心臟康復專科醫師培訓體系的建立及實踐*

馬 晶 高 潔 孫志軍 陳韻岱

1 解放軍總醫院第一醫學中心心內科，北京市 100853； 2 河北省人民醫院心內科

心臟康復是心血管疾病治療領域除外科手術、介入治療及藥物治療以外的治療手段。在近些年的臨床實踐及研究中顯示，心臟康復可以控制心臟疾病相關癥狀，改善心肺耐力及社會心理狀態，并可以明顯改善預后，受到多國心血管疾病治療指南推薦[1-2]。因此，心臟康復在世界各級醫療機構中快速發展，現已成為心內科領域不容忽視的亞?？?。

隨著中國社會人口老齡化進程加速及心血管疾病防控形勢日益嚴峻，國內醫療機構及心血管疾病人群對心臟康復的需求明顯升高。心臟康復中心在2015年前僅有不足十家醫院開展[3]，中國康復學會的調查數據顯示2016年已有數百家醫院開展了心臟康復服務。在心臟康復中心建設過程中，心臟康復?？迫瞬庞绕涫菍？漆t師的人才短缺問題日益突顯，成為心臟康復亞專科發展的最大的桎梏。我國醫學教育體系中沒有心臟康復專科醫師的培訓體系，目前從業人員多為心內科醫師、康復科醫師或全科醫師自學。心臟康復專業人才的培養正處于實踐與發展的初步階段，完善并加快心臟康復?？漆t師的培養體系建設以滿足康復需求顯得尤為重要。因此，解放軍總醫院自2016年即開始心臟康復專科醫師的?？婆囵B，在多年的實踐中，總結了一套行之有效的方法。本文通過介紹我院心臟康復?？漆t師短期培訓體系的內容及方案，以期為構建符合我國國情的心臟康復?？漆t師培訓方案提供參考。

1 心臟康復專科醫師培訓模式的探索和實踐

?？迫瞬排囵B是保證心臟康復這一新興學科健康快速發展的最重要的基礎[4]。目前國內醫學院校尚無心臟康復專業及課程體系，因此目前?？婆囵B主要依靠繼續教育。專科醫師培訓是醫學繼續教育的重要組成部分，是在住院醫師規范化培訓基礎上培養獨立、規范從事?？乒ぷ麽t師的重要途徑，在國際醫學界有廣泛共識和長期實踐[5]。心臟康復?？婆嘤枌⒂兄谂囵B專科技能，規范臨床診療路徑，為心臟康復學科發展、提高醫療水平提供巨大的人才儲備。

解放軍總醫院心血管內科具備完善的住院醫師規范化培訓和專科培訓體系，自2016年開始將心臟康復?？漆t師納入?？婆嘤?，至今已培養心臟康復?？漆t師一百四十余名，培訓學員經過3個月或6個月的?？婆嘤?，深入學習了領域內的理論知識及最新進展，熟練掌握了心臟康復臨床技能。學員結業后在各級心臟康復機構順利組建了心臟康復團隊，在新業務啟動及后續臨床和科研工作開展方面發揮了重要的作用，受到醫療機構各級領導的認可和贊賞。

2 心臟康復?？婆嘤枌W員構成及特點

心臟康復為新型學科，由于我國沒有標準培訓體系，導致目前心臟康復從業醫師的來源比較復雜，較常見的?？漆t師分別來自心血管內科、康復科與全科醫學。以解放軍總醫院心血管內科單中心培訓的心臟康復醫師的學科分布為例，其中約70%來自心內科專業，約25%的醫師來自康復醫學專業，約5%來自全科醫學專業。不同專業的醫師在從事心臟康復臨床工作時有不同的特點，其中心內科醫師較為熟悉心血管疾病患者的診斷及藥物、介入等治療手段，尤其對患者進行心臟康復治療的風險評估較為精準，對于心臟康復實施過程中緊急情況的急救經驗豐富，但由于專業知識積累的限制，對于運動系統的生理、病理生理等運動治療的原理了解不夠深入，對于保證運動處方執行的有效性及趣味性方面較為欠缺；康復科醫師對于運動治療各要素的實施均有較豐富的經驗，但對于心血管內科疾病風險的評估及把控經驗較少；全科醫師擅長心血管疾病危險因素的控制及慢性病管理，但對于心血管專科疾病的康復治療風險判斷經驗不足，同時對于實施運動治療的經驗相對缺乏。

3 心臟康復專科培訓內容

運動康復是極為專業的學術領域，是集臨床醫學、預防醫學、康復醫學、運動醫學、健康科學、運動人體科學、心理學、體育學、社會學等學科發展起來的新興交叉學科。心臟康復作為運動康復領域更為精細的分類，需要心臟康復醫師以醫學為背景，以運動方法為手段，并且綜合協調地應用醫學、運動學、醫學生物工程、物理醫學、心理學乃至營養學等方法，對心血管疾病患者進行綜合管理，使之盡可能地恢復正?；蚪咏９δ軤顟B，真正回歸家庭、回歸職業、回歸社會生活。

鑒于目前心臟康復從業醫師專業和培訓經歷的多樣性，解放軍總醫院心臟康復團隊在大量調研和考察的基礎上，不斷打磨?？漆t師培訓體系的內容，最后形成了“基礎和臨床并重、因材施教、個性化定制”的培訓特色。

“基礎和臨床并重”是指在培訓及帶教過程中不僅教授操作要領，同時融入了大量生化學、病理學、病理生理學、解剖學乃至診斷學等基礎學科知識，使學員能夠深入了解心臟康復相關技能的來龍去脈，提升自身的臨床和科研素質。心臟康復專業知識繁多[6]，如何在教學中把基礎理論與臨床實踐聯系起來，培養學生臨床思維方式、提高臨床實踐能力是重點。

“因材施教，個性化定制”是在了解培訓學員的專業背景并做測評的基礎上，分別安排側重不同學科的培訓內容。對于心內科醫生，側重于預防學、運動醫學、健康科學、運動人體科學、心理學、體育學及社會學的培訓；對于全科醫師，側重于對心內科臨床診療、急救、運動醫學及運動人體科學、體育學等的培訓；對于康復科醫師，側重于對心內科臨床診療、危重癥急救、預防學的培訓，對其應加大心內科疾病的治療、相關藥物及心電圖監測等內容比例。通過個性化培訓內容的學習，心臟康復?？漆t師有望掌握心臟康復評估技術、個性化運動處方的制定方法、運動康復療效評價策略及疾病管理等臨床技能，促進其自身心臟康復治療技能與水平的提升，進而在臨床實踐中更好地開展心臟康復[7]，使更多的心血管疾病患者通過規范的心臟康復治療改善臨床結局[8]。

4 心臟康復專科培訓流程

在培訓過程中更好、更快地掌握心內科的理論知識及心臟康復實際技能是心臟康復?？漆t師培訓的目的。因此解放軍總醫院心臟康復培訓體系重視教學活動的實踐與探索，通過全面、系統、嚴格的理論知識和技能培訓，使其達到合格的心臟康復?？漆t師資質。

我院心臟康復專科醫師培訓分為3個月短期培訓和6個月長期培訓。其中3個月短期培訓的目標是掌握心臟康復的基本理論和研究進展，掌握常見中低危心血管疾病患者的心臟康復基本技能；6個月長期培訓的目標在短期培訓基礎上，要熟練掌握高危及疑難心血管疾病患者的心臟康復臨床流程，同時追蹤領域內研究熱點，加強心臟康復領域科研的培訓。3個月短期培訓主要按照如下流程進行：

第一階段：進行相關理論知識學習+臨床見習觀摩，時長約為1個月。在心血管疾病相關臨床醫學知識、康復醫學知識的教學中，著重增加心臟康復的內容的教學，讓培訓學員盡快掌握心臟康復相關知識，并了解其在心血管疾病治療體系中的作用及重要性，樹立完整、全面的心臟康復亞?？茖W科觀念。具體內容包括：以傳統授課為基礎的LBL(Lecture-based learning)教學，每周進行不少于3次的理論知識授課，同時結合以案例為基礎的CBL(Case-based learning)教學，其余時間均為臨床實踐觀摩教學，包括在心臟無創檢測中心學習心電圖識別，在心內科監護室了解危重癥心血管疾病的搶救，在門診康復及院內康復初步了解導致臨床流程。該培訓階段可以加快學員對心臟康復知識的掌握和基本技能的初步掌握。第一階段培訓結束時進行相關理論知識考核，考核合格后進入第二階段。

第二階段：臨床實習階段，時長約為一個半月。在經過心臟康復資質認證的帶教老師指導下完成心臟康復評估與治療。根據心臟康復場所不同，分為院內Ⅰ期心臟康復教學和門診Ⅱ期心臟康復教學，學習內容也有所不同。門診心臟康復評估學習要求培訓學員掌握體格評估(包括身高、體重、腰圍/臀圍、血壓、血糖測量)、禁忌證評估、心肺運動評估、心電圖監測、量表評估、肌力評估、平衡性與柔韌性評估等。院內心臟康復評估學習除掌握上述內容外，更需學習結合患者目前疾病狀態、活動能力、場所限制等制定個體化康復評估。心臟康復醫學是一門實踐性醫學，實習時，帶教老師可以讓學員參與運動負荷試驗的具體實施，體會運動療法的實際應用，使學員在臨床實踐中掌握運動負荷試驗評定方法，領會制定個體化的運動處方、選擇運動類型、設定運動強度、時間，并掌握運動中觀察的指標和發生意外情況時的處理方法等技能。心臟康復治療方面要求學員根據康復對象的特點靈活掌握運動處方制定及對患者進行個體化的運動康復。每名學員評估前均需掌握康復患者的病史、用藥情況及康復目的，教學過程中將問題式教學法PBL(Problem-based learning)與CBL相結合，可提升學員對問題的解決能力、自主學習能力以及學習動力，加快學員的成長。第二階段培訓結束時，帶教老師需根據培訓學員平時表現給予打分。

第三階段：實際操作，時間約為半個月。培訓學員要在帶教老師監督下獨立進行心臟康復評估、運動處方制定與康復治療，操作過程中帶教老師要及時指出其中不足之處、并給予糾正、補充。結束時對學員獨立完成的心臟康復評估、運動處方指定與康復治療進行打分。最后綜合培訓學員三個階段總體表現評估其是否具有獨立心臟康復資質。

6個月長期培訓體系的特點在于將第三階段實際操作階段延長至兩個半月，門診康復一個半月，院內康復一個月，同時增加心臟康復進展學習，文獻綜述、課題設計及實施等培訓，確保每位學員在培訓結束后能夠獨立進行心臟康復醫師的臨床和科研工作。我院有多位心臟康復培訓學員在6個月學習期滿時均有科研產出(撰寫一篇中文論文或SCI論文并發表)。

5 小結

?？漆t師培訓是心臟康復醫師教育的重要組成部分，是培養高素質專科人員的必經途徑，完善心臟康復?？婆嘤栔贫燃绑w系對提升整體心臟康復臨床醫療水平和質量具有重大意義。我國心臟康復專培工作正處于起步階段，培訓體系尚不完善，應遵循循證醫學教育和人才成長規律，同時可借鑒國外先進經驗，積極探索，在醫教協同、培訓政策、基地管理、考核體系、師資管理等方面勇于創新開展。

本文通過介紹解放軍總醫院心臟康復專培教育體系，為心臟康復?？漆t師培養模式提供參考。相信隨著心臟康復專培工作的不斷實施，不斷發現問題，持續改進，必將形成更加完整及科學的心臟康復?？婆嘤栿w系。