成人化療患者惡心嘔吐非藥物管理的證據總結

喬悅 段培蓓 李菊云 王曉慶 楊麗華 王楠楠 費超男 楊麗萍

(1.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210004)

國際癌癥研究機構預計2040年全球癌癥負擔在發展中國家的增幅(64%～95%)將顯著高于發達國家(32%～56%)[1]。化療一直在癌癥多學科治療方案中占據主導地位[2]，化療引起的惡心嘔吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是化療期間最常見及最嚴重的副反應[3]，不僅給患者帶來不適的主觀感受，還導致營養不良，進而影響免疫系統和電解質平衡，嚴重影響患者的生活質量。止吐劑的出現為預防和管理CINV做出了巨大貢獻，但相關研究[4-5]顯示，即使使用止吐劑，仍有高達40%的患者出現CINV，甚至部分患者因情況嚴重而不得不推遲或終止化療，大大降低了治療的成功率[6]。非藥物干預作為藥物治療的補充療法，能有效控制癌癥患者的各個癥狀[7-8]，且比藥物干預風險更小。因此，諸多研究者將注意力從藥物治療轉向非藥物干預。國內外關于CINV的管理已有相關的指南發布并持續更新，Up To Date臨床顧問也隨之發布臨床決策建議，但這些證據篇幅龐大且內容較為分散，缺乏非藥物管理尤其是中醫護理對CINV的作用。因此，本研究聚焦成人化療患者惡心嘔吐非藥物管理這一主題，系統檢索、提取和匯總國內外高級別循證資源，并提出相應實踐建議，為臨床開展化療患者惡心嘔吐非藥物管理提供依據。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊(注冊號：ES20220290)。

1 資料與方法

1.1問題確立 按照復旦大學循證護理中心提出的PIPOST模式構建具體問題[9]。P(Population)證據應用的目標人群：成人化療患者及其照護者，不限制癌癥類型；I(Intervention)干預方法：非藥物干預；P(Professional)應用證據的人員：臨床醫護工作者、患者及其照護者；O(Outcome)結局指標：惡心與嘔吐的發生率和嚴重程度；S(Setting)證據應用場所：常規醫療機構；T(Type of Evidence)證據類型：臨床決策、推薦實踐、證據總結、指南、專家共識和系統評價等，不限制語言和國家。

1.2證據檢索策略 依據“6s”證據模型[10]自上而下，計算機檢索BMJ最佳臨床實踐、Up To Date臨床顧問、JBI循證衛生保健中心、國家指南聯盟、英國國家衛生和臨床優化研究所、美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)、Cochrane圖書館、PubMed、EMBASE、醫脈通及中國生物醫學文獻等循證資源庫，同時檢索美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology，ASCO)、日本癌癥治療學會(japan society clinical oncology，JSCO)、西班牙腫瘤內科學會、美國腫瘤護理學會(Oncology Nursing Society，ONS)和多國癌癥支持治療學會/歐洲腫瘤內科學會(Multinational Association of Supportive Care in Cancer/european Society for Medical Oncology，MASCC/ESMO)等學會網站。采用主題詞和自由詞結合的檢索策略，檢索關于成人化療患者惡心嘔吐非藥物管理的相關證據，中文檢索詞為：(癌OR瘤OR腫瘤)AND(化療OR化學療法OR藥物療法OR藥物治療OR化學治療OR化學藥物治療)AND(指南OR臨床實踐指南OR臨床決策OR共識OR系統評價OR證據總結OR最佳實踐OR meta分析)AND(惡心OR嘔吐OR干嘔)；英文檢索詞為：(Neoplasms OR Tumor* OR Cancer* OR Malignanc* OR Malignant Neoplasm*)AND(Drug Therapy OR Chemotherap* OR Pharmacotherap*)AND(Nausea OR Vomiting OR Emesis OR Retching OR Antiemetics OR Emetics)AND(Evidence-Based Practice OR Practice Guideline OR Guidelines as Topic OR Guideline OR Recommended Practice* OR Best Practice* OR Evidence Summar* OR Systematic Review OR Systematic Reviews as Topic OR Meta-Analysis as Topic OR Meta-Analysis)。檢索時間為2016年1月1日-2021年10月31日。

1.3納入及排除標準 納入標準：研究對象為成人化療患者及其照護者；研究類型為臨床決策、推薦實踐、證據總結、指南、專家共識和系統評價等，指南“生命周期”的中位數為5年[11]，因此本研究檢索限定為2016年-2021年發表的相關指南等循證資源。排除標準：直接翻譯、無法獲取全文及已有更新的文獻。

1.4證據質量評價標準 指南采用2017年更新的臨床指南研究與評價工具(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[12]，共包含6個領域、23個條目，每個條目按1～7分進行評價，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，每個領域得分等于該領域中每個條目分數的總和，采用標準化百分比表示。推薦級別分為3個等級[13]：指南6個領域得分>60%為A級(強烈推薦)；指南≥3個領域得分為30%～60%為B級(推薦)；指南≥3個領域得分<30%為C級(不推薦)。同時使用SPSS 25.0軟件計算組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)進行一致性檢驗[14]。采用JBI標準對專家意見和共識類文獻進行質量評價[15]。干預性研究系統評價采用2017年更新的“系統評價方法學質量評價工具第2版”(assessment of multiple systematic reviews 2，AMSTAR 2)進行評價[16]，共包含16個條目，分別對每個條目進行“是”“部分是”“否”的評價。證據總結和臨床決策需追溯文獻中證據對應的文獻進行評價。

1.5文獻質量評價過程 由2名經過系統循證方法學學習的研究者獨立按照相應文獻的標準進行文獻質量評價，其中指南評價者為4名經過系統循證方法學學習的研究者。當評價意見出現分歧時，與團隊內未參與文獻質量評價的研究者一起討論，形成一致結論。當不同來源的證據結論存在沖突時，遵循高質量證據優先及新發表的證據優先原則[17]。

1.6證據匯總與分級 逐篇閱讀納入證據，根據主題匯總證據，并采用2014年版JBI證據預分級及證據推薦級別系統[18]對符合質量評價要求的文獻進行預分級。對來自系統評價的證據，進一步按照推薦分級的評估、制定與評價，采用GRADE系統(grades of recommendations assessment,development and evaluation)證據降級和升級原則進行證據體的升級和降級[19]。

2 結果

2.1納入文獻篩選流程及一般特征 通過數據庫初步檢索出3 654篇文獻，排除重復的文獻后剩余3 135篇，初篩后保留51篇，閱讀全文再次篩選后，最終納入文獻33篇[20-52]，文獻篩選流程圖，見圖1。納入文獻一般特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻一般特征

2.2文獻質量評價結果

2.2.1臨床決策及證據總結的文獻質量評價結果 本研究共納入6篇專題證據匯總[20-21，31-34]，其中2篇為臨床決策[20-21]，4篇為證據總結[31-34]，通過追溯文獻中證據所對應的原始文獻，來源于2篇指南[22,24]、1篇系統評價[51]和3篇RCT[53-55]，指南和系統評價均已納入，RCT采用Cochrane偏倚風險評估工具[56]進行質量評價,見表2。

表2 本研究納入的RCT的方法學質量評價結果

2.2.2指南的文獻質量評價結果 本研究納入6篇指南[22-27]，包括4篇來源于循證的指南[22-25]和2篇來源于專家共識的指南[26-27]。4篇循證指南采用AGREE Ⅱ評價工具進行評價，對循證指南評價結果進行定量分析后，顯示ICC為0.883～0.945，一致性較高。2篇專家共識指南[26-27]采用JBI標準進行評價，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”外，其他條目評價均為“是”，整體質量高，予以納入。循證指南各領域標準化得分及評價結果，見表3。

表3 循證指南各領域標準化得分及評價結果

2.2.3專家共識的文獻質量評價結果 本研究納入3篇專家共識[28-30]，除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”外，其他條目評價均為“是”，整體質量高，予以納入。

2.2.4系統評價的文獻質量評價結果 本研究納入18篇系統評價[35-52]，見表4。

表4 系統評價的方法學質量評價結果

2.3證據匯總 通過對上述文獻信息進行綜合提取，共總結證據39條，每條建議以證據體的最高級別和指南推薦意見為準。見表5。

表5 成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據總結

續表5 成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據總結

3 討論

3.1本證據總結制作過程規范嚴謹，選擇的文獻評價工具可信度高 本研究嚴格遵循證據總結的制作規范，使用PIPOST結構化方法構建具體問題[9]，按照證據金字塔由高到低逐層檢索可能的證據，嚴格限定文獻的篩選標準，評價工具可靠，且本團隊核心成員包括經過循證方法學培訓的研究生、腫瘤護理領域的資深實踐者和臨床管理者。但本研究產生的證據仍存在局限性，筆者通過GRADE分級[19]對干預性系統評價單個結局指標的證據質量進行評價發現，相關研究涉及的結局指標證據質量評級多為極低級，導致其降級的主要原因是不一致性，主要體現在異質性檢驗P值較小，I2值較大，不同研究可信區間重疊程度較差；原始研究樣本量太小，可信區間較寬，這在很大程度上降低了相關結論的可靠性，提示需要開展大樣本量和低偏倚風險的研究。

3.2本證據總結內容豐富，為臨床開展成人化療患者CINV非藥物管理提供循證依據 本研究從防治原則、非藥物性干預與其他等方面對成人化療患者CINV非藥物管理的最佳證據進行了總結，包括以下8種非藥物干預方式：(1)針刺：自1997年美國國立衛生研究院[57]發布《針刺治療術后或化療后惡心嘔吐有一定優勢》后，相繼有研究[20,22,28,33,42]證實針刺在CINV治療中療效確切。目前在干預時間、治療頻率及療程方面各研究尚無統一標準，因此，臨床實施者一定要根據患者實際情況制定個體化方案。(2)穴位按壓：美國整合腫瘤學會在2018年指出穴位按壓可用來減輕CINV[25]，最常用的穴位是內關，雖未得出改善嘔吐狀況的結論，但可減輕急性和延遲性惡心癥狀，可作為止吐藥的補充。(3)耳穴貼壓：可作為其他療法的補充療法，耳穴貼壓聯合止吐劑有益于緩解延遲性惡心嘔吐，單獨使用耳穴貼壓或聯合使用耳穴貼壓對急性CINV幾乎沒有影響。(4)艾灸：不經胃腸給藥，可有效緩解CINV嚴重程度和頻率，但不能完全排除安慰劑效應，可作為補充療法。(5)姜：內含大量生物活性化合物，目前作用機制尚不清楚，但已有多項證據[25,35,38,41,52]證實，姜療在急性CINV方面有積極影響。(6)芳香療法：在提升患者主觀感受方面有優勢。有研究[40]指出，芳香療法可預防化療后急性惡心、急性干嘔及延遲性干嘔，且吸入型優于其他途徑。(7)行為療法：漸進式肌肉放松療法能有效預防和降低化療后惡心嘔吐的頻率[42]，可將漸進式肌肉放松訓練納入預防和治療CINV的綜合方案，中華醫學會音像出版社已針對漸進性肌肉放松訓練出版了一套較為完善的指導流程。(8)音樂療法：目前針對CINV音樂療法的臨床實施方案尚無統一標準，主要是受研究對象的文化、性格和音樂鑒賞力等因素影響，實施者需謹慎選擇音樂療法，并為患者提供個性化干預方案。

3.3醫護人員在證據實施過程中應結合臨床情境進行證據轉化 CINV非藥物管理的證據轉化需結合臨床實際，符合腫瘤科病房實際情境、考慮患者的需求和偏好是促進證據轉化為臨床實踐的關鍵。因此，對于本研究結果，首先應組建循證團隊，結合知識轉化框架對成人化療患者惡心和嘔吐管理現狀、相關資源如組織文化、循證準備度及人員配備等進行評估，再結合臨床情境和專業判斷等對證據進行相應修剪，將推薦意見轉化為切實可行的實踐內容，并根據實踐內容設立審查標準來評估方案應用的效果。同時，在分析障礙與促進因素的基礎上，提出證據應用策略，將方案推廣實施。

4 小結

本研究總結了化療患者CINV非藥物管理的最佳證據總結，旨在為臨床醫護人員建立CINV非藥物管理方案提供循證依據。建議在證據轉化過程中應結合臨床情境、專業判斷、患者意愿、應用證據的促進因素及阻礙因素等，有針對性地選擇證據，以促進患者獲益最大化。