骨性關節炎的手術治療進展

歐陽如剛

天津市濱海新區海濱人民醫院骨科 300280

膝關節屬于滑車關節，其為人體最大的關節，由髕骨，股骨內、外側髁和脛骨內、外側髁構成，膝關節具有復雜的結構和功能，是下肢極為重要的負重關節，亦是最易受損傷的關節。骨性關節炎(Osteoarthritis，OA)是常見慢性關節疾病，具有退行性特征，對患者的日常活動造成嚴重影響，甚至可能喪失行動能力。OA發病機制較復雜，具體病因尚未明確，臨床認為該病與遺傳因素、創傷、肥胖、炎癥、年齡等相關。OA發展至晚期時，膝關節鏡手術治療效果并不理想。隨著醫療技術水平的不斷發展，OA的治療方法不斷優化。本文主要闡述骨性關節炎的治療進展。

1 骨性關節炎定義

OA又稱為退行性增生性關節炎骨關節炎，是常見于中老年人群和肥胖人群的慢性疾病，其生理結構發生改變，表現為關節軟骨面骨質增生。OA發病與體重、年齡成正相關，且女性患者多于男性。隨著肥胖發生率的上升以及人口老齡化進程的加劇，OA患病人數呈現逐年上升趨勢。

根據Kellgren-Lawrence(K-L)分級，臨床將骨性關節炎一共分成5個級別，治療方案按照患者的損傷程度而定。通常情況下，臨床根據患者具體狀況和K-L分級制定合理的治療方案。(1)K-L為0級：X線結果顯示正常。主要治療手段是周圍肌群運動訓練和減輕關節受壓。通過磁療、蠟療、熱敷、低中頻電刺激等物理因子治療手段緩解疼痛感，并結合中醫內服和中藥熏洗、中藥外敷、中藥離子導入等中醫外治的保守治療方法。此外，可通過一定的有氧運動對骨性關節炎的發展進行預防，進而改善關節功能，有效減輕疼痛感，提升關節健康水平，盡量減緩關節炎的進程。(2)K-L為1級：關節間隙顯現出骨贅或者可疑的微小型骨贅，且未出現變窄。一般情況而言，臨床緩解疼痛感方法主要通過藥物，因不同藥物表現出不同的藥理機制，所以，其產生臨床療效不盡相同。各種藥物相互比較，硫酸軟骨素治療療程相對較長，但其藥物發揮效果的時間也相對較長。(3)K-L為2級：關節間隙表現出較為明顯輕度骨贅，且出現可疑變窄現象。目前，臨床較常見注射藥物有臭氧、糖皮質激素以及玻璃酸鈉等。上述藥物中可明顯修復軟骨及其基質的是PRP，故應用前景相對較好。(4)K-L為3級：關節間隙出現骨質硬性化改變，且出現比較明顯的狹窄現象，形成中度的多發骨贅。若保守治療后依然沒有效果，影響了患者的生命質量，則可采用手術的方式。(5)K-L為4級：關節間隙表現出較明顯的畸形現象，或者嚴重硬性化改變，且出現較明顯狹窄情況，形成大量骨贅。骨性關節炎晚期同樣選用手術治療，通常情況下選用膝關節融合術、關節置換術以及關節鏡下膝關節沖洗和清理術等。

2 骨性關節炎手術治療進展

2.1 關節鏡清理術 1960年關節鏡清理術問世，其可治療OA，經過不斷的完善和發展，已經發展成為治療膝關節骨性關節炎的十分重要手段。梁衍祥等[1]在相應研究中指出，關節內部的一些病理變化可以通過關節鏡來查看，采用關節鏡清理術的患者是通過將損傷半月板切除，將游離體摘除的方式治療，術后患者臨床癥狀顯著好轉。蔡涵華等[2]對OA患者進行治療，切除滑膜、骨贅、損傷半月板，治療效果較為理想。近年來，微骨折技術不斷發展，關節鏡治療技術常作為首選治療方案。

關節鏡清理術包括關節鏡清理術和關節鏡清理灌洗術，其治療內容是將關節內炎癥因子、機械性刺激物質清除，老年膝關節骨性關節炎(Kneeosteoarthritis，KOA)病變多數會累及關節軟骨、軟骨下骨以及滑膜，患者的軟骨表面會出現軟化、潰瘍或者脫落的現象，進而導致游離體形成、滑膜充血以及炎癥細胞浸潤的現象，滑膜后期會呈現出絨毛樣增生的情況，可包埋破碎軟骨以及骨質小塊等，易引發異物巨細胞反應。關節鏡清理術包括軟骨碎片清除、游離體摘除、骨贅切除、鉆孔、軟骨成形、撕裂半月板、滑膜切除、關節松解以及微骨折等。譚云[3]指出，導致KOA出現疼痛以及致使活動受限的根本原因是骨贅形成、囊腫內靜脈壓升高以及骨小梁改建，關節鏡治療的主要內容是摘除脛骨前內側骨贅、促使髕骨關節負荷減輕、促使髁間窩成行。治療過程中應當注意清理的程度，若清理過多，可能會導致病變關節失衡。通過手術方法清理骨贅可導致股骨髁撞擊的脛骨前隆突處骨贅和前交叉韌帶磨損的髁間窩骨贅，如果將骨贅切除過多，則可能會影響正常協調，因此，如果關節運動為被膝關節周圍的軟組織影響，應避免大范圍切除，謹防出現長期不適應性疼痛。關節鏡下清理術結合關節腔內沖洗可將病變關節滑膜組織、炎性介質進一步去除，包括巨細胞、中性粒細胞以及炎癥細胞因子等；在清除軟骨、游離體以及滑膜碎片之后，可有效預防關節磨損關節面；切除關節周圍骨贅后，可有效降低滑液中濃度相對較高的炎性介質水平；處理損傷的半月板和韌帶，可恢復關節穩定性，緩解患者膝關節功能紊亂現象，減輕患者癥狀，改善膝關節動能。關節清理術針對術前膝關節活動受限小、癥狀突然出現、退行性病變程度低、單個關節腔隙病變、發病時間段的患者具有較好的效果，但是如果患者的增生比較嚴重、關節變形比較嚴重、關節間隙狹窄比較嚴重，關節清理術的效果欠佳。關節鏡清理術具有損傷小、手術精細程度高、療效好、病情恢復快等優勢，但多種因素會影響其治療效果，臨床仍需進一步深入研究。關節鏡清理灌洗術是將脫落的軟骨、壞死組織碎片以及既有的炎性因子去除；對惡性循環產生明顯的阻斷作用；對滲透壓進行調解，也可對關節腔內酸堿度進行調解；恢復關節內環境、補充人體所需電解質等機制實現滑膜炎癥的快速消退，促進正常滑液分泌的盡快恢復。王博[4]指出，50%～80%的患者經關節鏡清理灌洗術治療，病情可得到有效的緩解，臨床療效可維持1～5年。王洪江等[5]對將關節鏡清理和灌洗治療應用于KOA患者，并于術后給予患者抗炎處理，將患者的患肢抬高、使用彈力繃帶、指導其進行早期功能鍛煉等，進而發現患者術后Lysholm評分較術前改善明顯，由此認為關節鏡能夠緩解患者的疼痛感、延遲或避免膝關節置換，但是針對于年齡相對比較大、嚴重軟骨退變、關節內破壞極為嚴重患者，通過關節鏡清理灌洗術治療，其療效并不理想，所以，該種治療方法更加適用于早期KOA患者。但是此種治療方式并非能夠應用于任何一個OA患者，針對關節間隙條件相對較差、嚴重關節病變、下肢力線不正的患者，最佳的治療方法是微創手術，臨床醫生常建議以開放性手術進行配合治療，進而糾正下肢力線和改善關節間室空間。

2.2 截骨術(HTO) HTO手術操作原理是改變患者膝關節內外側腔的負荷分布，促使關節疼痛感得以緩解，同時延緩關節退化進程，最終延緩全膝關節置換術(TKA)。伴隨醫療水平的不斷改進，臨床針對不同類型的患者可選擇最為適合的治療方式。

2.2.1 脛骨高位HTO：在20世紀70年代末期，研究者最先對骨關節炎患者使用脛骨高位HTO治療，此種治療方法比較適用于以內側間室受累為主的KOA。手術治療過程的主要目的是減輕受累間室負荷和糾正膝關節力線，最終促使膝關節疼痛感減輕，延緩疾病進程。在分別完成短期和長期隨訪時，結果均表明KOA通過脛骨高位HTO治療，其有效性和安全性均比較高。脛骨高位HTO可以作為KOA患者接受關節置換術治療之前的一種替代手術。目前，脛骨高位HTO已發展為相對成熟的一種手術方式。臨床療效受到一定的認可，但是選擇何種接骨方式一直備受爭議。脛骨高位HTO使用范圍如下：(1)年齡<65歲者；(2)關節損傷程度在K-L4級以下；(3)患者基本生命體征檢查，各項指標均處于正常范圍內；(4)患者關節間室和關節穩定性均處于良好狀態；(5)患者未出現髕股關節炎。手術方案的確定需要根據患者的體質指數、損傷狀況、年齡以及關節穩定性來綜合判斷，合理的手術方案可有效預防術后發生嚴重的并發癥，提高手術安全性。閉合式脛骨股高位HTO需要截除部分腓骨，會影響近端脛腓骨關節的穩定性，對其周圍的神經血管造成一定的損傷，此外，還可能破壞脛骨正常的解剖外形，進而造成下肢出現縮短的現象，最終導致TKA的難度增大。因此，臨床絕大多數醫生會選擇開放式脛骨高位HTO治療。但是，此種治療方式存在一定的弊端，其具有較高的不愈合率，術后患者需要經歷較長時間的負重限制，很可能引發糾正角度缺失、下肢延長等其他并發癥。

2.2.2 腓骨截斷術：隨著醫療技術水平的進步，臨床開始應用腓骨截斷術治療KOA。王豐坤等[6]指出，膝關節穩定和力線改變受到膝關節軟組織的影響。腓骨截斷術可對KOA患者的疼痛感發揮有效的緩解作用，而對于關節內側肉疼痛患者效果更佳；對改善膝關節活動功能和糾正膝關節力線具有有效的作用。所以，腓骨截斷術可用于替代脛骨高位HTO治療方法。目前，從解剖學、影像學、臨床研究等角度均已經證實腓骨截斷術的療效，但是手術會造成腓淺神經出現損傷現象，致使踝關節穩定性減退，甚至腓總神經出現損傷等并發癥，臨床仍需不斷深入探討其遠期療效。

2.3 單髁置換術(UKA) 近年來，UKA發展較為迅速，成為治療KOA的新手段，其具有一定的優勢，如手術時間相對較短、術中出血量較少、術后恢復快等，且在緩解疼痛以及關節功能改善等極具優勢，所以臨床工作者和患者均十分認可。每年接受UKA的患者數量迅速增加。UKA出現的早期，手術適應證范圍較小，臨床療效欠佳，甚至面臨淘汰的風險。近些年，手術技術以及假體均處于突飛猛進的發展狀態，UKA的治療效果呈現上升趨勢，但是，仍然有部分學者對UKA的治療效果存在懷疑。王躍華等[7]指出，UKA適合年齡>60歲，體質量指數<30，膝關節活動量比較少、活動范圍>90°，內外翻畸形<15°的患者。畢然然等[8]認為UKA最重要的治療效果影響因素是體質量指數，患者超重(體質量指數>32)，UKA的失敗率明顯升高。最近的研究表明，影響UKA治療效果的因素并不是體重和年齡。UKA的禁忌證是髕骨關節炎和前交叉韌帶損傷。張競等[9]指出，UKA的治療效果并不會受到前交叉韌帶損傷和髕骨關節炎的影響，如果患者伴有前交叉韌帶損傷，術前重建損傷的韌帶，經手術治療，其效果仍然較好。雖然UKA治療效果尚可，但術后依然存在一定的并發癥，發生率達到10%，因此在臨床的使用過程中受到限制。針對KOA的治療，UKA和HTO的作用機制相同，兩者都是通過對膝關節力線進行糾正，進而促使病情延緩、促進疼痛緩解，特別適用于單髁受累者。茹嘉等[10]認為，HTO更加適合體質量指數比較高的患者。雖然HTO和UKA治療KOA的療效相近，但是孫術華等[11]研究表明，如果患者通過UKA治療，則術后關節功能恢復的更好，且術后翻修率和并發癥的發生率更低。任興宇[12]指出，UKA的翻修率比TKA高。但張偉等[13]指出，UKA和TKA的遠期優良率和翻修率并未顯現出明顯的差別，而且UKA并不會對交叉韌帶造成損傷，僅會置換受累間室，因此，患者術后關節活動度明顯改善，膝關節功能也顯著提高，患者滿意度相對較高。除此之外，UKA不會影響患者接受TKA治療，所以，可以作為TKA的前置手術方式。

2.4 TKA TKA是指將機體內無法自行修復的關節面切除，將受損的關節通過人工關節部件替代，以此達到消除膝關節疼痛、矯正肢體力線、恢復膝關節功能、維持關節穩定性等目的，通常用于晚期膝關節疾病的治療。TKA入路方式主要有兩種，臨床多選用內側髕旁入路。內側髕旁入路操作便捷、視野關闊，而且準確性高，但較易導致股四頭肌腱受損，引發脛股關節半脫位和髕骨外翻，進而促使術后疼痛感加劇。由此，將微創技術引入TKA手術中，手術方式選用股內側肌入路，可減輕術后疼痛感，促進膝關節功能恢復。臨床自應用TKA治療KOA以來，取得了良好的效果，已經成為治療終末期KOA的最佳治療手段。大多數采取TKA治療患者年齡偏高，均為70歲左右，且近些年人數成上升態勢，這也為TKA治療技術的完善和發展起到極大的促進作用。TKA手術的主要治療目的是對患肢正常力線進行重建，促使關節穩定性得以恢復，有效降低疼痛感，改善膝關節功能。針對TKA手術能否成功，存在較多的影響因素，如假體的設計、手術適應證的嚴格掌握、手術醫師的經驗以及操作技術水平等。TKA手術適應證主要為嚴重的膝關節疼痛、關節畸形以及功能障礙，且經過關節鏡清理術和保守治療之后，并未產生明顯的效果。TKA操作過程中，軟組織平衡技術是極為關鍵的。當軟組織出現不平衡時，則會出現金屬假體和聚乙烯內襯之間應力集中，進一步磨損內襯，最終導致假體安裝失敗，也會對膝關節穩定性產生影響，造成假體松動和疼痛等。手術操作過程中有一些事項需要注意：(1)假體的選擇：選擇假體時應該遵循的原則是保持關節在屈膝位的穩定，應該按照寧小勿大的原則執行，謹防屈曲間隙過大以及膝關節不穩。如果患者、內外翻畸形和后交叉韌帶破壞嚴重、年齡比較大，則應該選擇后穩定型假體。如果患者年齡比較小，后交叉韌帶未出現損傷情況，則手術時應該包括后交叉韌帶。(2)切除病變關節面：脛骨關節面切除過程中，選擇髓內定位系統，在將脛骨平臺關節面切除的過程中，定位在脛骨近端行髓外，將內側副韌帶淺層松解，部分情況下，可將其切除。(3)假體位置安放：在假體安裝過程中，應該確保不會對平臺假體關節面對合關系產生影響，基于此適當將假體外偏置入，以避免在髕骨系帶緊張度升高的時候出現髕骨外側脫位的現象，將脛骨平臺假體放置在外旋0°～3°，通過此種操作，將髕骨受到的向外拉的力量降低。患者術后還需要接受早期功能康復訓練，有利于促進膝關節功能盡早恢復，降低深靜脈血栓和功能障礙等并發癥發生率。近年來，臨床越來越廣泛地應用TKA治療KOA，手術效果也獲得極大的認可。但此種治療方式不適用于肥胖患者，會增加治療難度，影響手術效果，降低局灶性骨溶解率和假體生存率。張海彬[14]研究指出，晚期膝關節骨性關節炎患者通過人工全膝關節置換術治療和膝關節鏡手術治療之后，比較兩種術式的治療效果，結果顯示接受人工全膝關節置換術治療的患者的臨床有效率為88.37%，明顯高于接受膝關節鏡手術的62.79%，且患者的視覺模擬評分(VAS)更低。由此可見，晚期膝關節骨性關節炎患者采用人工全膝關節置換術治療，可明顯提升臨床療效，有利于減輕疼痛程度，促進膝關節功能恢復。黎仲華等[15]研究中，將100例膝關節骨關節炎患者分為兩組，其中50例接受人工全膝關節置換術(研究組)，另外50例接受常規藥物治療(對照組)，結果研究組膝關節功能恢復優良率為76.0%，明顯高于對照組的60.0%，且研究組的膝關節功能評定分數高于對照組，不良反應發生率低于對照組。由此可見，人工全膝關節置換術治療KOA的效果明顯優于常規藥物治療，可促進患者膝關節活動度提升，降低疼痛程度，改善膝功能，而且不良反應比較少。

3 結論

膝關節屬于人體比較重要的關節之一，中老年人為該病的高發群體，近年來隨著人口老齡化的加劇，導致重度膝骨性關節炎的發病率逐年上升。隨著病情的不斷發展，關節軟骨的損壞程度隨之加重，導致患者發生活動障礙、膝關節疼痛以及生活質量降低。因此，應加強對膝骨性關節炎的治療，改善患者預后效果。骨性關節炎早期可通過物理治療、藥物治療等保守治療方法，可有效減輕疼痛感，改善生活質量。若疾病發展至中晚期，則難以通過常規保守治療實現疾病的控制和治療，此階段則需通過如關節鏡微創、截骨術等外科手術方式緩解病情。近年來，隨著臨床技術水平和假體研究的深入，人工關節置換術在終末期骨性關節炎治療上也取得較好的療效。隨著科研的深入研究、生物醫學與臨床醫學的深度整合，將來會為OA患者提供更為有效和安全的治療方法。