人口學與生活方式行為因素對孕婦孕期增重情況的影響
——一項前瞻性隊列研究

余慧 郭娜菲 劉穎

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院 1.產科 2.護理部，上海 201204)

妊娠期體質量管理是孕期保健的重要內容，孕期增重(gestational weight gain,GWG)的過多或不足均提示孕婦營養及能量供給狀態不佳，會給孕婦和胎兒造成不良影響，包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、早產、巨大兒、剖宮產及難產等[1-3]，適宜的GWG可為母體健康和胎兒生長發育提供重要保障。目前，我國關于GWG的研究主要聚焦于GWG與不良妊娠結局關系[2,4-5]，對于GWG，尤其是GWG不足及其發生現況和影響因素的研究較少，且多為橫斷面設計，選擇的因素也主要是人口學等不可干預因素[4]，缺乏對與體質量增長顯著相關的生活方式行為因素(如飲食、運動和睡眠等)的探究，對臨床指導意義有限。鑒此，本研究擬通過開展前瞻性隊列研究，對孕期生活方式調查和GWG隨訪，同時依據美國醫學研究所(Institute of medicine,IOM)推薦標準[6]定義最終GWG結局，探討孕期生活方式相關因素對GWG的影響，以期為針對性的孕期體質量管理方案的構建提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究為前瞻性的隊列研究，已通過醫院倫理委員會審批(審批號：KS19101)。根據研究方案，項目組于2020年4-7月招募1 200例于上海市第一婦嬰保健院建卡的孕婦。納入標準：(1)年齡≥18歲。(2)單胎妊娠。(3)孕12～14周，且進行規律產檢并計劃在本院分娩。(4)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：妊娠合并嚴重軀體或精神疾病。剔除標準：非足月分娩(包括早產、各類流產和死胎等)；孕期產檢體質量數據或分娩前體質量數據記錄不完整。每例研究對象的隨訪時間從納入研究開始至順利分娩結束妊娠。

1.2調查工具

1.2.1社會人口學資料 根據研究目的，在回顧相關文獻的基礎上，納入對GWG可能有影響的社會人口學資料，包括孕婦年齡、民族、戶籍、受教育水平、職業、孕產史、本次受孕方式、妊娠風險評級和孕前體質量指數(pre-pregnancy body mass index,PPBMI)。PPBMI=孕前體質量(kg)/身高(m2)，參考世界衛生組織(world health organization，WHO)的BMI分類指南[8]，將PPBMI劃分為4個類別：PPBMI<18.5為偏瘦，18.5≤PPBMI≤24.9為正常，25.0≤PPBMI≤29.9 為超重，PPBMI≥30.0為肥胖。社會人口學資料由研究者查詢門診電子病歷收集孕婦第1次產檢建卡填寫的基本信息獲得。

1.2.2孕期生活方式行為相關暴露因素 采用《孕期生活方式行為因素調查問卷》進行收集，該問卷由本研究團隊自行編制，參考國內外健康行為問卷及量表[9-11]，并結合孕婦孕前保健內容[12]初步擬定了包括飲食、運動鍛煉和睡眠情況共3方面內容的調查問卷，并邀請6位該領域的專家針對問卷條目進行評價，問卷全部條目的內容效度為0.78～0.95。該問卷采用孕婦自評的方法評估孕婦孕期生活方式，既包括孕婦孕期一般的飲食、運動鍛煉和睡眠情況，也包括孕婦孕期與懷孕前相比生活方式的一些調整變化情況，共12個條目，其中飲食條目包括總體進食量和進餐次數與供餐方式；運動鍛煉條目包括鍛煉時長和戶外活動時間；睡眠條目包括睡眠時間和睡眠質量。所有有關生活方式調整變化的條目作答選項均為無變化、增多/變好和減少/變差。為避免早孕反應對膳食調查的干擾，問卷填寫時間點選擇在孕早期末期(即孕12～14周)，由研究者采用統一的指導語，向符合納入標準的孕婦解釋本研究的目的、意義及參與方式，指導其填寫并回收問卷，對缺失、遺漏及異常數據當場核查并糾正。該問卷在預調查中的各條目2周復測信度為0.74～0.87，在本次調查中總Cronbach′s α為0.87，各條目的Cronbach′s α為0.83～0.96。

1.2.3GWG結局 GWG=分娩前體質量-孕前體質量。孕前體質量數據來源于孕婦首次產檢建卡時自我報告的懷孕前體質量，由護士記錄填寫至建卡檔案。若無明確孕前數值則記錄孕婦在建卡當天(孕6～8周)或最近一次體質量測量數據；分娩前體質量由住院護士指導測量并記錄，若為急診入院無分娩前體質量的孕婦則詢問記錄其最后一次產檢體質量。每次體質量測量要求孕婦排空大小便、脫去鞋帽和外衣，至少連續測量2次，保證誤差<0.1 kg；GWG是否適宜判斷依據采用IOM提出的妊娠期體質量增重范圍推薦[6]，對于單胎足月妊娠孕前偏瘦、正常體質量、超重和肥胖推薦的GWG分別為12.8～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg和5.0～9.0 kg。

2 結果

2.1研究對象一般資料及GWG情況的單因素分析 本研究共調查了972例孕婦，年齡19～44歲，平均年齡(30.58±3.75)歲，平均GWG(14.28±4.71)kg，按照IOM推薦的GWG標準[6]，GWG適宜、不足、過多分別為419例(43.1%)、229例(23.6%)和324例(33.3%)。見表1。

表1 研究對象一般資料及GWG情況的單因素分析(n=972)

2.2孕婦孕期生活方式行為因素與GWG情況的單因素分析 按照GWG是否適宜將孕婦分為3組，并分別對3組孕婦的生活方式相關因素單因素進行分析。3組不同GWG結局的孕婦在總體進食量、進餐次數、最主要的供餐方式、戶外活動時間及睡眠質量5個因素與懷孕前相比，差異有統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 孕婦孕期生活方式行為因素與GWG情況的單因素分析(n=972)

2.3孕婦GWG情況與生活方式行為因素的logistic回歸分析 為避免遺漏一些重要因素，將一般資料和生活方式相關因素單因素分析中P<0.1的變量納入多因素分析，因變量選擇以“GWG(不足/適宜)”和“GWG(過多/適宜)分別進行logistic回歸分析，結果顯示，GWG的不足的危險因素包括年齡≥35歲、研究生學歷、進餐次數與懷孕前相比增加或減少、供餐方式為家人或保姆做飯及鍛煉時長與懷孕前相比增加；而睡眠質量變好是GWG不足的保護性因素，見表3。GWG過多的危險因素為中專及以下學歷、孕前超重或肥胖、總體進食量與懷孕前相比增加及戶外活動時間與孕前相比減少，而孕前偏瘦為GWG過多的保護性因素，見表4。

表3 孕婦GWG不足影響因素的多元logistic回歸分析

表4 孕婦GWG過多影響因素的多元logistic回歸分析

3 討論

3.1孕婦GWG不適宜比例較高，GWG過多問題突出，PP BMI和GWG顯著相關 適宜的GWG對于孕婦及胎兒健康至關重要大。本研究結果顯示：56.9%的孕婦GWG超過或未達到IOM推薦值[6]，1/3的孕婦存在GWG過多的問題。由此可見，目前，臨床上孕婦孕期體質量管理不盡如人意，還有較大的提升空間。同時，育齡期婦女的超重肥胖也是較為嚴重的公共健康問題[13]。本研究發現，PPBMI不僅反映了孕婦孕前的營養狀態，而且也與GWG顯著相關，是GWG的重要影響因素。這與IOM的建議是相符的，即對于孕前偏瘦孕婦給出更為寬松的體質量增重標準，而對于孕前超重或肥胖的孕婦給出GWG的標準更為嚴格[6]。本研究顯示的不同人群的GWG現況也在一定程度上體現了目前臨床上孕期體質量管理的方向和實施效果確實是在向IOM的推薦標準靠近。同時，本研究在調整文化程度、進食量、鍛煉及睡眠等因素后，孕前BMI依舊是GWG的重要影響因素，相較于PPBMI正常人群，孕前超重或肥胖依然有較高的GWG過多風險(OR=2.833，95%CI：1.802～4.452)，而孕前偏瘦則是GWG過多的保護性因素(OR=0.340，95%CI：0.190～0.609)。提示對于備孕人群孕前的體質量管理或許可為解決GWG過多問題提供新的思路。

3.2重點關注高齡與受教育水平高孕婦GWG不足的風險，關注受教育水平低孕婦GWG過多的風險 本研究發現：孕婦的年齡對GWG可能有一定影響，在校正其他因素后，高齡是GWG不足的一個危險因素。而受教育水平對于GWG的影響較為復雜，本次研究對象的學歷以本科為主(占48.4%)，以該類人群作為參考，中專及以下學歷人群有更高的GWG過多風險，而研究生及以上人群有更高的GWG不足風險。本研究呈現的教育水平與GWG相關性的研究結果與陳澤琨等[4]和孟彤等[14]對北京市孕婦GWG影響因素分析的研究結果基本一致。受教育水平對GWG的影響可能的解釋為：一方面受教育程度低的女性及家屬往往缺乏孕期營養知識，仍按照傳統的進補觀點進行過多的能量攝入；另一方面，受教育程度高的女性可能更關注自身身體形象，傾向于保持較瘦的體型，更有意識地控制自己孕期的體質量增長。提示高齡及受教育水平過低或過高的孕婦都應是孕期保健的重點關注人群，且其體質量管理應該有不同的重點。

3.3孕期生活方式行為因素相較于孕前的改變對GWG具有較大的影響，GWG不足和增重過多在生活方式上應該有不同的關注側重點 孕期是女性開始自我管理踐行健康生活方式的一個良好時機，孕期合理的營養攝入和適度的運動干預都有助于維持適宜的GWG，促進母嬰健康，已是目前孕期保健的共識[12,15-16]。大部分女性也有意識地在孕期進行生活方式的調整，如遠離煙酒等有害物質、攝入更多富有營養的食物及保持良好的作息等[17]，但孕婦孕期生活方式的改變對于其體質量管理的影響尚不明確。本研究通過前瞻性隊列研究的方法探究生活方式相關因素對GWG的影響發現，相較于孕婦孕期一般的飲食、運動鍛煉和睡眠情況，孕婦孕期生活方式的改變對GWG具有更顯著的影響。也就是說，相較于一般的食物攝入量、運動鍛煉強度和睡眠時長質量的絕對值，孕期和孕前比較相對變化值可以是影響GWG更為重要的因素。這提示我們在孕期保健工作的評估中，既要評估每一個孕婦個體飲食、運動鍛煉和睡眠等生活方式行為因素的實際實踐情況相對于孕婦人群整體推薦值，也要評估上述因素孕婦在懷孕后相較于自身孕前的變化情況，甚至是不同孕期的變化情況，這些評估結果可能對指導孕婦孕期合理增重更具價值。同時孕婦GWG不足或過多具有不同的危險因素，對于有增重不足風險的孕婦，建議產科臨床衛生保健人員應該注意評估其供餐方式、進餐次數和鍛煉時長的改變，并提出針對性建議，幫助其改善睡眠質量可能是有益的措施。而對于有增重過多風險的孕婦，建議對進食量和戶外活動時間的變化等因素進行評估和干預。

3.4需要進一步探討不同孕期體質量增長的影響因素 考慮到孕期的體質量增長是一個動態非勻速的過程，IOM也對不同孕期提出了不同的增長推薦[6]，不同孕期階段性體質量增重可能有不同的影響因素。由于調查成本和人力的限制，本研究的生活方式相關因素僅在孕早期末期進行的調查，尚不能完全代表孕婦整個孕期的生活方式。但從早發現及早預防干預的角度來看，孕早期是孕期一個重要的教育時機，探究孕早期的生活方式相關因素具有重要的臨床意義。同時建議今后可以開展在孕早期、中期及晚期分別進行生活方式相關因素的調查，從而更加深刻的闡釋不同階段的生活方式相關因素對GWG的影響，為分階段的干預策略提供科學依據。