行階段不收取產婦費用，由醫院給予護士每單220元補助，正式運營階段每單根據服務時長與護士資質等進行收費，約500元左右，“互聯網+護理”服務流程圖，見圖1(掃二維碼可見)。

1.2.3資料收集方法 研究者獲得醫院管理委員會、產科負責人、護理部和病房護士長的允許，經過上門服務的培訓后，獲取上門服務資格，進入研究場所, 開展資料收集。資料來源包括回顧經驗總結視頻課件、參與式觀察和深度訪談。

1.2.3.1回顧經驗總結視頻課件 收集開展上門服務過程中經驗總結文檔、視頻和課件，反復觀看后數小時內寫田野筆記。

1.2.3.2參與式觀察 研究者向上門護士說明研究目的和研究過程，獲得上門護士的同意并簽署知情同意書后，通過參與式觀察和深度訪談的形式收集資料。研究者對上門護士進行為期1個月的參與式觀察，深入到其中6名上門護士進行母乳喂養指導上門服務活動中，并與上門護士互動，每位被觀察對象的參與式觀察次數平均3次，每次時間為3～4 h；另外2名上門護士因家庭原因暫時停止上門服務，因此，在研究期間無法參與式觀察其上門服務活動。以上參與式觀察的內容均在現場記錄，記錄內容包括當時的情景因素、被觀察者和受訪者的用字遣詞和語調以及行為表現等，并于觀察結束后24 h內完成田野筆記。

1.2.3.3深度訪談法 在參與式觀察期間，研究者采用半結構化深度訪談法收集資料。通過文獻查閱及專家咨詢形成初步訪談提綱，對2名訪談對象預訪談后形成正式訪談提綱，包括：(1)您在產科工作了多少年？上門接診服務過多少例產婦？請談談您對母乳喂養指導服務的理解。(2)請您談一談您在母乳喂養指導服務工作過程中您最主要的內心感受是什么？(3)您認為在母乳喂養指導服務工程中您面對的最大困難是什么？您有了解其他省市母嬰上門服務的情況嗎？您對工作流程等各方面有什么意見或建議？為避免訪談對象產生顧慮，告知其在保護隱私前提下對談話進行現場記錄和錄音。同時研究者具備心理咨詢師資格證，有良好的訪談經驗與技巧，交流過程中根據訪談對象回答靈活調整訪談順序和方式，對有價值的回答適當追問。談話過程中關注訪談對象的面部表情并記錄，訪談時間為30～60 min，每個訪談對象酌情訪談1～2次，再次訪談的目的為求證首次訪談中表述不清之處，或進一步訪談新出現的主題。在訪談結束后24 h內，將訪談錄音轉錄為文本，并書寫田野筆記。

1.2.4資料分析方法 資料的分析和收集同時進行，采用Spradley的民族志分析法進行資料分析。Spradley的民族志分析包括4個層面：范疇分析、分類分析、成分分析和主題分析[4]。(1)范疇分析：研究者首先把田野筆記整理為文字資料，將每位上門護士視為一個案例，并從N1～N8依次編號，然后反復閱讀文字資料，選取體現護士上門進行母乳喂養指導服務的分析單元，包括字、詞組和段落，尋找這些分析單元里的有關護士上門進行母乳喂養指導服務的文化術語和這些術語之間的關系。(2)分類分析：通過對術語之間的組織和歸類來闡明上門服務活動的內部組織和上門服務活動的亞分類之間的關系。(3)成分分析：比較體現在上門服務活動里的術語之間的相似性和差異性，檢查這些術語之間的多種關聯以及范疇與各個類目之間從屬關系的正確性。(4)主題分析：將整理出的類目歸納出文化主題。為保證資料的真實性，在資料分析過程中將分析內容與一名護理學教授進行討論，最后比較分析結果的一致性。

1.2.5質量控制 為能完整及準確地回答研究問題，根據上門護士的人口學特征和參與上門服務頻繁程度選擇研究對象，來保證樣本的代表性。研究者以產科護士的身份，在研究開始前就與研究對象建立密切且相互信任的關系[5]，通過1個月的時間融入到護士上門進行母乳喂養指導服務活動中。研究過程采用合眾法。

2 結果

按上述研究設計及資料整理步驟，對收集的資料進行反復地比較、歸納及深入分析后，提煉出在護士上門進行母乳喂養指導服務的情境中，其真實體驗4個主題。

2.1負性體驗

2.1.1家庭、社會對母乳喂養支持不足及重視度不夠會增加護士的挫敗感及無力感 母乳喂養是一個社會性問題，需要家庭和社會的支持。產婦是否堅持母乳喂養會受到周圍環境的影響，依賴奶粉的社會環境氛圍也會增加母乳喂養指導的阻力。護士指導后回訪發現產婦再次母乳喂養失敗，會增加護士的挫敗感及無力感，質疑自己工作的意義，從而放棄進行母乳喂養指導工作。N5：“母乳喂養還要得到家庭的支持才可以。不然媽媽無論多堅持母乳喂養，家屬就覺得孩子哭的太厲害了，是吃不飽，她最終也是會妥協的，會給孩子加奶粉。有些媽媽依賴月嫂或者是家里的老人，自己沒有積極地去參與照顧孩子，跟孩子溝通、互動，就會出現依賴奶粉的情況，覺得我的奶夠不夠不要緊，我喂奶粉就得了。”

2.1.2健康宣教效果良莠不齊會加重母乳喂養指導難度 母乳喂養宣教不到位及產婦住院時間短，獲取知識有限，致其知識技能掌握不足，存在諸多誤區，需要護士不斷向其澄清，給予正確的知識理念。產婦常常存在自覺母乳不足、不知道如何判斷孩子是否吃飽及乳房脹痛應對無效等情況，而部分醫務人員對母乳喂養也存在認知不足，導致母乳喂養指導不到位。N5：“孩子滿月的時候去體檢，體重增加正常，3天沒有解大便了。社區醫生因此判斷孩子吃不夠，要加奶粉。但是我知道并不是這樣判斷的，所以就存在都是醫務人員說的話，產婦不知道該相信誰的情況。”

2.1.3困難多增加護士的負性體驗 母乳喂養指導在時間花費上遠超其他服務項目，且問題更為復雜，每位護士在言語和舉止中都透露出上門服務的辛苦，疲憊感也會讓部分護士的獲得感較低。(1)母乳喂養需要針對產婦遇到的問題進行個性化的指導，而沒有統一標準。N1：“母乳喂養服務無法做到同質化，因為每個人的溝通能力、性格特征和臨床經驗都各不相同，只能說朝著促進母乳喂養這個目標去努力。而且每個媽媽她遇到的困難都不一樣，我們要根據具體情況有針對性地進行指導。”(2)上門服務過程復雜，不確定因素多。N1：“每一例上門都會有很多不確定性，路途是否順利，比如等不到車、堵車或司機取消訂單等；能否順利找到產婦家，對環境的不熟悉，一個小區分東西南北門，哪個門能最快進入產婦家未知，對于花費多長時間找到地點未知；每個產婦的情況不確定，有些問題比較棘手。”(3)母乳喂養指導還需要孩子配合，不然無法順利開展。N1：“指導過程中有可能會需要到寶寶來吸奶，那如果這個時候寶寶在睡覺，那我到底是把寶寶叫起來呢？還是等著寶寶自然睡醒？如果我叫他起來，可能他哭鬧，他不配合。但如果我等他自然睡醒，可能就幾個小時都在那等他。”

2.1.4安全問題增加護士擔憂感 上門過程中如何保障安全是護士最擔憂的問題。(1)護士及其家屬都擔憂上門服務過程中的人身安全問題，部分護士會采取事先電話溝通，評估上門的安全性，或發定位給家屬并與其通話等額外措施來保障自己的安全。(2)護士對于突發事件的處理能力需要進一步加強。N2和N7在一次上門服務過程中，遇到有人冒充本科醫務人員。冒充人員被拆穿后言語激動，差點發生肢體沖突，最終以其快速離開現場來終止鬧劇。(3)開展上門服務也要保障平時的工作質量。有一天有3單上門服務，2名護士長都上門了，剛好回到病房就有搶救。N3：“如果當時大搶救的時候護士長還沒有回來，病房搶救質量可能就無法保障。”N6：“如果選擇中午去(上門服務)，那下午還要上班，工作時間過久，也怕影響到下午上班的工作質量。”(4)護士要有執業安全意識，避免不良事件發生。N7：“有一些乳腺炎啊，已經形成結節了，不要盲目自大認為自己能解決，也要保護自己。就是叫她去看乳腺科做B超檢查這些，不能夠自己亂指導，不然出了問題怎么辦？” (5)新冠疫情加大上門安全風險。N6：“我有一單是產婦家里有新冠的次密接觸者，我去到的時候剛好看到2個社區醫院的醫護人員給他們一家人采核酸，經過詢問才知道他們家里有接觸史。還好我沒有進他們家，不然我也要被隔離了，影響我正常的工作和家庭生活。”

2.1.5缺乏家庭支持的護士對上門服務積極性不高 護士會存在無法平衡工作與家庭關系的情況，育有未成年孩子的護士均表示“休息時間想陪孩子，不想上門服務”。而家屬對此項服務也表現出不理解與不支持，也會因為安全等問題反對護士進行上門服務。N4：“因為我的2個孩子晚上是跟我睡的，晚上只要他們有點不舒服了，(我)基本晚上就不得睡。然后加上自己也有點私事，白天又想去辦自己的事情，所以都不想去(上門服務)。不想去還有個原因就是家屬也不能理解和支持。他說你這樣子不能好好照顧家里，又沒有多少收入，又搞那么辛苦。而且你去到別人家里，那多不安全呢，萬一出什么事怎么辦？你們醫院就算能保障補償，真的出了很大事情的時候，再彌補過錯已經沒有意義了。”

2.1.6試運行免費階段存在的問題增加護士執業風險及疲憊感，降低其認同感 試運行免費服務期間，為了讓護士多次上門，產婦會刻意隱瞞自己的處理經過，加大不良事件的發生風險，且存在諸多資源浪費的現象。資源的不合理運用，會增加護士的疲憊感，也會加重護士自覺工作得不到尊重，降低其職業認同感。N1：“剛開始她是因為堵奶下的單，到我接單打電話預約時間的時候，她的問題可能已經解決了，我認為沒有必要讓我們上門。但是呢，可能也是因為他是免費或其他什么原因，她也希望我們上門。”N7：“我認為還是要收費的，因為她也有付出了，可能更有一種要好好學習的緊迫感。不然就像有些人，她說孩子不吃奶，我過去一下子就吸上了，那你覺得體現了我的價值嗎？(說這段話的時候明顯地讓人感受到她的不開心)”

2.2正性體驗

2.2.1護士感受到高需求與高獲得感 產婦延續性護理需求高，產婦及其家庭對護士的感激和認可會增加護士的職業認同感和價值感。N5：“產婦在產科住院就是剛分娩那幾天，不能發現那些更遠端的問題，所以說只有去上門了以后，你才會知道她后面發生了這些問題。” N7翻閱手機給我看很多產婦和家屬發給她的感謝信息，很開心地向我展示產婦和家屬送給她錦旗的相片。短信中寫道“母乳喂養是一項實踐技能，我看再多的書還是摸不到門道，為此焦慮萬分卻無從下手。我們每次遇到具體困難，您和您的同事總是如天使般及時降臨，手把手教我們克服困難，我們內心十分感謝，衷心祝福您每天都健康、幸福、快樂，好人一生平安！”N7：“還是很有成就感的。”

2.2.2護士對母乳喂養指導有更深刻理解 護士上門進行母乳喂養指導后，加深了對母乳喂養的理解，對母乳喂養的觀念朝著更積極的方向轉變，并認識到母乳喂養指導過程中對產婦進行心理護理的重要性。N2：“引導媽媽能夠自己喂奶才是金目標，并不希望這個媽媽是回頭客，賺她的錢。而是希望通過這個媽媽去宣傳，讓更多的媽媽受益。因為她本人是回頭客，證明這個問題還是沒有解決好。以前剛開始母乳喂養周的口號就是說樹立信心和給予心理支持，這兩句話我當時是不理解的，我說怎么可能樹立信心就有奶，后面我逐漸認識到產婦心理狀態對母乳喂養的影響。”

2.2.3上門服務增強護士工作熱情 N2和N7都是母乳喂養指導方面的專家，交談中都會拿著手機翻出各種案例向我分享知識和技能要點，分享服務過程中的感受，體現了對這個職業的熱愛與專注，并具備不斷鉆研最新知識和技能的可貴精神。N7在產婦中口碑十分好，在下單備注中會經常看到備注要求護士N7上門，增強其工作熱情，其已服務產婦200例以上。N7：“只要產婦母乳喂養成功了，我就覺得開心。”對一些棘手問題，所有的上門護士都會互相交流或向N2和N7請教處理辦法，給出最佳方案，體現出其對工作的熱情和責任心。

2.2.4正面效應 護士上門服務項目的開展緊跟時代發展趨勢，積極響應國家政策號召，可提升醫院的影響力，促進母嬰健康，提高產婦的滿意度。護士在進行母乳喂養指導的過程中，潛移默化地提高自己的溝通能力，提高學習動力，更積極主動去學習。筆者在觀察過程中發現N5正在準備申報與此項目有關的課題，說明此項目也有助于擴展護士臨床科研思維。 N6：“上門服務會運用我在臨床上積累來的知識，同時也給我提了更高的要求，讓我在臨床上面更加努力地去學習，反過來又應用于臨床，起到這種正向的作用。”

2.3高質量的上門服務發展需求背景下護士的壓力與動力并存

2.3.1需要極強的專業知識技能 母乳喂養指導需要不斷更新自己的知識技能，并善于總結經驗。上門服務開展之初，有幾位本院非產科護士也報名了該項目培訓。其受到外面機構影響，以為該項目是簡單的按摩通乳后收費，經過培訓后發現母乳喂養指導需要大量專科知識，并不是通過按摩這個操作就能解決的，也就沒有上門服務過。即便是在產科工作的醫務人員，對母乳喂養不關注的話，掌握的知識也是很表淺的，需要再深入去學習。N2：“我們科醫生(產科醫生)母乳喂養遇到問題請教我，我發了相關文獻給她，然后再對她進行指導。她學習后跟我說她終于明白了，后面她的母乳喂養也做得很好。”

2.3.2需要極強的溝通交流能力 上門護士需要極強的溝通能力，資歷深的護士溝通能力往往較強，表現出充分的尊重產婦；資歷尚淺的護士溝通能力稍欠佳，會引起產婦的不滿或難以獲取產婦的信任，需要進一步提高。N2：“你要有很高的這種溝通的技巧，你要站在她的角度去跟她一起共同去探討，讓她能夠理解你，你要給她有一種積極的心態去朝這個目標去努力。”N4本意是想表達自己要根本性的解決問題，而不是只提供按摩，治標不治本，但言語卻說的是“你要是想按摩，就請外面那些人解決了”，即使后面再通過其他言語解釋，也會引發產婦的不滿。

2.3.3需要熟練運用心理護理技能 進行母乳喂養指導服務過程中，要評估產婦的心理狀態，熟練運用心理學支持表達、傾聽和同理心等技巧。N7：“說實話，上門指導是不容易的，而且你要很有耐心去傾聽她，讓她充分表達，如果你有表現出一點不耐煩，產婦肯定要質疑你這個人了。”N2：“你一定要站在她的角度，有個同理心，就是她發生的事情就像在你身上發生一樣。充分了解她母乳喂養的意愿，尊重她的選擇。多數媽媽通過我們跟她一起共同去探討，她還是會想努力的，一定不能強加你的想法給她。我們專業護士是怎么能夠引導她，讓她很開心去母乳喂養，那才是本事。媽媽經常被家人或者月嫂說她奶少，乳房是有問題的，所以才會動不動堵，這樣的媽媽都要被說得抑郁了。而且孩子的夜間哭鬧，會讓整個家庭都覺得很疲憊，精神奔潰。經過你幫助，給予她心理支持，她都喂奶喂得很好，一家人都被你引導到很快樂的那種狀態，可以提高整個家庭的幸福感(說完后用手機視頻向我展示她分別2次上門前后產婦和家屬的表情及狀態變化)。”

2.3.4需要多學科知識貯備 上門服務的時候，很多產婦也會反映其他問題，如睡眠質量不好、新生兒黃疸和乳腺炎等，所以上門護士需掌握多學科相關知識，否則無法解答及正確處理產婦的問題。N6：“我還是怕自己的知識儲備不夠，可能不是那么好的去回答人家的問題吧。我也沒覺得我會緊張，然后講不出什么。但是就怕自己講不到點上。這些知識的話，可能是我的弱項，那我可能還是要學習。”N7：“服務過程中還要會哄孩子，避免孩子過多哭泣。”N7在上門服務中能教會產婦如何判斷乳腺炎，常見的處理辦法及檢查方法。對于產婦咨詢乳頭凹陷的問題，還能準確的告知其分期，充分展示了她多學科知識儲備豐富。

2.4優化改進與鼓勵支持滿足產婦及護士對上門服務的期待

2.4.1持續優化改進 在上門服務過程中，一直都在進行反饋與改進，如上門護理包原配備有血壓計等物品，經反饋后專科專用，剔除不用的用物，添加此項目需要用到的物品。派單在時間和路線上沒有達到最佳匹配，造成效率低下，且上門交通工具單一，服務過程中仍有很多問題需要持續進行改進，來減少護士上門的負性體驗，減少產婦的等待時間，更及時有效地解決產婦遇到的喂養問題，提高服務質量。N1:“因為我接了她的單，我就必須要給這個產婦去上門，那有可能我和她的時間不能匹配。因為我是要上班的，那利用我休息時間的時候，可能他又正好在上班，或者他沒有空，那就很矛盾。所以就沒有達到一個很好的選擇。”N5：“有一天下了很大的雨，等了一個多小時車都不來。”N8：“感覺這個衣服不太好，冬天太冷了，能不能就像志愿者那種馬甲，直接套上去，就很方便。而且約車有時候需要反復打電話溝通，我們也覺得很累，又浪費時間。有些地方近的，我都想直接開電動車去了，又不怕堵車。”

2.4.2鼓勵與支持 直系領導及同事之間的鼓勵和支持是護士上門服務的動力之一；產婦及家庭的認可亦是其動力之一，但護士仍希望上級領導能更多的給予一些政策上的福利與支持，表現出對上門護士的關懷。主管部門對母乳喂養指導理念的不理解，會減少護士上門服務的積極性，如質控部門在對流程進行反饋監控時，提出“為什么不給產婦按摩疏通，難道你們都是靠嘴去做疏通的嗎？” N2：“疏通的方法是很多渠道的，并不是只有按摩，也不能說按摩一點問題都解決不了，但(只提供按摩)這是治標不治本，而且也有很多案例是盲目按摩導致很嚴重的乳腺問題。我鼓勵大家，我說你就把它(上門服務)當成是一種學習，我都是很嗨很嗨的那種狀態。”N6：“我們更希望是利用上班的時間去，把這作為其中的一項工作內容。”N7:“希望領導根據文件精神為我們護士爭取福利。”

3 討論

3.1重視形成良好母乳喂養環境氛圍可促進母乳喂養指導上門服務良性發展 雖然愛嬰醫院的產科醫務人員都能掌握并告知產婦母乳喂養的優勢及姿勢體位等相關知識，但由于重視不夠，部分醫務人員的知識依然停留在表面，沒有去深入學習，存在貿然給出結論是喂養不夠，指導要添加奶粉等情況。產婦對于不同來源的不一致答案，尤其是來源于醫務人員，會加重其困惑，從而影響母乳喂養的實施。因此，各層級醫院還要繼續加強對母乳喂養指導能力的培訓，讓醫務人員掌握最新知識指南，才能更好指導產婦及其家庭知曉如何進行母乳喂養，并重視母乳喂養。本研究結果表明，家庭與社會對母乳喂養的支持不足和重視不夠，月嫂或其他主要陪護者對產婦及家庭的影響都是非常大的，若其不支持母乳喂養，更傾向于選擇奶粉，即便產婦母乳喂養意愿很高，也很可能會母乳喂養失敗。有研究[6]表明，公民社會未有積極參與母乳喂養，加上企業在不經規管的情況下大力推銷母乳替代品，也許是我國母乳喂養率下跌的原因。因此，國家要重視對嬰兒配方奶粉宣傳的監管，并在各大主流媒體里宣傳母乳喂養的好處，對于社會中有嬰兒配方奶取代母乳并無壞處的誤區的家庭，要告知其最頂尖的專家研究都表明，放棄母乳喂養對孩子的健康、營養吸收和發展都有長遠重大的影響，對母親的健康也一樣，以提高家庭社會對母乳喂養的重視。國內外母乳喂養改進項目[7-8]表明，當醫務人員對嬰兒父母進行母乳喂養知情教育后，父母明白母乳對產婦和嬰兒的益處，并為此付出努力，其母乳喂養率得到了3倍左右增長。若產婦及其家庭重視母乳喂養，在護士上門指導服務過程中也會更積極配合，以達成母乳喂養的目的。否則，當上門護士離開，周圍環境氛圍沒有改變，產婦會逐漸喪失母乳喂養的自信，同樣的問題還會再次出現。這也會讓護士感覺到挫敗感和無力感，質疑自己工作的意義，從而放棄上門服務。因此，提高整個社會人員對母乳喂養的重視，形成良好母乳喂養環境氛圍對促進母乳喂養成功十分重要，這也將促進母乳喂養指導上門服務良性發展。

3.2政策鼓勵利于母乳喂養指導上門服務項目順利開展 近年來，我國母乳喂養率一直低于國際水平。為維護母嬰權益，多部門聯合制定《母乳喂養促進行動計劃(2021-2025年)》[9]，旨在促進母乳喂養。母乳喂養指導旨在教會產婦哺乳的方法，不會忽視孩子，注重產婦與孩子之間的關系，與產婦一同尋找在母乳喂養過程中存在的問題并分析原因，幫助產婦整理誤區并加以規避。本研究結果表明，母乳喂養宣教不到位及產婦住院時間短，獲取知識有限等，均可致其知識技能掌握不足，存在諸多誤區，對上門服務需求較大，與國內研究[10]結果一致。各省市制定了“互聯網+護理服務”試點工作實施方案，但缺乏相關上門服務的法律法規及行業標準，這需要政策引導進一步研究和制定。上門服務面對的情況更復雜、處理更困難，但其具有促進母嬰健康及節約大量遠期醫療費用的作用，國家社會應大力支持。政府可出臺政策將此項服務納入醫保，產婦就更小可能自費選擇外面機構進行通乳按摩，或對非醫療機構通乳服務制定準入標準，可以避免因為外面機構掌握知識良莠不齊而進行暴力通乳帶來的危害，一旦乳房出現問題，勢必影響正常母乳喂養。政府和醫院領導對于上門服務中產婦滿意度高及服務效果好的護士，可作為職稱評定和優秀護士等獎項評定的加分項或給予額外的獎金等政策上的鼓勵或優待，更能激發護士上門積極性。護士對于自己家庭與工作關系的平衡會更積極主動尋找解決辦法，而不會以家庭為重直接推辭，促進上門服務的順利開展。

3.3重視人才培養和提高護士獲得感是上門服務開展的重要保障 本研究結果表明，上門護士在專業技能、溝通技巧、心理護理和多學科知識儲備等方面都提出了更高的要求，也由此激發了護士去學習最新的知識技能和提高溝通交流能力的欲望。并且母乳喂養指導上門服務項目與其他上門服務項目對比，護士人才培養難度大，只有在產科臨床工作多年才具備相應的專業素養，人力相對短缺。醫院護理人力不足是影響“互聯網+護理服務”發展面臨的重要問題方面，需要加大護理人才培養，制定合理的護理人才用人機制，最大限度激發護理人才的活力[11]。初產婦更期待求助專業人員解答其疑問，改善其不適[12]。產婦的焦慮情緒不僅不利于母乳喂養的開展，而且對母乳喂養的維持也產生了負面影響[13]。另外，本研究結果表明，不同資歷的護士其知識技能儲備和溝通交流能力各有不同，目前也沒有相關的心理護理指南指導如何緩解產婦焦慮情緒。建議可以讓母乳喂養指導專家針對產婦母乳喂養遇到的常見問題，基于相關專業知識及溝通技巧制定相對應的話術，指導年輕護士提高溝通交流能力，定期對上門服務遇到的疑難雜癥進行培訓及總結交流，共同分享自己的學習成果，并讓年輕護士隨同母乳喂養指導專家一同進行上門服務，真實的去體驗和學習其溝通技巧和處理措施。經過不斷培訓學習，探索總結最佳的培訓方案，為后續新加入護士提供完整系統培訓，有利于上門服務護士的人才培養。并且疑難雜癥培訓交流可以避免年輕護士由于經驗不足造成評估不全，而引起產婦乳腺問題加劇等不良事件的發生，保護年輕護士執業安全，達到更快培養人才的目的。通過上門服務促進了產婦家庭的幸福感，產婦及其家庭對護士的認可與感激，會讓護士職業認同感更高，更有動力去上門服務。同時也會激發護士的責任感和使命感，認為自己的工作是有意義的，能促進母嬰健康，促進社會的繁榮穩定，以此為榮。樹立榜樣、樹立典型以及領導的額外鼓勵，會讓護士更有動力克服各種困難，減少付出與回報不成正比的消極感受，保障上門服務的實施開展。

3.4護患安全管理是上門服務可持續發展的重要保障 大眾對“互聯網+護理服務”模式的人身安全、醫療事故責任和服務內容落實方面存在擔憂[14]。本研究中，上門護士及其家屬也顯露出對安全問題的擔憂。上門服務同醫院護理工作相比，工作地點和工作環境發生了變化，且服務路程和服務時間的不固定，以及對服務對象及其家屬情況不熟悉，增加了護士人身安全風險。本研究醫院“互聯網+護理服務”中的服務用戶是實名認證，且全程知情同意錄像，雙人上門確保安全。為了隱私安全，需要上門服務驗證碼驗證信息，護患在服務過程中通過虛擬電話聯系，訂單終止后無法互相聯系，只能通過互聯網護士門診進行交流。雖然在未開展上門服務前已出現過產婦隱私遭到泄露，冒名上門服務的情況，各大醫院也發通知告知產婦不要上當受騙，且公安機關把泄露信息的人抓獲歸案。但在上門服務過程中面對面與冒名上門服務者發生沖突還是會讓護士及產婦感到擔憂。因此，在安全措施上還應增加準確核實用戶身份、實時監控護士操作及進一步完善人臉識別技術，與當地公安系統合作，增加一鍵報警裝置，進一步保障護患安全。建立安全應急預案并進行全員培訓，增強護士安全意識及自我保護能力。在派單中要兼顧不能有2個護士長或資深護士同時上門的情況，否則當病房發生急危重癥搶救時，護士不能及時趕回病房。而缺乏經驗豐富的護士進行現場指揮調度，會極大影響病房患者安全。并且要核實護患雙方核酸、行程碼和健康碼等情況，規避新冠疫情帶來互相感染的風險，在各維度上保障護患安全才能實現上門服務的可持續發展。

3.5持續優化改進有利于上門服務可持續發展 在上門服務過程中，需要不斷優化流程，重視反饋，提高護士上門的舒適感及效率，減少護士上門的負性體驗。如上門服務包已改進為專科專用，但在服裝和打車等問題上還是應該及時進行改進，如聽取護士的建議采用冬夏裝或馬甲的服裝形式，自駕車給予一定的車補等方式，及時解決護士的困難。可以聯合第3方公司嘗試開發對于路線和時間匹配的算法，以達到提高效率及節約時間的目的。對于一些暫時無法解決的困難和問題可以通過科研促進優化流程，提供一些具體可行的指南或標準，提高上門服務質量和效率。母乳喂養指導并非上門一次可以在40 min或1 h內立竿見影地解決問題，需要護理人員與下單產婦在后續的居家護理中隨時保持聯系[3]。本研究醫院“互聯網+護理服務”還包括互聯網護理門診，其可提供跨越時間和空間限制的護理服務。護理人員通過此平臺及時予以后續專業的指導和解答，直至產婦方法正確落實到位為止，問題解決滿意度即提升。互聯網護士門診可提高護士知識付費的價值，讓其更有動力積極回復產婦信息，不會因為其占用個人時間又沒有任何回報而拒絕回復。且通過互聯網護士門診也能解答產婦困惑，增強其母乳喂養信心。通過咨詢就能解決的問題如果選擇上門服務，不僅浪費雙方時間，還會造成資源浪費，導致真正需要上門服務的產婦得不到及時的幫助。建議互聯網護士門診可以減少此類資源浪費的現象，提高工作效率和拓展護士的專業價值。持續優化改進，運用新技術新模式以便于上門服務的可持續發展。

綜上所述，母乳有助于孩子的健康成長，母乳喂養需要國家、社會和家庭的共同努力，形成良好的母乳喂養環境氛圍，更有利于“互聯網+母乳喂養指導”護理上門服務項目的開展，提高母乳喂養率。“互聯網+母乳喂養指導”護士上門服務項目可以解決產婦及其家庭因諸多誤區而產生的母乳喂養問題，提高母乳喂養成功率，維護母嬰健康。但其專科人才缺乏，提示可以探索系統的培養方案對年輕護士進行培養，通過政策鼓勵和優化流程等方式加強上門護士的獲得感，減少上門護士面對的困難和負性體驗，提升和拓展護士的專業價值，有利于該項目推廣應用及可持續發展。