入肝血流不同處理方式對肝癌手術患者的療效及對其不良反應的影響分析

翟 潤 張海洋 厲 冰 門中俊

據流行病學統計，我國約占全球肝癌總發病人數的55%，其死亡率在消化系統惡性腫瘤中位居第二，由于肝臟沒有神經，痛覺并不明顯，導致大部分患者到了中晚期才有所察覺[1-2]。目前主要以外科手術治療肝癌，但因肝臟血管豐富且復雜，組織脆性大，容易出現術中出血的情況，增加了手術難度，而術中出血量又與術后并發癥發生率及死亡率息息相關[3-4]。因此，在肝癌手術中合理選擇血流控制技術，是患者預后情況的關鍵。Pringle全入肝血流阻斷是目前臨床上常用的入肝血流阻斷方法，主要通過限制肝靜脈和門靜脈血流來控制肝臟出血，此方法雖然操作簡便，但可導致肝臟再灌注損傷，增加了其他結構受損風險[5-6]。Glisson鞘外血流阻斷不需要單獨分離肝臟管道系統，避免了肝門部因完全阻斷而引起的肝臟大范圍缺血[7-8]。所以，本文主要探討入肝血流不同處理方式對行肝癌手術患者的療效及對其不良反應等的影響分析，為提高肝癌患者的手術效果提供臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年4月至2018年6月收治的104例肝癌需要行手術患者的臨床資料，根據入肝血流不同處理方式進行分組，其中53例患者采用Glisson鞘外血流阻斷分為觀察組，51例患者采用Pringle全入肝血流阻斷分為對照組。納入標準：①所有患者均符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[9]肝癌的診斷標準，均已行病理學確診；②無骨骼、淋巴、肺腦部等遠處轉移；③所有患者均符合手術適應癥；④無藥物過敏史；⑤無化療、放療或介入性治療史；⑥術前肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；⑦ICGR15(吲哚靛青綠15 min滯留率)<10%。排除標準：①已知上腹部手術史；②精神異常或認知功能障礙者；③伴有重要臟器功能不全者(肺、腎、心)；④肝功能Child-Pugh分級C級。觀察組中男性28例，女性25例，年齡30～72歲，平均(51.96±9.27)歲；術前肝功能Child-Pugh分級，A級48例，B級5例；腫瘤直徑(5.34±2.71)cm；腫瘤位置：肝左葉27例，肝右葉26例；基礎病類型：慢性乙型病毒性肝炎32例，肝硬化21例。對照組中男性27例，女性24例，年齡32～70歲，平均(54.77±7.65)歲；術前肝功能Child-Pugh分級，A級45例，B級6例；腫瘤直徑(5.32±2.68)cm；腫瘤位置：肝左葉23例，肝右葉28例；基礎病類型：慢性乙型病毒性肝炎29例，肝硬化22例。兩組一般資料相比差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者取仰臥位，均行全麻氣管插管并鋪設無菌單，在患者右上腹行反“L”型切口，對肝臟病變進行探查，在手術可行的情況下，對相應肝周韌帶切斷、游離或結扎。觀察組采用Glisson鞘外血流阻斷法，分離鉗使肝門板下降，將左、右肝蒂匯合部充分分離，游離出相應肝蒂后預置阻斷帶。對照組采用Pringle全入肝血流阻斷法，將肝十二指腸韌帶以乳膠管扎緊，阻斷肝動脈及門靜脈血流15 min，以復流5 min的循環阻斷方式至斷肝完成，總時長不超過60 min。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術臨床指標比較，術前及術后1 d、3 d、7 d肝功能指標對比，術后不良反應比較情況，術后情況對比，術前及術后生活質量評分對比。

(1)手術臨床指標比較：觀察兩組手術時間，術中出血量，術中輸血量、肝血流阻斷時間及住院天數。

(2)術前及術后1 d、3 d、7 d肝功能指標對比：于清晨抽取患者術前及術后第1、3、7天空腹靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀檢測谷草轉氨酶(aspartate transaminase，AST)、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、血清白蛋白(albumin，ALB)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)。

(3)術后不良反應比較情況：觀察兩組患者有無腹腔積液、胸腔積液、切口感染、膽漏、術后出血。

(4)術后情況對比：《根據實體瘤的療效評價標準》[10]評定，隨訪3年，觀察兩組患者術后1年腫瘤累計復發率，1年總生存率及3年總生存率。

(5)術前及術后生活質量評分對比：采用健康狀況調查表(The MOS item short from health survey,SF-36)[11]評定，量表包括情感職能、軀體疼痛、社會功能等8個維度，每個維度總計100分，分數越高，表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術臨床指標比較

兩組患者肝血流阻斷時間差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組手術時間、術中出血量、術中輸血量、住院天數優于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術臨床指標比較

2.2 術前及術后1 d、3 d、7 d肝功能指標對比

術前兩組患者肝功能指標對比差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 d、3 d、7 d觀察組AST、ALT、TBIL水平低于對照組(P<0.05)，ALB高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前及術后1 d、3 d、7 d肝功能指標對比

2.3 術后不良反應比較情況

觀察組不良反應發生率為11.32%，低于對照組29.41%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后不良反應比較情況(例，%)

2.4 術后情況對比

觀察組1年腫瘤累計復發率為16.98%，低于對照組(33.33%)(P<0.05)，兩組術后1年總生存率、3年總生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后情況對比(例，%)

2.5 術前及術后生活質量評分對比

兩組術前生活質量評分對比差異無統計學意義(P>0.05)，術后兩組生活質量評分高于術前，且觀察組優于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術前及術后生活質量評分對比

3 討論

我國一直是肝癌負擔最重的國家之一，作為肝癌高發區，其流行病學有著明顯區別與其他國家和地區的特點，多以病毒性肝炎為主要危險因素，而肝癌發病隱蔽性較強，其癥狀不易發現，據調查，早期患者僅占肝癌患者的10%～15%左右[12-13]。因此，肝癌的早期診斷和治療是當前改善肝癌患者預后的重要環節[14]。近年來，治療肝癌的方式不斷進步，包括肝切除術、肝移植術、介入、放射及靶向治療等，其中手術切除仍然是治療早期肝癌和部分中晚期肝癌最有效的治療方式，但肝臟解剖結構復雜，需要在完整切除病灶的情況下保護剩余的肝臟組織功能[15-16]。因此，在肝切除術中如何有效的減少術中出血已是目前臨床研究熱點。

本研究結果顯示，Glisson鞘外血流阻斷法在手術時間、術中出血量、術中輸血量及住院天數方面優于對照組，提示Glisson鞘外血流阻斷法具有用時短、出血量小、恢復快的優勢[17]。與劉海威等[18]研究結果相似。分析認為Glisson鞘外血流阻斷法可避免解剖十二指腸韌帶，減少手術用時和降低術中出血量，使機體能較快恢復。本研究還發現，術后1 d、3 d、7 d觀察組AST、ALT、TBIL低于對照組，ALB高于對照組，且術后不良反應低于對照組。說明Glisson鞘外血流阻斷法更有利于改善患者肝功能[19]。與王亞運等[20]研究報道一致。AST、ALT和TBIL是反映肝損害的敏感指標，肝細胞中的轉氨酶在肝臟受損時進入血液，造成AST、ALT和TBIL水平升高；ALB下降與白蛋白合成降低有關[21]。Glisson鞘外血流阻斷法不像傳統手術需單獨分離肝臟膽道系統，避免了肝臟大范圍缺血及肝組織的缺血再灌注損傷，進而誘發的術后肝衰竭，對正常肝組織起到了保護作用，減少了不良反應發生。本研究顯示，觀察組1年腫瘤累計復發率為16.98%低于對照組33.33%，分析與術中出血及輸血有關，其對免疫機制可產生負面影響。但兩組術后1年總生存率、3年總生存率比較差異無統計學意義，表明Glisson鞘外血流阻斷法與Pringle全入肝血流阻斷法的遠期生存率效果相當。本研究還顯示，觀察組生活質量優于對照組，Glisson鞘外血流阻斷法能最大程度減少肝功能損傷，降低術后肝衰竭發生風險，使患者身心達到最佳狀態。

綜上所述，Glisson鞘外血流阻斷法是一種較為優秀的肝臟血流阻斷技術，操作簡便，安全可行，可有效提高患者術后肝功能恢復，降低術后不良反應發生，有利于機體恢復，值得臨床推廣應用。