頭頸癌患者放射性口腔干燥癥預防與管理的最佳證據總結

林麗玉 許麗春,2 張鑫 黃雨欣 莊盼盼

(1.廈門大學附屬中山醫院，福建 廈門 361004；2.廈門市護理質控中心，福建 廈門 361004； 3.福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122)

頭頸癌是全球第7大常見惡性腫瘤，放療是頭頸癌患者的重要治療手段之一[1]。頭頸部區域解剖結構復雜,放療時不可避免地對周圍正常組織造成損傷，導致口腔干燥、口腔黏膜炎及味覺障礙等放射性毒性反應，其中放射性口腔干燥癥(radiation-induced xerostomia，RIX)是最常見的并發癥，發生率超過80%[2]。RIX會導致患者咀嚼、味覺及吞咽功能障礙，影響飲食及睡眠，增加患者痛苦，降低其生存質量，甚至誘發感染而威脅患者生命[3-4]。因此，關注頭頸癌放療患者RIX，采取針對性的預防與管理措施，對控制RIX的發生和發展具有重要意義。目前，國內外尚無單純針對RIX預防與管理的指南或證據總結，相關的證據較為零散，質量參差不齊，且管理方式種類繁多，缺乏頭頸癌RIX預防與管理的針對性證據。因此，本研究通過系統檢索國內外關于頭頸癌患者RIX預防與管理的相關證據，并應用循證護理的方法對證據進行匯總，最終形成最佳證據，以期為臨床頭頸癌患者RIX的標準化管理提供依據。本研究已在復旦大學循證護理中心證據總結注冊平臺注冊(注冊號：ES20220261)。

1 資料與方法

1.1問題確立 根據PIPOST原則[5]，將臨床問題結構化。P(Population)證據的目標人群：接受放療的頭頸癌患者；I(Intervention)干預方法：口腔評估、預防措施、管理策略及效果監測；P(Professional)使用證據的人群：臨床醫護人員；O(Outcome)結局：RIX的發生率及嚴重程度等；S(Setting)證據應用的地點：醫院門診與病房；T(Type of Evidence)證據類型：臨床決策、指南、最佳實踐手冊、證據總結、系統評價和專家共識等。

1.2證據檢索策略 嚴格按照“6S”證據模型[6]自上而下進行證據檢索。計算機檢索BMJ最佳臨床實踐、Up To Date、加拿大安大略醫學會(registered nurses association of ontario，RNAO)、英國國家衛生與臨床優化研究所(national institute for clinical excellence，NICE)、美國國立指南庫(national guideline clearinghouse，NGC)、蘇格蘭院際間指南網(scottish intercollegiate guidelines network，SIGN)、國際指南協作網(guidelines international network，GIN)、新西蘭指南協作組(New Zealand guidelines group，NZGG)、美國癌癥協會(American cancer society，ACS)、美國臨床腫瘤學會(American society of clinical oncology，ASCO)、美國國家綜合癌癥網(national comprehensive cancer network，NCCN)、醫脈通、JBI、PubMed、Cochrane、Embase、Web of Science、CINAHL、中國知網(CNKI)、維普、萬方和中國生物醫學數據庫等。英文檢索式為：("radiation*" OR "radiotherapy" OR "radiotherapies") AND ("xerostomia*" OR "asialia*" OR "oral dry" OR "mouth Dryness" OR "mouth Dry") OR "radioxerostomia" OR "radio-xerostomia")。中文檢索式為：(“放療” OR “放射”) AND (“口干” OR“口腔干燥” OR “唾液缺乏” OR“唾液過少”) 。檢索時間為建庫起至2021-06-30。

1.3文獻納入與排除標準 納入標準：研究對象為接受放療的頭頸癌患者；文獻內容涉及頭頸癌患者RIX預防與管理相關的明確推薦意見；文獻類型為臨床決策、指南、最佳實踐手冊、證據總結、系統評價和專家共識等；語種限定為中文或英文。排除標準：重復出版或翻譯的版本；無法獲取全文的文獻；已有更新的版本；質量等級較低的文獻。

1.4證據質量評價標準 指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[7]進行評價。系統評價、隨機對照研究和專家共識等采用JBI循證衛生保健中心相應的標準(2016)[7]進行質量評價。臨床決策、證據總結和最佳實踐追溯其參考的原始文獻進行質量評價，按照原始文獻類型選擇對應的標準進行評價。采用JBI證據預分級系統(2014版)[8]對最終納入的證據進行分級。

1.5證據質量評價、提取及匯總過程 由2名經過循證培訓的研究人員獨立進行質量評價、證據提取、分級和匯總，若意見出現分歧，則尋求第3方(循證護理專家)進行裁決。當不同出處的證據結果相互矛盾，則遵照優先考慮循證證據、高質量證據和最新出版的權威文獻的原則進行裁決。

2 結果

2.1納入文獻篩選流程及一般資料 共納入18篇文獻[9-26]，其中臨床決策2篇[9-10]、指南4篇[11-14]、系統評價9篇[15-23]和專家共識3篇[24-26]。文獻篩選流程圖，見圖1。納入文獻一般資料，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻一般資料

續表1 納入文獻一般資料

2.2文獻質量評價結果

2.2.1臨床決策的質量評價結果 本研究共納入2篇臨床決策[9-10]，提取的證據分別來源2篇類實驗研究[27-28]、1篇隨機對照試驗[29]和1篇專家意見[30]。Morton R P等[27]的類實驗研究質量評價結果除條目5“是否在干預前、后對結局指標實施多元化的測量”為“不清楚”，其余均為“是”；Forner L等[28]的類實驗研究質量評價結果均為“是”。Buentzel J等[29]隨機對照試驗質量評價結果均為“是”。Sciubba J J等[30]的專家意見質量評價結果除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”的評價結果為“不清楚”，其余條目評價結果均為“是”。4項研究[27-30]質量整體均較好，予以納入。

2.2.2指南的質量評價結果 本研究共納入4篇指南[11-14]，各維度標準化得分及評價結果，見表2。

表2 各維度標準化得分及評價結果

2.2.3系統評價的質量評價結果 本研究共納入9篇系統評價[15-23]，除Salimi F等[16]文章在條目5“采用的文獻質量評價標準是否符合”評價結果為“不清楚”，其余文章所有條目均為“是”，整體方法學質量較高。

2.2.4專家共識的質量評價結果 本研究共納入3篇專家共識[24-26]，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”的評價結果均為“不清楚”外，其余條目評價結果均為“是”，研究設計較為完整，文獻整體質量較高。

2.3證據分析及匯總 通過從口腔評估、預防措施、管理策略及效果監測4個方面對頭頸癌RIX預防與管理的證據進行匯總，最終形成24條最佳證據。見表3。

表3 頭頸癌患者RIX預防與管理的最佳證據總結

續表3 頭頸癌患者RIX預防與管理的最佳證據總結

3 討論

3.1該證據總結可為臨床頭頸癌患者RIX預防與管理提供循證依據 目前，國內外尚無詳細、可實施和高質量的頭頸癌患者RIX預防與管理標準。本研究從4個方面審慎的總結證據，整個過程嚴格遵守循證原則及步驟，以確保研究結果的科學性和嚴謹性，為頭頸癌患者RIX的預防與管理提供較全面的指導。共檢索22個數據庫及指南網，最終納入的18篇文獻，其中有14篇[9-13,15-23]是在2017年之后發布或更新，保證了證據的時效性。

3.2未來應開展更多高質量且設計嚴謹的隨機對照試驗以進一步補充證據 雖已有學者[31]對RIX預防和管理的方法進行探討，但目前為止尚未出現有效的預防和管理RIX的特效藥物及方法。有研究[11-12]表明，應用口腔黏膜潤滑劑可使口腔黏膜保持濕潤，緩解患者RIX，但市面上的口腔黏膜潤滑劑種類繁多，各種產品之間的效果比較缺乏專業認證，患者的偏好可能在治療中起著較大的作用，生活習慣和機體代謝速率也因人而異，何種口腔黏膜潤滑劑更好尚未定論。另有研究[10,16,19-20]表明，高壓氧、光生物調節、經皮電刺激治療和針灸等可能對RIX的治療有益，但均較為籠統，缺乏具體的干預細節，尚不能明確最佳治療時長、周期和強度等。因此，在今后的研究中，建議開展更多設計嚴謹和樣本量大的隨機對照試驗，進一步探索預防和管理RIX的特效方法，以指導臨床實踐。

3.3應根據臨床情境和患者情況審慎的使用證據，同時加強護士培訓 證據總結是實現護理質量改進的基礎，證據應用是提高護理質量的關鍵。本研究納入的證據文獻主要來自國外，而國內外患者對RIX的看法和態度不同，且國內外醫療體系存在地域和文化差異。因此，建議國內循證實踐者在使用證據時，對患者口腔情況和疾病類型等進行綜合評估，根據個體情況制定頭頸癌患者RIX的預防和管理方案，以確保將最佳證據準確的應用于臨床，保證患者安全。作為證據應用者，護士對RIX知信行的提高是循證護理實踐有效實施的保障。RIX是頭頸癌放療患者最常見的并發癥，但該癥狀常被醫護人員低估與忽視。研究[32]表明，目前臨床護士對RIX的認知與關注不足，管理能力缺乏，無法及時、準確且有效地指導頭頸癌放療患者進行RIX的預防和管理。因此，未來應加強臨床護士循證指導，采用多種教育方式進行培訓，并制定評價標準，以保證方案的有效執行，提高護士對頭頸癌RIX相關知識的掌握程度，建立正確的觀念和積極的態度。

4 小結

本研究從4個方面總結了目前頭頸癌患者RIX預防與管理的的最佳證據，為臨床護理人員和決策者提供有關該護理問題的循證依據，但部分證據存在欠缺，未來應開展更多高質量且設計嚴謹的隨機對照試驗，以不斷補充和更新證據，提高護理質量。證據應用時，應結合科室條件、患者情況和管理者的決策等，充分考慮每一條證據的適用性，同時加強護士培訓，提高對頭頸癌RIX的認知、態度與行為，確保證據在臨床中得以順利實施。