關鍵事件技術及其方法學簡介

王婧婷 汪文怡 袁長蓉

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.海軍軍醫大學護理系，上海 200433； 3.海軍軍醫大學基礎醫學院學員六大隊學員18隊，上海 200433)

關鍵事件技術(critical incident technique，CIT)由Flanagan[1]在1954提出，是一套直接觀察和收集人類行為，并有效提煉其潛在價值，用以解決實際問題的過程。CIT是系統地確定在特定情況下個體或組織成功或失敗行為的一系列程序，其興起于心理學，現已被廣泛拓展應用于軍事、社會學、管理學、法律、教育和醫學等領域。目前，國外已有護理學者使用CIT進行研究，但方法學上也存在一些爭議，國內護理領域中使用CIT進行研究的數量更是極少，CIT在護理學領域的應用還有待進一步拓展。因此，本研究對CIT及其方法學進行介紹，并簡介CIT適用的護理研究問題，呈現CIT在護理研究領域的應用現狀，以促進更多護理領域研究學者了解CIT并選用CIT解決合適的護理研究問題。

1 CIT簡介

1.1CIT的產生與發展 Flanagan[1]將CIT視為二戰期間美國陸軍航空兵航空心理學項目研究的成果。Flanagan參與的航空心理學項目始于1941年夏天，旨在制定空勤人員選擇和分類程序，為在短時間內快速培訓飛行員，項目組分析了導致執行飛行任務成功或失敗的關鍵行為，相關研究結果用于指導飛行員培訓方案制定，且為飛行員選拔方案提供了依據。CIT后其又被用于尋找轟炸任務失敗原因、作戰領導力“關鍵要素”的識別及駕駛艙儀表和控制裝置的規劃與設計。隨后，CIT又陸續被用于其他行業的工作分析，尋找可用來區分業績好壞員工的關鍵事件，并通過詢問關鍵事件的起因及解決方法，確定完成該項工作所需的知識、技能與能力。經過幾十年的發展，CIT已被廣泛應用到軍事、心理學、社會學、管理學、法律、教育和醫學等領域，在護理學中也有一定應用。

1.2CIT的相關概念 (1)事件：指任何可觀察的人類活動，應發生在目標與意向非常清楚的情境中，具有足夠的完整性，從而可以對人們的表現做出推斷和預測。(2)關鍵：指對整個事件目的而言，發揮了重大作用，可能是積極作用，也可能是消極作用。(3)關鍵事件與關鍵事情：關鍵事件與關鍵事情密切相關，關鍵事件存在于關鍵事情和職業生涯/護理照護過程各階段之中。關鍵事件可能是計劃之外的一個片段或一件小事情，研究中相對于事件的“大小”，事件對研究影響的關鍵程度更是考慮的重點[2]。

1.3CIT的方法學范疇 多年來，“CIT是一種數據收集和分析方法還是一種質性研究方法學”這一問題一直備受學者爭論。Viergever R F[3]于2019年在Qual Health Res雜志上發表了題為《The critical incident technique:Method or methodology? 》的論文，介紹了CIT作為方法學的關鍵要素，明確了CIT研究所關注的重點研究問題，列舉了在CIT研究中的數據收集和數據分析方法，舉例證明CIT很難與其他方法學一同使用，并解釋了CIT的哲學基礎和哲學假設。因此認為CIT是一種質性研究方法學，而不是一種簡單的數據收集和分析方法，闡明了關鍵事件技術的方法學范疇。

1.4CIT的特點

1.4.1實用性 CIT關注實際行為和問題，通過一系列特定程序收集受訪者講述的一些印象深刻的事件，從參與者角度識別和解釋關鍵事件，并對關鍵事件進行歸類性分析，直觀和快捷地梳理客觀問題，尋找可能有助于解釋事件原因，從而得出解決實際問題的方法[3-4]。

1.4.2高效性 CIT可使研究問題聚焦，快速且高效地獲取信息，數據收集和數據分析更有針對性，簡潔高效地解決現實問題。CIT訪談中，有時訪談只需研究對象做出簡單的判斷和回答，訪談過程可能較為簡短，只需15～20 min[1,5]。

1.4.3靈活性 CIT可靈活調整，以滿足不同研究的需求。在數據收集上，雖然面對面訪談是獲得必要細節的最優數據收集方法，但CIT也可通過其他方法進行數據收集，如問卷、電話訪談、工作坊、小組訪談、系統化錄像和直接觀察法[2-3,6]。

1.4.4客觀性 CIT不同于一般的質性研究，其可以把“用語言而非數據描述的文本轉換為用數量表示的資料”，即用統計數字描述出分析結果，有效克服了質性研究的主觀性和不確定性，將質性和量性研究進行了有效結合[7]。

2 CIT的實施流程

2.1確定研究總體目標 進行CIT研究時，首先需確定研究總體目標，從而確定研究目的和研究問題。只有確定了研究目的和研究問題，才能確定哪些事件可被納入為“關鍵事件”。

2.2制定研究計劃 研究開展前需要制定較為細致的研究計劃，包括確定需要要觀察或訪談的情境/事件；確定觀察或訪談者、被觀察者或被訪談者；確定數據收集方法；確定數據分析方法，并獲得研究的倫理審批。在觀察或訪談的情境/事件選擇上，建議選擇極端事件/典型事件，因為相對于常規事件/普通事件，極端事件/典型事件更容易被研究對象回憶起，事件更有區分度，且可為研究者提供更多信息。極端事件/典型事件可以是正性或負性事件，也可以是非常有效或非常無效的事件。使用目的抽樣法選擇有代表性的個體作為研究對象，在護理領域的研究中，研究對象可是患者、照顧者、健康照護服務的接受者、健康照護服務的提供者或健康照護服務相關利益人群(如醫院管理者等)。

2.3數據收集

2.3.1數據收集方法 CIT常用的數據收集方法包括觀察法、開放性問題問卷法、個體訪談法和小組訪談法。

2.3.1.1觀察法 對外顯行為的研究適于使用觀察法，對內隱行為(如認知行為和臨床決策等)的研究不適于使用觀察法。觀察法對研究者的要求更高，但可更廣泛地收集研究對象的行為。對于不能表達的患者(如重病患者、衰弱者、幼兒、精神類疾病患者及不配合者)也可通過觀察法獲得信息。

2.3.1.2開放性問題問卷法 可通過郵寄、E-mail或電子問卷等方式發放開放性問題問卷收集關鍵事件，其優點是短時間內可收到較多的數據，研究對象在對問題作答時有思考時間，并可以匿名，有利于敏感內容的收集；缺點則是需要研究對象花費更多對的時間描述事件，研究對象可能不愿參與或在描述時敷衍了事，導致信息收集不全。隨著信息技術的不斷發展，未來也可考慮使用具備語音錄制功能的開放性問題電子問卷，降低研究對象書寫作答負擔，提高對關鍵事件描述的詳細程度。

2.3.1.3個體訪談法 個體訪談是CIT最常用的數據收集方法，可獲得盡可能多的必要細節，也可以讓討論更為深入，研究對象在回述關鍵事件和討論時會有“反思”，如當預期結果未出現時，研究對象會反思現實與預期不同的原因，這些“反思”對于挖掘關鍵事件的一些深層次原因相當重要。

2.3.1.4小組訪談法 相對于個體訪談法，小組訪談法是更高效的數據收集方法。小組訪談中成員發表個人見解，交互和討論過程中可以在短時間內產生很多信息。但小組訪談中個體受其他小組成員的影響，可能較難獲得較為隱私或敏感的信息。

2.3.2關鍵事件的收集 Flanagan[1]認為，當研究對象給出全部細節時，可以假設研究對象所回憶的信息是真實的；當研究對象給出的是缺乏詳細信息的模糊描述時，則認為研究對象沒有很好地記住事件，則信息可能是不真實的。因此，研究者需要借助一些問題來引導研究對象描述出關鍵事件，如“事情的起因是什么？那個人做了什么或沒做什么，使得產生了影響/效果？事情的結果/結局怎樣？什么使得這個行為/行動有效或無效？什么使得這個行為/行動更有效？”并且研究者需要幫助研究對象盡可能具體地描述關鍵事件，進行結構化問題設計，可提高研究對象對關鍵事件描述的詳細程度。

2.3.3樣本量 CIT中樣本量的確定也是以信息飽和為準，但樣本量的數量指關鍵事件的個數，而不是研究對象個數。為達到信息飽和，一般建議收集>100個關鍵事件，至少不少于50個。由于護理過程本身具有高度相關性和連續性，所以研究者很容易沒有區分出事件的開始時間，導致兩個關鍵事件被合并，或有些關鍵事件被高估、低估甚至被忽略。當關鍵事件可被明確地區分時，50～100個關鍵事件也是可以的。但若要達到收集數據真實性的目標，則需收集>300個關鍵事件。通常每個研究對象可能提供至少2～3個關鍵事件，所以一般需要訪談20～30個研究對象。如使用了其他數據收集方法，可能研究對象數量減少也能達到信息飽和[1,8,9]。

2.4數據分析 數據分析階段的目的是高效地總結和描述數據，以便將數據分析結果有效地用于解決實際問題。CIT中數據分析方法常包括總結性、描述性和解釋性數據分析，具體方法與其他質性研究數據分析方法類似。CIT在數據分析中不強調懸置，數據分析者的先驗經驗/先驗知識若利用得好，可以讓分析更為深入，不應被視為研究的局限性。

2.4.1解釋(Interpretation) (1)找出關鍵事件的“核心”，由2名研究者獨立反復閱讀轉錄的文案，形成主題和亞主題。CIT中強調對關鍵事件本身、產生背景、情境和環境都進行分析，以促進對于關鍵事件的理解。(2)橫向比較相同和差異，形成總體主題和亞主題。應尤其注意研究對象不一致或相互矛盾的陳述，這些陳述有助于深入了解其思維過程，可能會提供更多信息；另外，意外信息往往非常有用，它可以誘發更深層次的解釋，若過程中出現新的信息，則對主題分類做更新。

2.4.2編碼分類(Coding) 編碼分類時，可選擇一個分類(理論)框架作為參考進行編碼分類，也可發展一套新的主分類與次分類系統(類似“扎根理論”的編碼方法)，還可以一邊編碼一邊分類，并進行計數，過程中可能產生新定義和分類，大分類可能被拆開，小分類可能被合并，在不斷調整中使得編碼分類結果更加清晰。

2.4.3可靠性分析 為確保關鍵事件分類的客觀性和可靠性，采用可靠性分析流程：即可以由2名課題組成員分別對關鍵事件進行獨立分類后對分類結果進行比較，對于不一致的關鍵事件分類，再請另1名研究者或課題組進行討論，直至分類結果最終一致。將關鍵事件及分類定義和說明交由專家，由專家根據分類定義和說明對關鍵事件重新進行分類，最后采用分類準確率L和可靠性系數Ir進行評價。總樣本數為N，專家意見一致的樣本數為F0，待分類樣本類別數為k，分類準確率為L，可靠性系數為Ir，計算公式[10]為：

2.5解釋和報告結果 在解釋和報告研究結果時，需要報告研究結果是否實現了初始的研究目標，對研究結果及其價值進行報告，并對數據和結果做必要的評價，討論研究的局限性。值得注意的是，對于極易被識別的關鍵事件或背景，應不做報告，以保證研究的保密和倫理原則。

3 CIT對研究者的要求

在研究者選擇上，建議選取對于研究目的相關情境/事件相對熟悉的人，以保證研究者可以高效且有效地收集關鍵事件相關信息。為提高收集數據的質量，研究者需具備準確地梳理出行為描述的能力，掌握互動-關系(interactive-relational，I:R)方法[4]，有助于提升研究者通過訪談法收集的數據質量，盡量減少研究者所帶來的偏倚。I:R方法包括5個方面：(1)自我覺察(self-awareness)：研究者多大程度能將自己的經驗/觀點與研究對象的經驗/觀點區分出來，直接影響收集到數據的真實性。因此，訪談過程中研究者需保持自我覺察能力，避免自己的經驗/觀點對研究對象造成影響而產生偏倚。(2)真實性(authenticity)：CIT所獲信息的真實性受研究者幫助研究對象進行清晰與簡潔行為描述的能力影響，研究者需熟悉研究目的和目標，具備判斷行為結果好壞的專業素質，使用一致的訪談指南，并對研究對象的描述逐字記錄，以提高所獲信息的真實性。(3)調和性(attunement)：研究者可不限于研究對象回答的答案，可更深入地去探索關鍵事件發生的相關背景、情境和經驗，以獲得更有價值的信息。(4)個人特質(personal characteristics)：研究者的個人特質對于收集信息的質量有影響，研究者具備穩定的個性、能夠表達共情、認真傾聽和讓人產生信任感等特質，會促進研究對象提供更多信息。(5)新關系(new relationship)：研究者與研究對象之間建立一種支持性的新關系，可以讓研究對象獲得支持，有助于促進研究對象表達和描述一些可能未達到最佳結果的事件或一些較為敏感的事件。

4 CIT適用的護理研究問題

CIT可用于探索某一特定體驗、行為和事件中的促進或阻礙因素，其研究問題可歸納為“什么促進/阻礙了某個體驗/行為/事件？”在護理領域，CIT適用的研究問題可以為“獲取導致對護理滿意/不滿意，或促進/降低護理質量的因素/事件/行為/經歷的準確信息”，目的在于提升護理質量，解決護理實際問題，形成相關政策與培養方案等[3]。CIT適用的首要研究問題為“WHAT-question”，探討“什么促進/阻礙了某個體驗/行為/事件？(What factors help or hinder in a particular experience or activity?)”；在對關鍵事件發生的情境及關鍵事件后的反思等進行分析后，可以部分解答次要研究問題“WHY-question”，解釋“為什么這些因素可以促進/阻礙”(Why do these factors help or hinder?)[3]。但如果想獲得更為可靠的因果關系，建議從CIT中獲得促進/阻礙因素基礎上進行必要的因果關系量性調查和數據分析。

適于使用CIT解決的護理研究問題，如What are positive and negative interpersonal communication experiences, with doctors and nurses, which either facilitated or impeded the self-management of diabetes type 2 patients?[11](2型糖尿病患者與醫護人員間哪些積極或消極人際溝通經歷，會促進或阻礙患者的自我管理行為？)

5 CIT在護理領域的研究現狀

CIT在國外護理領域中的應用明顯多于國內，如在臨床護理實踐中，使用CIT從患者和醫護人員多角度了解影響患者照護體驗及護理質量的關鍵事件，以提升患者照護體驗和臨床護理質量[12-15]；在護理安全領域，CIT可用于分析護理安全事件(如用藥差錯、意外拔管和誤吸等)的發生原因和風險因素，以提升護理安全管理成效[16-18]；在護理心理領域，有研究[19]使用CIT中非參與式觀察法了解青少年在急性心理健康住院病房的痛苦體驗，以及痛苦發作時是如何應對和尋求幫助的，從而加強護士對青少年心理痛苦的早期反應，防止青少年痛苦升級；在安寧療護領域，有學者[20]使用CIT讓喪親家屬回顧親人臨終階段在養老院中的關鍵事件，以提升養老機構照護質量，也有從護士角度探討影響其識別、評估和應對患者譫妄癥狀能力的關鍵因素[21]；在護理教育中，關注護生培養和護士職業生涯中的關鍵事件，從而有針對性地完善護理教育和相關任職培訓[22]；也有學者[23]將CIT用于護理理論構建研究，探索現實主義哲學觀點下復雜護理干預情境下的現實主義初始項目理論。以上國外學者使用CIT開展的護理研究，對相關研究者選擇CIT作為研究方法解決護理科研和臨床實踐問題具有參考和借鑒價值。

6 小結

本研究從CIT的產生與發展、相關概念、方法學范疇和特點上對CIT進行了簡要介紹。對Flanagan[1]提出的CIT的5個研究步驟進行了詳細的介紹，以促進護理研究者規范地按照CIT實施流程開展研究。同時，總結了CIT對于研究者的要求，對于適用的護理研究問題進行歸納，以便于判斷某一研究問題是否適合選擇CIT作為研究方法，并對CIT在護理領域的應用現狀進行了簡要介紹，為護理研究者提供參考。