綜合病例站點式培訓在危重癥專科護士中的應用研究進展

黃 浦 覃美鳳 歐雪群 張鳳清 黃娟娟 羅力靜

專科護理領域從業護士的專科化培訓是我國護理事業專科化健康發展的重要保證。危重癥專科護士是指在危重癥領域具有熟練的護理知識和技術，完成危重癥專科護士所需要的教育課程，并最終考試合格者[1]。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》提出，各地應加強危重癥專科護士的培訓工作，切實提高危重癥專科護理素質和服務能力[2]。采取有效的培訓模式能使護士更加扎實的掌握各項護理專業技能，對提高護理質量和護士綜合素質等方面具有重要的意義。傳統專科護士培訓采用理論知識授課、仿真訓練、情景模擬訓練等多方法，雖然取得一定的效果，但各有利弊。綜合病例站點式培訓是一種由系列模擬臨床站點的多站式培訓方法，目前已在國內外臨床培訓和考核中得到應用[3]。本文對綜合病例站點式培訓在危重癥專科護士中的應用研究現狀進行綜述，以期為危重癥護理教育提供借鑒。

1 綜合病例站點式培訓的應用現狀

1.1 綜合病例站點式培訓的概念

綜合病例站點式培訓是從客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)演變而來的一種培訓方法，要求受訓者在規定時間內按照“模擬病人(simulate patient,SP)”病情變化，依次對模擬臨床情境中預設障礙或知識點組成的站點進行案例分析評估及處理[4-5]。綜合病例站點式培訓根據培訓目標和目的、患者就診入院至出院的檢查、診治、護理等多個環節內容，設置包括病例資料采集、體格檢查、檢查結果解讀、技術操作等多個站點的模擬臨床實境，受訓者依次通過各個站點接受培訓，直至完成全部站點培訓為1個培訓周期。綜合病例站點式培訓集知識、態度和技能于一體，目前被認為是較能全面培養醫護人員臨床綜合能力的一種培訓方法[6]。

1.2 綜合病例站點式培訓在護理培訓中的應用

2009年楊德芬等[7-8]首次將綜合病例式培訓方法應用于低年資護士、臨床護理教學組長護理操作技能的培訓中，具體方法是設計4個綜合病例，由培訓老師發給受訓者，要求其在數分鐘內做出判斷、確立操作項目、準備用物進行操作，期間包含培訓老師隨機提問、受訓者回答等內容，培訓完成后培訓老師總結、分析、整改等，但僅是綜合病例培訓，未設有標準化病人及站點設置，并不是真正意義上的綜合病例站點式培訓。2016年陳鳳轉等[9]開啟了臨床實例的綜合病例站點式培訓，將產婦和新生兒培訓項目設置為以護理基礎與原則為第1站點、產婦護理為第2站點、新生兒護理為第3站點，各設2、6、4個分站點共12個，以住院產婦為實例的綜合病例站點式培訓，對29名產科新入職護理人員進行培訓，培訓結束后進行站點輪換考核，整個培訓考核持續6個月，每月1次。將綜合病例站點式培訓應用于護理專業培訓中，受訓者有臨床實境的真實感，能真正帶入護士崗位角色，激發護士的學習熱情和興趣，更能帶動學習的主動性。目前，國內應用綜合病例站點式培訓在護理培訓雖然取得一定的進展，但仍屬于起步探索階段。

1.3 綜合病例站點式培訓在危重癥專科護士中的應用

危重癥專科護士需具備人文關懷、人際溝通、臨床思維、理論知識和操作技術等能力。人文關懷是在護理過程中，護理人員以人道的精神對患者的人格尊嚴、權利需求、生命健康的真誠照顧和關懷[10]。人際溝通是護理人員在工作中護護、醫護、護患、護士與患者家屬之間的一種專業性人際溝通，有效人際溝通能提高護士識別潛在危重癥能力，提升醫護患溝通效率，保障患者安全，減少醫療糾紛的發生[11]。臨床思維能力是護士根據臨床護理理論知識和經驗綜合判斷、全面分析護理問題的一種決策能力，能體現護理人員綜合素質的高低[12]。危重癥專科護士培訓的目的是提高其危重癥理論知識、操作技能、護士行為能力、解決護理問題的綜合能力。綜合病例站點式培訓來源于OSCE，是一項程序復雜的培訓模式，包括病例設計、站點設置、標準化病人的選拔和培訓、制定培訓考核標準、培訓流程及實施、考核等[13]。梁秀兼等[14]根據綜合病例站點式培訓的特點，將危重癥臨床特點、護理基礎理論、常用護理技術和專科護理技術的站點設置為病史采集和評估站、基礎技能操作站、危重癥專科護理技能操作站、危重癥病情突變應對站、健康教育站、危重癥護理文件書寫站等4～6個站點，對危重癥專科護士理論知識、操作技能、行為能力、解決護理問題等綜合能力進行培訓，提高了護士學習層、反應層、行為層、結果層各項行為。

2 危重癥專科護士綜合病例站點式培訓體系的組建

2.1 構建案例庫

臨床案例教學有利于培養學生獨立思考能力和臨床思維能力，將臨床案例資源轉為教學資源是教學模式發展的趨勢，建立案例庫有利于教學的開展。研究報道[15-16]，護理案例的構建要體現臨床適用性、普適性、爭議性、簡潔性“四性”，需具備案例來源的真實性、教學設計的科學性、案例編撰的情景性、教學設備及條件、教學過程的合理性、教學評價指標的綜合性等要素。苗秀欣等[17]提出，案例編寫流程可為確定主題(1～2個鮮明的主題描述)→搜集材料(文獻研究和臨床采集2個階段)→組織編寫→修改潤色，案例結構應包括案例背景、摘要、解析，護理問題，案例相關知識及參考文獻等6部分。Henderson等[18]認為，案例設置必須遵循護士臨床綜合能力的培訓目標，需與護士培訓后的知識儲備和操作能力相適應。因此，危重癥案例庫構建應涵蓋危重癥相關護理問題才能全面、有效的培訓危重癥專科護士分析問題、解決問題的綜合能力。

2.2 站點設置

根據危重癥專科護士培訓目標和任務設置相應的站點，站點數量、相鄰站點間的任務必須緊密銜接、科學合理，站點數量少，導致培訓內容被壓縮；站點數量過多，導致培訓時間過長、培訓內容拉胯，均不利于受訓者對知識的掌握。OSCE經典站點數量為2～16個，國內研究的站點數量為4～13個[19]。目前，綜合病例站點式培訓站點設置數量臨床尚未達成共識。侍蘇州等[20]認為,根據ICU最常用的專科護理技術操作、患者的病情變化、搶救護理有關知識和常見的應急預案等，重癥監護室N2級護士層級培訓的綜合站點可設置10個。成守珍等[21]將新入職護士綜合能力培養綜合病例站點設置為4～6個，涵蓋人文關懷、理論知識、醫護患溝通、護理技術、應急處理等內容。

2.3 SP的招募和培訓

SP又稱模擬病人，是一些經過訓練后能夠穩定、形象的扮演臨床情境下的病人或表現實際臨床問題的健康人[22]。綜合病例站點式培訓案例編撰定稿后，需招募適宜SP進行培訓和表演。招募SP可通過報刊、廣告等方式宣傳，根據不同的培訓內容和要求進行篩選，但最基本條件必須具有良好的溝通能力、較強的表演能力和記憶力。金莉雅等[23]考慮到培訓的有效性和便利性，認為招募醫院工作年限≥3年，且經歷過工作場所的語言暴力的臨床護士擔任醫院暴力應對能力培訓的SP為佳。此外亦有以教師[24]、學生[25]為SP的研究報道，可見，與醫學有關的工作者為SP的最佳選擇。有學者[26]認為，SP培訓應遵循寧多勿少、結合培訓目的和要求的原則，培訓科目分為案例學習、評價與反饋、案例表演、評價與反饋4個階段。周言等[27]報道，SP臨床見習，接觸真實病人后的培訓效果更優。高質量SP是保證培訓質量的重要因素。因此，經過嚴格篩選、系統培訓后的SP還需進行考核合格后方能參與培訓教學活動。國外，SP已經逐漸發展成為具有證書的特殊職業，國內尚未達到相關條件，有待日后能逐漸形成規范的SP認證體系，使SP專業化和職業化。

2.4 遴選培訓老師

遴選培訓老師是達成培訓任務和目標的關鍵之一，其教學能力直接影響受訓者學習質量、職業素質的發展、臨床能力的培養；培訓老師資質是臨床護理培訓是否滿足指導護理專業教學的基本條件[28]。目前，臨床遴選培訓老師主要以學歷、工作年限、帶教年限為參考標準。孫烯輝等[29]認為，具有教師資格證、具備一定的科研指導能力，更能有效滿足不同學位護理專業學生的教學需求。綜合病例站點式培訓根據站點主題，選擇相關領域有豐富經驗的護理專家作為培訓老師進行培訓，能避免由于培訓老師的主觀因素對培訓結果產生偏差。

2.5 培訓效果

王韶莉等[30]將2018年8月1日-2020年8月31日某院手術室N1～N4級80名護士隨機分為對照組和觀察組,各40名。對照組實施傳統臨床帶教培訓，觀察組實施綜合病例站點式培訓，即通過建立教學小組并準備教案、制作綜合病例、設置培訓站點，針對護理工作核心制度、護理知識與技能、臨床實踐3方面內容進行每案例2h，為期4周的培訓后進行考核，結果顯示觀察組應急處置能力、護理理論知識、臨床實踐操作技能、急救管理能力、個人特質、人文關懷與溝通協調能力、工作態度、急救知識儲備與科研創新能力得分均高于對照組(P<0.05)；觀察組急救用品準備、急救藥物用法、口頭醫囑執行等急救配合操作能力高于對照組(P<0.05)；觀察組開放靜脈通路、急診用物準備、急診交接準備、手術安全核查、急診手術配合、急診病歷書寫等急診手術開展程序執行耗時少于對照組(P<0.05)；觀察組護士對學習方法、學習支持和動機、教學特色滿意度高于對照組(P<0.05)。劉素敏等[31]對規培護士防跌倒能力采用綜合病例站點式培訓提高了護士防跌到知識的掌握水平，改善防跌倒工作態度，熟悉防跌倒護理工作流程，提高防跌倒能力。曾文等[32]將綜合病例站點式培訓應用于臨床護士老年專科護理能力培養亦取得良好的效果。

3 綜合病例站點式培訓的優勢和不足

3.1 綜合病例站點式培訓的優勢

(1)客觀性和標準化：受訓者在同一站點根據同一培訓目標針對同一病人進行培訓，獲得同一老師的培訓指導和評價，增強了培訓的客觀性和標準化。綜合病例站點式培訓是真實情境再現，培訓內容形象、具體、鮮活、全面、規范和有針對性，與傳統枯燥單一的技能訓練比較，更調動受訓者的學習熱情和興趣，激發學習主動性，更能培養受訓者的臨床綜合能力，且能一定程度反映醫院或學校的培訓質量。(2)安全化和可控性：以SP代替真實病人，避免了潛在風險，且能隨時根據培訓需要對虛擬環境和病人情況進行調整，能進一步培訓受訓者的應急處置能力、應對能力和評判性思維能力，彌補了傳統單一培訓模式提綱挈領、與真實情境脫鉤限制受訓者思維拓展等不足。

3.2 綜合病例站點式培訓的不足

綜合病例站點式培訓為確保客觀性和連續性，需要設置多站點，程序較為復雜，需要大量的人力及物力資源支持。由于培訓項目繁復，培訓時間持續過長，受訓者壓力過大、培訓耗時過長，也會影響受訓者對知識的吸收和消化、心理情緒及學習的熱情。SP大多為女性，也不是真正意義上的病人，難以真實體現病人的性別、心理、體征等臨床特征，可能影響和干擾受訓者的判斷和處理能力。

4 展望

將綜合病例站點式培訓應用于危重癥專科護士中，可以克服傳統單一培訓模式的不足，發現受訓者的薄弱環節并進行針對性訓練，能有效提升危重癥專科護理質量。目前，綜合病例站點式培訓在我國尚屬起步階段，如何把握該模式精髓、合理設置培訓站點及數量、SP的招募和培訓、遴選培訓老師、組織實施等流程，仍需進一步探索研究，才能保證培訓的有效性、科學性、客觀性、合理性和實用性，同時培訓后應積極了解受訓者的反饋，不斷完善培訓各環節。目前，綜合病例站點式培訓在危重癥專科護士中應用尚未見有相關文獻報道，尚屬于起步階段，但其在醫學其他領域培訓效果顯著，具有廣闊的應用前景，有待危重癥護理管理者和專家們針對此領域進行探索研究。