認知行為療法對分娩恐懼孕婦干預效果的Meta分析

孔敏 郭敏 石文昕 張銀萍

(1.西安市衛生學校，陜西 西安 710061；2. 西安交通大學醫學部，陜西 西安 710061)

妊娠與分娩是女性經歷的一個自然生理過程，但這種正常的分娩過程對孕婦是一種持久而強烈的心理應激源。據報道[1]，全球約20%的孕婦有中度的分娩恐懼，6%～10%的孕婦患有嚴重的分娩恐懼(fear of childbirth，FOC)。孕婦的FOC主要來自未知分娩疼痛的劇烈程度、對胎兒健康狀況的擔憂及以往的妊娠分娩經歷等[2]。國內外研究[3-4]顯示，FOC會導致產痛加劇、產程延長及剖宮產率增加等，嚴重者甚至會造成難產的發生。非藥物治療的干預措施在降低孕婦FOC方面發揮著重要作用，如助產士咨詢[5]、產前教育[4, 6]、催眠[7]、音樂療法[8]和認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)[9-10]。其中，CBT是一種心理療法，其通過幫助患者改變其思維或信念和行為，從而改變既往的不良認知，達到消除不良情緒和行為的目的。有研究[11]表明，CBT可緩解孕婦的產前焦慮和抑郁情緒，但對于FOC孕婦的干預效果尚未明確。目前已有將CBT應用于FOC治療的原始研究[12-13]，但研究結果卻不盡相同。因此，本研究通過對現有研究的系統回顧和Meta分析，評估CBT對FOC孕婦的干預效果，以期為降低孕婦FOC提供可靠的循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)研究設計：對FOC孕婦的干預效果的隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)和類實驗性研究。(2)研究對象：使用測量工具篩查后有FOC的孕婦，不限年齡、孕周及產次等。(3)干預措施：對照組采用常規護理；干預組采用CBT干預，其以認知重構和行為矯正為核心，通過識別自動思維、合理的情緒想象、自我管理技術、正念、暴露、社會技能訓練、放松訓練和結構化問題解決等方法改變患者的想法和行為。干預的方式、時間和頻率不限。(4)結局指標：主要結局指標為FOC；次要結局指標為剖宮產率、總產程、剖宮產分娩意向、分娩體驗和焦慮。排除標準：重復發表的文獻；資料收集不全或統計方法有誤的文獻；通過各種途徑無法獲取全文，摘要提供的信息不足的文獻。

1.2檢索策略 計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science及Embase數據庫中，所有關于CBT對FOC孕婦干預效果的公開發表的中英文文獻，檢索時間為建庫起至2021年7月31日。文獻檢索過程：(1)在中英文數據庫檢索相關文獻，分析標題、摘要、關鍵詞和主題詞，以進一步確定檢索詞。(2)采用主題詞與關鍵詞相結合的方式進行檢索，如摘要初步符合納入標準則進一步查找全文。(3)及時追蹤已獲得文獻的參考文獻及關聯文獻，并檢索灰色文獻進行補充。檢索策略以CNKI和PubMed數據庫為例，見框1。

框1

1.3文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，按照文獻納入和排除標準進行文獻篩選和資料提取，進行交叉核對，若意見出現分歧，則通過討論或咨詢第3名研究者予以解決。文獻提取內容包括作者、發表年份、國家、研究類型、樣本量、干預措施和結局指標。

1.4文獻質量評價 2名研究者使用Cochrane 5.0.1系統評價手冊[14]中的評價標準對RCT進行偏倚風險評估，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心類實驗性研究的真實性評價9個條目[15]對類實驗性研究進行偏倚風險評估。當2人評價出現分歧時，由第3名研究者參與討論，達成共識后形成最終文獻質量評價。

1.5統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對納入文獻所提取的資料進行Meta分析。連續性變量若使用相同的測量工具，采用加權均數差(weight mean difference,WMD)進行描述，若使用不同的測量工具，則采用標準化均數差值(standardize mean difference,SMD)進行描述，分類變量采用比值比(odds ratio,OR)進行描述，并計算95%可信區間(95%CI)。通過χ2檢驗判斷各研究間是否存在異質性，若I2<50%，P>0.1，可認為異質性較小，采用固定效應模型；若I2≥50%，P<0.1，采用敏感性分析盡可能找出異質性的來源，若仍無法消除異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索獲得相關文獻689篇，其中中文24篇，英文665篇。剔除重復文獻229篇，剩余436篇，經閱讀題目和摘要，排除不符合納入標準的文獻399篇，通過查找全文、通篇閱讀及質量評價，最終納入8篇文獻[9-10,12-13,16-19]，均為英文文獻，包括6篇RCT[10,12,16-19]及2篇類實驗性研究[9,13]。文獻篩選流程圖，見圖1。

2.2納入文獻的基本特征 納入的8篇文獻[9-10,12-13,16-19]，總樣本量為1 578例。納入文獻的基本特征，見表1。

表1 納入文獻的基本特征

續表1 納入文獻的基本特征

2.3納入文獻的質量評價 對RCT研究采用Cochrane 5.0.1系統評價手冊進行嚴格的文獻質量評價，標準進行質量評價，結果顯示，1篇文獻[9]質量等級為A級，1篇文獻[13]質量等級為B級，2篇文獻[9，13]清楚的闡述了因果關系，并設立了對照組且基線具有可比性，1篇文獻[13]隨訪不完整，2篇文獻[9，13]均采用了相同的方法對結局指標進行測量，且測評方法可信，分析方法恰當。納入文獻[9，13]的干預組與對照組在年齡及孕周等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。質量評價(類實驗)，見表2。納入文獻偏倚風險比例，見圖2。掃二維碼見圖1和圖2。

表2 納入文獻的質量評價(類實驗)

2.4Meta分析結果

2.4.1CBT干預對孕婦FOC的影響 5篇文獻[9-10,13,17-18]評價了CBT干預對孕婦FOC的影響，其中3篇[10,17-18]為RCT，2篇[9,13]為類實驗性研究。同質性檢驗P<0.01，I2=97%，采用隨機效應模型進行合并，差異有統計學意義[SMD=-1.27,95%CI(-2.17,-0.37),P<0.05]，表明CBT干預與常規護理相比，可有效降低孕婦FOC狀況，見圖3。采用敏感性分析探索異質性的來源，逐一剔除各項研究后，I2無明顯變化，考慮異質性的來源可能是各原始研究中孕婦FOC的嚴重程度不同，影響對孕婦FOC的干預效果。

圖3 認知行為療法干預對孕婦FOC的影響

2.4.2CBT干預對剖宮產率的影響 6篇文獻[12-13, 16-19]評價了CBT干預對剖宮產率的影響，同質性檢驗P=0.50，I2=0%，采用固定效應模型進行合并，差異有統計學意義[OR=0.71, 95%CI(0.54,0.92),P<0.05]，表明CBT干預與常規護理相比可降低剖宮產率，見圖4。

圖4 認知行為療法干預對剖宮產率的影響

2.4.3CBT干預對剖宮產分娩意向的影響 2篇文獻[9, 12]評價了CBT干預對剖宮產分娩意向的影響，同質性檢驗P=0.86，I2=0%，采用固定效應模型進行合并，差異有統計學意義[OR=0.50, 95%CI(0.26,0.96),P<0.05]，表明CBT干預與常規護理相比可降低剖宮產的分娩意向，見圖5。

圖5 認知行為療法干預對剖宮產分娩意向的影響

2.4.4CBT干預對總產程的影響 2篇文獻[18-19]評價了CBT干預對總產程的影響，同質性檢驗P=0.27，I2=18%，采用固定效應模型進行合并，差異有統計學意義[WMD=-1.18, 95%CI(-2.07,-0.30),P<0.05]，表明CBT干預與常規護理相比可縮短總產程，見圖6。

圖6 認知行為療法干預對總產程的影響

2.4.5CBT干預對孕婦分娩體驗的影響 3篇文獻[12, 16, 18]評價了CBT干預對孕婦分娩體驗的影響，同質性檢驗P=0.21，I2=36%，采用固定效應模型進行合并，結果顯示，CBT干預與常規護理在分娩體驗方面比較，差異無統計學意義[OR=1.27, 95%CI(0.89,1.82),P>0.05]，見圖7。

圖7 認知行為療法干預對孕婦分娩體驗的影響

2.4.6CBT干預對孕婦焦慮狀況的影響 2篇研究文獻[9, 13]評價了CBT干預對孕婦焦慮狀況的影響，同質性檢驗P<0.05，I2=99%，考慮其異質性來源可能為納入研究數量較少，故采用隨機效應模型進行合并，差異無統計學意義[SMD=-2.01,95%CI(-5.75,1.72),P>0.05]，表明CBT對孕婦焦慮的干預效果尚不明確，見圖8。

圖8 認知行為療法干預對孕婦焦慮狀況的影響

2.5敏感性分析 本研究因納入的文獻不到10篇，因此未做漏斗圖，現將結局指標為FOC、剖宮產率和分娩體驗的研究逐個去除后進行敏感性分析，發現合并結果并未發生明顯變化，表明Meta分析結果基本穩定。

3 討論

3.1CBT干預可降低孕婦FOC，縮短總產程 本研究結果顯示：CBT干預可降低孕婦FOC和縮短總產程。FOC是妊娠和分娩的主要問題之一，可導致分娩過程中疼痛增加、分娩時間延長和剖宮產率增加等。嚴重的FOC會引起孕婦精神過度緊張，使機體中樞神經系統和內分泌功能紊亂，增加血液中兒茶酚胺的濃度，導致子宮收縮力減弱和產程延長[3]。CBT是將認知治療和行為治療綜合起來，通過改變患者既往的不良認知，進行干預和指導患者行為達到消除不良情緒的一種心理療法[10]，主要內容包括識別自動思維與行為激活、認知重構、發現核心信念與問題解決等。CBT可通過識別自動思維確定孕婦FOC的原因，從而進行認知重構，幫助孕婦擺脫之前固有的思維和情感模式，同時使孕婦更好的掌握有關分娩的知識和技能，降低孕婦FOC水平[21-22]。

3.2CBT干預可降低剖宮產分娩意向和剖宮產率 本研究結果顯示：相較于常規護理，CBT干預可降低剖宮產分娩意向和剖宮產率。近年來，全球剖宮產的比例增加，孕婦主動要求剖宮產是最主要的原因之一。既往研究[23]發現，孕婦傾向于剖宮產最常見的3個原因為害怕分娩疼痛、會陰撕裂及嬰兒在分娩過程中受傷。CBT干預使孕婦對分娩方式有了正確的認識，增強了對自然分娩的自信心，促進了自然分娩率，降低了剖宮產率。

3.3CBT干預對孕婦分娩體驗和焦慮的影響 本研究結果顯示：CBT干預對孕婦分娩體驗的效果尚不明確。主要原因為孕婦的分娩體驗受諸多因素的影響，如孕婦的分娩期望和醫院的護理質量等，而CBT干預對于改善孕婦分娩體驗的效果有限。本研究結果還顯示：CBT干預對孕婦焦慮的效果也無統計學意義。可能原因為焦慮情況的改善與個體的差異及干預時長相關，但本研究在分析CT對于焦慮的影響時僅納入了2篇文獻，樣本量較小，且干預時長與測量時間的不一致，導致無法確定CBT對于焦慮的干預效果。建議今后可開展大樣本的RCT，探索CBT干預對分娩體驗和焦慮的影響。

綜上所述，CBT干預可降低孕婦FOC、剖宮產率和剖宮產分娩意向，縮短總產程，但在孕婦分娩體驗和焦慮狀況方面效果尚不明確。本研究的局限性如下：(1)本研究所納入的文獻雖均采用了CBT作為干預措施，但部分研究使用了網絡進行干預，干預時間及頻率不統一，結局測量工具不一致，且納入研究數量較少，研究存在一定的臨床異質性。(2)本次納入的研究來自多個國家，各研究中研究對象的身體素質及人種等不同，且納入研究對象FOC的嚴重程度也不同，這可能也是導致臨床異質性的原因。(3)國內尚未開展相關研究，本研究納入的文獻均來自國外。建議未來可在國內開展相關研究，進一步明確對FOC孕婦實施FOC的可行性和適宜性。