抗硫脂IgG抗體陽性慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病1例

高 鑫 楊國棟 威 武

江西省九江市第一人民醫院 332000

1 病例資料

患者男性，27歲，因四肢無力2個月余，于2021年5月24日入我院。患者于2021年3月15日無明顯誘因下出現雙下肢無力，以左側明顯，主要表現為下蹲后起來困難，上樓費力，伴雙下肢酸脹不適，于4月5日出現左上肢無力，表現為握物不穩，上抬困難，呈進行性加重，5月1日出現右上肢無力，無吞咽困難、聲音嘶啞，無畏寒發熱、咳嗽咳痰。為求診治，遂來我院，以“肢體無力原因待查”收入院，患者自發病以來，精神、飲食、睡眠尚可，二便正常，體重無明顯變化。既往2000年因闌尾炎行闌尾切除術；否認吸煙、飲酒史。體格檢查：體溫36.7℃，呼吸20次/min，脈搏100次/min，血壓118/81mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，心、肺、腹檢查無明顯異常，神經系統查體：右上肢肌力5-級，左上肢及雙下肢4+級，四肢腱反射消失。實驗室檢查：丙氨酸轉移酶70U/L↑ 低密度脂蛋白3.4mmol/L↑ 尿酸558mmol/L↑，血常規、腎功能、電解質、心肌酶譜、CRP、甲狀腺激素、凝血功能、二便常規未見異常。腦脊液檢查：無色透明、壓力190mmH2O(1mmH2O=0.00981kPa)、白細胞 2.0×106/L、潘氏試驗陽性，微量蛋白0.6g/L，抗酸染色、墨汁染色、革蘭染色正常。腦脊液自身免疫性周圍神經病抗體檢測腦脊液抗Sulfatide抗體IgG陽性。頭顱+頸椎MRI：頭顱未見異常信號，頸椎生理曲度異常。肌電圖：雙側正中神經、尺神經、脛神經復合運動末端潛伏期延長、電位波幅衰減、傳導速度衰減；雙側腓總神經復合運動末端潛伏期延長、傳導速度衰減；雙側正中、尺神經感覺電位波幅衰減、傳導速度衰減；雙側腓腸、腓淺感覺神經傳導速度衰減。臨床診斷為慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病。患者于2021年5月27日要求至上級醫院進一步治療，予以甲強龍500mg/d(連續5d)聯合人免疫球蛋白45g/d(連續5d)治療，共住院5d；治療第1天后患者感癥狀改善明顯，出院時患者四肢肌力恢復正常。出院后予以口服60mg/d潑尼松序貫治療并逐步減量(每半個月減少1片)，電話隨訪至今未復發。

2 討論

慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病(CIDP)是一種由自身免疫介導的炎性周圍神經病，每年發病率為0.15～10.6/10萬人，具體發病機制不詳，可能與病毒感染、細胞以及體液免疫參與有關，臨床表現具有較大的異質性，典型臨床表現為對稱性的肢體無力，診斷相對簡單，但對于非典型臨床表現，如遠端為主導型以及不對稱的變異型等的誤診率則較高[1]，該病的診斷仍為排他性診斷，根據《中國慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病診治指南2019》，符合癥狀持續進展超過8周，慢性進展或緩解復發，臨床表現為不同程度的對稱性肢體無力，少數為非對稱性，近端和遠端均可累及，四肢腱反射減低或消失，腦脊液蛋白—細胞分離，電生理檢查提示周圍神經傳導速度減慢、傳導阻滯或異常波形離散，以及排除其他原因引起的周圍神經病[2]，因此依據該患者的臨床表現以及實驗室檢查可以診斷CIDP。

近年來，關于CIDP的一些相對特異的抗體逐漸被報道，如抗NF155、結節神經束蛋白、抗CNTN1等，不同抗體亞型的CIDP都有相對特殊的臨床表現，而抗硫脂抗體相關的CIDP研究相對較少，硫脂是周圍神經鞘膜的重要組成成分，具有調節神經沖動以及維持神經鞘膜完整性的重要作用，與抗體結合后通常會導致多發性的周圍神經病[1]，研究表明CIDP患者的腦脊液中的IgM型抗硫脂抗體陽性率明顯高于其他神經系統疾病，主要以感覺軸索損傷為主，目前主流觀點認為可能與髓鞘膜間隙增寬有關[3]，臨床表現相對較典型[4]，而該患者發病以明顯的進展性以及不對稱肌無力為主要表現，腦脊液檢查為IgG型抗硫脂抗體陽性，動物實驗研究也發現了類似的表現，且四肢無力嚴重程度與抗體的滴度呈現正相關[5]，由于硫脂在神經細胞膜具有多種空間分布形式，不同抗體類型與硫脂的不同空間位點結合可能是導致患者臨床表現不同的潛在機制之一[6]，其次肌電圖結果顯示存在感覺神經受損，但患者查體時并無明顯的感覺障礙，可能與感覺神經受損程度相對較輕有關，另外有研究發現抗硫脂抗體陽性的格林巴利綜合征患者僅有50%行體格檢查時有感覺障礙[7]，由于格林巴利綜合征與CIDP的發病過程具有一定的相似性，但文中并未將IgM、IgG型抗體的患者進行區分開來，因此是否伴IgM型抗硫脂抗體的CIDP患者以感覺障礙為主，而具體伴IgG型抗體的患者以運動障礙為主需要進一步深入的研究。

總之，對于一些癥狀不典型的患者，需盡早完善相關抗體檢測，抗體類型對治療的選擇具有一定指導意義，如NF155抗體、CNTN1抗體陽性的CIDP患者對免疫球蛋白療效較差，而關于伴硫脂抗體陽性的患者暫無統一治療決策，一項來自兒童的人群研究顯示伴抗硫脂抗體的GBS譜系疾病使用激素或人免疫球蛋白治療后患兒均有較好的獲益[8]，本文患者予以丙球聯合甲潑尼龍沖擊治療后癥狀得到較快緩解，但需要更大樣本的研究來支持該治療方案的合理性。