保留鈦網清創并皮瓣轉移修復顱骨成形術后鈦網外露的治療體會

羅丹，林祥坤，林幼華，鄧建文，張靈，蘇勝年，王家亮

(福建醫科大學附屬三明第一醫院，福建 三明 365001)

顱骨成形術是重建顱骨缺損的主要手術方式，而鈦網是最傳統和有效的修復材料。但因傷口感染、瘢痕愈合、鈦網塑性欠佳、術中操作不當、個體或人為等因素導致顱骨成形術后鈦網外露[1]。行鈦網外露修復術后再次復發時間最長為修復術后24 個月，患者身心受損，且增加了經濟負擔。本研究探討了顱骨成形術后小面積鈦網外露行保留鈦網清創并皮瓣轉移修復術6 例患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6 例患者中，男5 例，女1 例；年齡27～62 歲；均為顱腦外傷后去骨瓣減壓，術后12～36 個月行數字化成形鈦網顱骨修補術。成形術后鈦網第一次外露時間為2～12 個月，其中2 例為外露修復術后再次復發，再次復發時間分別為修復術后1 個月和24 個月。

1.2 臨床表現

6 例患者均在頭皮瓣切口處鈦網外露，外露面積(2.58±1.39) cm2。入院時創面均有不同程度的局部積液、積膿。其中2 例在外露鈦網下發現部分創面上皮化，并可見少量毛發生長。

1.3 治療方法

術前換藥：留取創面分泌物培養并進行藥敏試驗，碘伏、過氧化氫、生理鹽水反復沖洗創面，根據分泌物培養結果選擇敏感外用型抗菌藥物包扎換藥，每天1～2 次，直至外露鈦網局部滲液減少或無滲液。保守治療時間7～15 d。

擇期手術：術中過氧化氫、生理鹽水、碘伏反復沖洗創面，修剪創緣，適當擴大創面面積，使創緣有一定的厚度，可使皮瓣轉移后創緣對合面積增加，更利于皮瓣縫合及愈合，無菌硬剪刀沿外露鈦網縱軸中央剪開至外露部的最大長度，然后向兩側小心翻轉鈦網，翻轉角度小于90°，充分暴露鈦網下組織，再次過氧化氫、生理鹽水、碘伏反復沖洗創面，徹底清創，清除鈦網下肉芽、上皮組織、毛發等，沖洗、止血后翻轉鈦網小心復位。注意鈦網斷端對位時必須精準，不能上翹或內翻，避免刺破皮膚或損傷顱內組織。鈦網復位后缺損創面面積為(6.5±3.25) cm2，直接拉攏縫合困難，按術前設計方案，根據實際缺損的創面面積切取適合的頭皮瓣轉移修復，因切取皮瓣轉移幅度大，供瓣區能一期縫合，均未植皮。術后根據術區情況清潔換藥。

2 結 果

6 例患者經過術前保守治療、擇期手術清創皮瓣轉移修復后均一期愈合。隨訪最長者48 個月，未再復發。

3 討 論

鈦網因其生物兼容性好、質量輕、強度高，并有一定的可塑性等優點被普遍運用于顱骨成形修補術中[2]，但各種因素導致術后鈦網外露的病例也常有報道[3-4]，治療方案通常有保守清創換藥、去除部分鈦網或取出全部鈦網后直接縫合或行皮瓣轉移、局部皮瓣轉移、帶蒂皮瓣轉移、擴張皮瓣轉移、筋膜瓣轉移游離植皮、游離皮瓣移植等[3，5-6]。在臨床工作中也發現：手術保留鈦網的病例再復發外露，其復發部位均在手術切口處鈦網上方；手術去除部分鈦網后再復發外露部分均在去除鈦網處。分析其主要原因有以下幾方面：手術中保留鈦網，鈦網下部分殘留上皮組織、毛發、不健康組織或感染灶等無法徹底清除；手術去除部分鈦網，雖然能夠徹底清創，但因修復后的皮瓣局部逐漸向鈦網方向顱內凹陷，凹陷處邊緣被鈦網刺破而復發外露；手術切口處皮膚太薄，加之切口下鈦網的異物反應導致復發外露。

鈦網有一定的可塑性，在嚴格限制其塑形次數的條件下，對于小面積外露的患者采取剪開外露鈦網，適當角度翻轉后行鈦網下及周圍組織徹底清創后再復位，這樣既能保證徹底清創又能留住鈦網，最后再根據頭皮缺損的實際面積設計足夠大小的皮瓣轉移修復。本研究中6 例患者最長隨訪48 個月，均未復發，但因病例數量少，復發率還有待進一步研究。我們還建議在行去骨瓣減壓時就要考慮到后期顱骨成形修復的問題，此時頭皮瓣切開的范圍盡量超過后期計劃裝置鈦網的最大面積，使縫合口在軟組織上而避開鈦網，有利于減少鈦網外露率。此手術適用于小面積鈦網外露的病例，簡單易行，手術費用低，患者易于接受。但因現有病例少，隨訪時間短，還有待進一步研究證實。對于大面積鈦網外露或感染嚴重者，我們還是建議完全去除鈦網。