孕期身體活動指南的發(fā)展歷史內(nèi)容分析及啟示

高玲玲 趙倩

(中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510089)

身體活動是指任何由骨骼肌收縮引起的導(dǎo)致能量消耗的身體運動[1]。2019年6月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于實施健康中國行動的意見》[2]，明確了《健康中國行動(2019-2030年)》[3]的具體目標(biāo)和任務(wù)，同時也明確了身體活動在健康促進(jìn)中的重要作用。孕期適當(dāng)?shù)纳眢w活動有助于管理妊娠期體質(zhì)量過度增加[4]，預(yù)防妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓[5-6]和不良妊娠結(jié)局(如剖宮產(chǎn)及新生兒巨大兒等)[7]，促進(jìn)自然分娩和產(chǎn)后恢復(fù)[8-9]，同時還能緩解孕期焦慮狀態(tài)，改善孕婦心理健康[10-11]。孕期身體活動指南是對孕婦如何進(jìn)行身體活動的建議，是醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)孕婦孕期身體活動的依據(jù)。從20世紀(jì)末開始，全球多個國家陸續(xù)發(fā)布了孕期身體活動的指南，本文就指南的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為我國孕婦身體活動健康促進(jìn)提供依據(jù)。

1 孕期身體活動指南的歷史發(fā)展

對于懷孕期間婦女身體活動的指導(dǎo)建議最早可追溯到18世紀(jì)，由于當(dāng)時的社會文化及人們的傳統(tǒng)觀念，身體活動雖然被認(rèn)為是有益的，但指導(dǎo)建議都較為保守，且指導(dǎo)建議均來源于社會經(jīng)驗，而非科學(xué)研究[12-13]。19世紀(jì)末至20世紀(jì)初，孕婦身體活動與胎兒出生結(jié)局的關(guān)系的相關(guān)研究開始出現(xiàn)[14-15]。基于科學(xué)研究，學(xué)者們相繼制定和更新關(guān)于懷孕期間身體活動的建議，為保健專業(yè)人員提供指導(dǎo)。本文對20世紀(jì)末至21世紀(jì)初來自不同國家的20篇孕期身體活動的臨床或公共衛(wèi)生指南[16-35]進(jìn)行了整理、總結(jié)和對比，發(fā)現(xiàn)孕期身體活動指南的發(fā)展及特定意義經(jīng)過以下3個發(fā)展階段。

1.1第1階段 孕期身體活動指南發(fā)展的第1階段為20世紀(jì)末，該時期的孕期身體活動指南主要由美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)制定，該階段美國先后發(fā)表了人類歷史上第1份孕期身體活動指南并進(jìn)行了部分內(nèi)容的完善；然而，最初指南的制定參與人員較少，內(nèi)容僅基于專業(yè)人員的經(jīng)驗及實驗室測試，指導(dǎo)建議比較籠統(tǒng)。

1.1.11986年ACOG指南 1986年4月，ACOG基于研究和實驗室測試推出了人類歷史上第1份《孕期和產(chǎn)后指導(dǎo)準(zhǔn)則》[16]，并提出：孕期應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的間歇運動(每周至少3次)；極端天氣和身體不適時避免劇烈運動；運動防震；避免需跳躍等的劇烈運動；運動前需熱身；注意監(jiān)測心率和血壓；運動前后補充水分；沒有運動習(xí)慣的孕婦運動量應(yīng)該從小到大；出現(xiàn)不適癥狀需要立即停止運動并咨詢醫(yī)生。同時，該準(zhǔn)則強調(diào)：運動時心率應(yīng)<140次/min；體溫<38 ℃；持續(xù)劇烈運動不能超過15 min；妊娠4個月后避免仰臥位運動；避免憋氣乏力；運動前保持能量攝入充足。

1.1.21994年ACOG指南 1994年ACOG第2次發(fā)布了《孕期和產(chǎn)后運動指南》[17]，對1986年的指南進(jìn)行了更正和補充。該指南中保留了第1版孕期指南中關(guān)于運動處方的建議，補充提出孕婦進(jìn)行身體活動應(yīng)基于孕婦本身的身體指標(biāo)變化(如心血管、呼吸及代謝等)，同時通過控制運動負(fù)荷及運動姿勢等，保證孕期運動的安全性。同時，該指南中第1次明確提出妊娠高血壓、早產(chǎn)和胎膜早破等產(chǎn)科疾病為孕期運動的禁忌證。第1階段孕期身體活動指南發(fā)展歷程，見表1。

1.2第2階段 2000-2009年，孕期身體活動指南迎來了第2個發(fā)展階段，該階段歐美許多國家陸續(xù)發(fā)布了孕期身體活動指南。指南的內(nèi)容不斷完善，適用人群更加全面，指導(dǎo)建議也更加具體化。

1.2.12002年ACOG指南 2002年ACOG結(jié)合美國疾病控制預(yù)防中心和美國運動醫(yī)學(xué)會提出的建議，第3次發(fā)布了《孕期和產(chǎn)后運動指南》[18]。該指南調(diào)整了之前的運動處方，建議沒有妊娠并發(fā)癥的孕婦應(yīng)每天進(jìn)行30 min或更多的中等強度的身體活動。其次，強調(diào)在進(jìn)行孕期身體活動前進(jìn)行醫(yī)療評估的重要性，對部分有妊娠并發(fā)癥的孕婦和特殊孕婦應(yīng)得到個體化的評估和指導(dǎo)。同時，該指南首次提出孕期運動對預(yù)防妊娠期糖尿病是有益的。

1.2.22002年SMA指南 2002年澳大利亞運動醫(yī)學(xué)會(sports medicine of Australia,SMA)發(fā)布了《孕期運動的好處和風(fēng)險》聲明[19]，該聲明的主要內(nèi)容包括有氧運動和阻力訓(xùn)練的安全性、安全的運動量、運動的好處與潛在風(fēng)險以及運動的注意事項等。該聲明中對阻力訓(xùn)練的優(yōu)勢進(jìn)行了強調(diào)，并提出在懷孕期間進(jìn)行更高強度的鍛煉是可能的。2009年，SMA再次重申了該聲明中的內(nèi)容。

1.2.32003年SOGC指南 2003年加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(Society of Obstetricians and Gynaecologists Of Canada，SOGC)和加拿大運動生理學(xué)會(Canadian Society of Exercise Physiology,CSEP)聯(lián)合發(fā)布的《孕期和產(chǎn)后運動指南》[20]中，孕婦被建議運動頻率為3～5次/周，≥15 min/次，可使用心率檢測、談話測試或Borg量表來判定運動強度；另外，該指南提出產(chǎn)后鍛煉的重要性及評估是否進(jìn)行產(chǎn)后鍛煉的準(zhǔn)確時間為產(chǎn)后6周，提倡產(chǎn)后立即開始盆底運動，以降低發(fā)生尿失禁的風(fēng)險。第2階段孕期身體活動指南發(fā)展歷程，見表2。

1.3第3階段 2010年至今，各個國家的孕期身體活動指南發(fā)布數(shù)量較多，內(nèi)容更加完善，更加重視證據(jù)的不斷更新，多機構(gòu)參與共同制定，多個國家將孕期運動加入全民運動防病指導(dǎo)中。

1.3.12010年NICE指南 英國國家健康和臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)在衛(wèi)生部的要求下，為孕前、孕期和產(chǎn)后婦女的體質(zhì)量管理提供飲食和身體活動的公共健康指導(dǎo)。2010年NICE發(fā)布了指導(dǎo)指南[21]，其鼓勵進(jìn)行有規(guī)律的身體活動，如讓散步、騎自行車、游泳、有氧運動和園藝等活動成為日常生活的一部分，并將這些活動融入日常生活中。

1.3.22014年NZGG指南 2014年新西蘭指南小組針對醫(yī)療健康從業(yè)者編訂了《孕期體重健康增長指南》[22]，該指南中強調(diào)了孕期身體活動的安全性和有效性，對于不常運動的女性，每天活動可從10～15 min逐漸增加到30 min。

1.3.32015年FIGO指南 2015年FIGO發(fā)布《孕期營養(yǎng)管理指南》[23]，該指南中提出在孕期管理中，身體活動和營養(yǎng)管理同樣重要，所有無運動禁忌證的孕婦都應(yīng)該進(jìn)行身體活動，如何正確進(jìn)行孕期身體活動的指導(dǎo)應(yīng)引起健康從業(yè)者的重視。

1.3.42015年美國ACOG指南 2015年美國ACOG第4次發(fā)布《孕期和產(chǎn)后運動指南》[24]，該指南的主要內(nèi)容包括孕期的解剖和生理特點、孕期運動時胎兒的變化、孕期運動的益處以及孕期運動處方推薦；同時，該指南首次提出孕期應(yīng)避免臥床休息，在進(jìn)行專業(yè)評估與個性化指導(dǎo)后，有運動禁忌證的孕婦也可以進(jìn)行適當(dāng)身體活動。

1.3.52016年ADA指南 2016年美國糖尿病協(xié)會發(fā)布了《糖尿病患者的身體活動指南》[25]，該指南中建議任何類型的孕婦都應(yīng)在懷孕前和懷孕期間進(jìn)行定期的身體活動，建議患有妊娠期糖尿病或有妊娠期糖尿病風(fēng)險的孕婦在1周中的大部分或全部時間進(jìn)行20～30 min中等強度的運動。

1.3.62017年NHS指南 英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)綜合了各種證據(jù)體系，為了解決醫(yī)療保健人員無法對孕婦提供運動建議的問題，4名首席醫(yī)療官委托牛津大學(xué)開發(fā)了循證信息圖[26]。其中，對孕期身體活動的好處、強度、頻率和類型等做出了說明，提出孕婦應(yīng)進(jìn)行每周150 min中等強度的身體活動。

1.3.72018年HHS指南 2018年美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部在發(fā)表的孕期身體活動指南[27]中強調(diào)，懷孕的婦女應(yīng)接受1名能夠監(jiān)測懷孕進(jìn)展情況的衛(wèi)生保健醫(yī)生的護(hù)理，孕婦可詢問是否或如何在懷孕期間和孩子出生后調(diào)整她們的身體活動，整個孕期的身體活動量也應(yīng)是動態(tài)變化的，應(yīng)隨著時間的推移逐漸增加運動量。

1.3.82018年SOGC指南 2018年SOGC和CSEP在2003年的《孕期和產(chǎn)后運動實踐指南》[16]基礎(chǔ)上進(jìn)行補充完善后發(fā)表于《加拿大婦產(chǎn)科雜志》[28]上。

1.3.92019年NICE指南 2019年NICE孕期身體活動指南[29]提供關(guān)于所有妊娠基線臨床護(hù)理最佳證據(jù)？及關(guān)于無并發(fā)癥單胎妊娠健康婦女產(chǎn)前護(hù)理的全面信息，提出應(yīng)及時評估工作內(nèi)容和環(huán)境，并將其作為身體活動指導(dǎo)的一部分。

1.3.102019年SOGC指南 2019年SOGC再次發(fā)布《加拿大孕期體育活動指南》[30]，將最新的證據(jù)進(jìn)行了補充更新，對最新的證據(jù)進(jìn)行了量化。

1.3.112019年UK指南 2019年，英國首席醫(yī)療官報告[31]發(fā)布，將孕期運動加入全民運動疾病指南。孕期身體活動的選擇應(yīng)反映出孕前的活動水平，孕前不愛運動的女性不建議進(jìn)行劇烈運動。在產(chǎn)后6～8周的檢查后，產(chǎn)婦可逐漸恢復(fù)較劇烈的活動，即在產(chǎn)后3個月內(nèi)，由中度活動逐漸增加至劇烈活動。

1.3.122020年ACOG指南 2020年4月，美國第5次發(fā)布《孕期和產(chǎn)后運動指南》[32]，總結(jié)了最新的孕期身體活動的證據(jù)，指南推薦內(nèi)容與第4版基本相同。

1.3.132020年WHO指南 2020年WHO發(fā)布了《身體活動和久坐行為指南》[33]，該指南中關(guān)于孕期身體活動部分的指導(dǎo)方針適用于所有孕婦和產(chǎn)婦，不論年齡、文化背景或社會經(jīng)濟(jì)地位。WHO建議孕婦在懷孕期間可以進(jìn)行每周150 min中等強度的有氧運動，與一般情況成年人的運動建議一致，同時WHO提出孕婦和產(chǎn)婦應(yīng)該限制久坐的時間。

1.3.142020年RANZCOG指南 2020年澳大利亞皇家和新西蘭婦產(chǎn)科學(xué)院發(fā)布《孕期運動指南》[34]，指南中提到在開始一項運動計劃之前，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療和產(chǎn)科風(fēng)險評估，以確定孕婦運動的潛在禁忌證。雖沒有證據(jù)表明運動時間的上限，但每次運動時間>60 min可能是不明智的，除非強度相對較輕；同時總結(jié)了影響孕婦進(jìn)行運動的部分因素，強調(diào)討論如何克服懷孕期間鍛煉的常見障礙對孕婦運動的達(dá)標(biāo)率是有益的。

1.3.152021年ACOG指南 2021年ACOG再次發(fā)布了《孕期和產(chǎn)后運動指南》[35]，運動處方推薦與之前版本的推薦內(nèi)容相同，強調(diào)出孕婦應(yīng)避免久坐和身體頻繁或長時間的扭轉(zhuǎn)姿勢。第3階段孕期身體活動指南發(fā)展歷程，見表3。

2 孕期身體活動指南的主要內(nèi)容

經(jīng)過不斷的補充與完善，孕期身體活動指南的內(nèi)容也更加全面科學(xué)，包括孕期活動的禁忌證、活動處方的推薦、活動類型的選擇及活動的預(yù)警信號。

2.1孕期身體活動的禁忌證 孕期身體活動的絕對禁忌證是指不推薦孕婦進(jìn)行身體活動的情況；相對禁忌證是指身體活動的風(fēng)險可能超過其益處的情況。美國ACOG、加拿大和澳洲的指南對孕期身體活動的禁忌證做出了說明，而來自其他國家和國際組織的指南中并未對孕婦身體活動的禁忌證做出說明。在美國ACOG、加拿大和澳洲的指南中提出了胎膜早破、早產(chǎn)、陰道出血、宮內(nèi)生長受限和先兆子癇等16種絕對禁忌證，以及貧血、營養(yǎng)不良與自發(fā)性早產(chǎn)史等9種相對禁忌證。孕期絕對禁忌證和相對禁忌證，見表4。

2.2孕期身體活動的時間、頻率和強度 大多數(shù)國家的指南[31-34]建議孕婦應(yīng)在孕期至少進(jìn)行每周3次，共150 min中等強度的運動，但不同時期和不同國家的孕期身體活動指南對于運動時間與頻率的推薦略有不同，在不同的指南中也提出了孕婦進(jìn)行身體活動時運動強度測試的不同方法。孕期身體活動的時間、頻率和強度，見表5。

2.3孕期推薦的運動和避免的運動 對于在懷孕期間獲得健康從業(yè)者許可進(jìn)行運動的孕婦，大多數(shù)經(jīng)過審查的指南[18-20,24,27,29-30,32]都強調(diào)了應(yīng)避免的特定活動特征和應(yīng)避免的特定運動，包括對腹部產(chǎn)生壓力對胎兒造成傷害的活動及使關(guān)節(jié)受力過多更容易受傷的運動等，如潛水、騎馬和滑雪等。有氧運動和阻力訓(xùn)練得到了幾乎所有指南的推薦，強調(diào)了這些運動類型對孕期身體活動的好處，包括鍛煉心肺功能和關(guān)節(jié)韌帶情況，如游泳與快走等。部分指南[16，20，25-27，29]也建議孕婦進(jìn)行平衡訓(xùn)練及產(chǎn)后盡快進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，其好處為鍛煉孕婦的身體平衡能力和有效預(yù)防產(chǎn)后尿失禁的出現(xiàn)。孕期推薦的運動和避免的運動，見表6。

2.4孕期停止運動的預(yù)警信號 共有7個孕期身體活動指南[18,20,24,30-32,34]提出了孕期停止運動的預(yù)警信號，包括陰道出血、頭暈、運動前呼吸困難和規(guī)律性宮縮痛等12種，其中胸痛或心悸、陰道出血和羊水漏出在7個指南[18,20,24,30-32,34]中均被強調(diào)。孕期停止運動的預(yù)警信號，見表7(掃二維碼可見表1～表7)。

3 啟示

從最開始的1986年ACOG第1版《孕期身體活動指南》[16]中參與制定人員較少，到現(xiàn)在各國的指南制定注重多部門協(xié)作，呈現(xiàn)出由國家衛(wèi)生部或婦產(chǎn)科協(xié)會指導(dǎo)，以及政府、醫(yī)療和體育多部門參與，使發(fā)布的指南具有更高的權(quán)威性和認(rèn)可度。在指南的推薦意見方面，也更加注重證據(jù)的不斷更新，基于孕婦的生理特點及相關(guān)科學(xué)研究，在運動處方的推薦方面更具科學(xué)性。隨著各國指南的不斷更新，孕期身體活動指南的適用人群也在不斷擴(kuò)大，從無妊娠并發(fā)癥的孕婦到肥胖孕婦、妊娠期糖尿病孕婦、上班族和競技運動員等特殊人群也在指南的推薦范圍內(nèi)。在指南的臨床實踐應(yīng)用層面，大多數(shù)指南[31-27]包括全面的文獻(xiàn)綜述，但沒有質(zhì)量評估，但加拿大的孕期身體活動指南[20,28,30]對科學(xué)證據(jù)有全面的評級，注重科學(xué)循證，保證了在臨床實踐應(yīng)用的科學(xué)性。即使孕期身體活動指南的推薦內(nèi)容因發(fā)布日期和目標(biāo)受眾而異，但在運動處方的推薦方面也有很大的一致性。如幾乎所有的指南[14-31]都支持妊娠期間孕婦進(jìn)行中等強度的身體活動。大多數(shù)指南[18-19,21-32,34]還建議，女性在開始或繼續(xù)一項鍛煉計劃之前，應(yīng)向其健康護(hù)理人員尋求專業(yè)的評估與建議。美國、加拿大和澳洲的指南[18-20,24,27,29-30,32,34]提出了孕期身體活動的禁忌證，因為這些指南的適用人群為所有懷孕的婦女，而非部分指南[16-17,29,33]提到的無妊娠并發(fā)癥的孕婦。在運動處方方面，所有指南[16-35]都提出了具體運動類型、頻率、孕期身體活動或運動的持續(xù)時間。部分指南[16-17,20,24,27,30-34]推薦使用強度評估來指導(dǎo)身體活動，包括心率、談話測試和Brog量表等方法。SMA和HHS的指南[19,27]提出了高強度身體活動的建議，但并沒有更加科學(xué)的推薦，由此反映出目前還缺少關(guān)于劇烈運動和懷孕結(jié)果的科學(xué)研究。

有研究[36]表明，步行是目前最受孕期女性青睞的運動類型，大多數(shù)孕婦隨著孕期的發(fā)展，會選擇步行而不是其他的運動，導(dǎo)致孕期婦女的身體活動呈現(xiàn)單一化的特點。英國NICE的指南[21]中鼓勵孕婦將散步、騎自行車、游泳、有氧運動和園藝等身體活動成為日常生活的一部分，如走樓梯而不是乘電梯，或者在午餐時間散步。所有的指南[16-35]都推薦懷孕的婦女在孕期進(jìn)行有氧運動，對于有氧運動的運動處方推薦也更加詳細(xì)。雖然大多數(shù)指南[21,24,32-34]建議在孕期進(jìn)行阻力訓(xùn)練，以提高關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶的適應(yīng)性，但并未有更加具體的阻力訓(xùn)練的運動處方推薦。考慮到懷孕期間阻力訓(xùn)練可能帶來健康方面的優(yōu)勢，未來需要進(jìn)行更多的研究，以確定在時間和強度方面最安全的阻力訓(xùn)練運動處方。此外，研究[37-38]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)婦女即使在孕前一直有比較高強度的身體活動，在妊娠期也會更加傾向于選擇一種久坐不動的生活方式。懷孕期間的久坐行為對孕婦及胎兒均造成了不利影響[39]，只有英國、WHO和2020年ACOG的指南[32]提倡避免久坐行為。未來的懷孕指南可考慮關(guān)于久坐行為的更具體的建議，尤其是基于更多久坐與妊娠結(jié)局的研究證據(jù)積累。

孕期身體活動能降低妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓等妊娠期并發(fā)癥的發(fā)病率，還可降低剖宮產(chǎn)和巨大兒等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率[40]。近年來，有關(guān)孕期身體活動的研究[41-43]發(fā)現(xiàn)，孕婦懷孕期間缺乏運動的比率為64.5%～91.5%。國外研究[44]顯示，孕期活動量不足的發(fā)生率從妊娠前的12.6%增加到妊娠中期的21.6%，并在產(chǎn)后6個月時保持不變(21.7%)。而我國孕婦身體活動的參與率僅為5.3%～8.4%[45]。同時，在整體身體活動水平不足的情況下，孕早期和孕中期身體活動不足的現(xiàn)象更加常見，孕早期和孕中期婦女，身體活動達(dá)標(biāo)的情況僅為31.5%[46]。以上數(shù)據(jù)表明，我國孕婦存在身體活動不足的情況，要促進(jìn)懷孕期間的身體活動，就要優(yōu)先解決影響孕婦身體活動的障礙。在所有的孕期身體活動指南中，僅有2020年RANZCOG指南[34]提出，懷孕期間的婦女身體活動參與率過低與孕期身體活動的眾多障礙有關(guān)，包括缺乏時間、身體不適、疲勞及對鍛煉指南和如何安全鍛煉的不確定性等，因此，討論如何克服懷孕期間鍛煉的常見障礙對于提高孕婦身體活動的達(dá)標(biāo)率是有益的。未來研究需更多了解孕婦身體活動的影響因素，并從根本出發(fā)，通過加強社會保障和健康教育等方法，提高孕婦對身體活動的正確認(rèn)知，消除影響孕婦身體活動的因素。

綜上所述，本文整理和對比了近30年來世界各地孕期身體活動的指南[16-35]，包括美國、加拿大、澳大利亞等國家，以及孕期身體活動的禁忌證、運動處方推薦和停止運動的預(yù)警信號等內(nèi)容。目前，我國對身體活動的研究多為現(xiàn)狀調(diào)查、影響因素分析以及孕期身體活動與妊娠結(jié)局的關(guān)系，尚無孕期身體活動的專家共識或臨床指南。鑒于和其他國家在傳統(tǒng)文化以及生理特點方面的差異性，建議在今后的研究中，開展針對中國孕婦身體活動的證據(jù)總結(jié)，形成理論與實踐的循證結(jié)合，制定基于中國孕婦特點的身體活動指南。