上唇缺損修復手術方法研究進展

趙京京 吳鏑

【提要】 因先天性畸形、腫瘤、創傷、感染、瘢痕等造成唇組織不同程度的缺損，可使患者面部外貌缺陷，常引起相應的功能障礙，如進食不便、語言障礙、咀嚼困難、流涎等。由于唇珠、人中等解剖結構的存在，且上唇缺損周圍可利用的組織量有限，對美觀要求高，修復難度較大。本文對近年來上唇獲得性缺損的手術治療方法進行綜述，總結不同類型上唇缺損的修復方案。

因先天畸形、腫瘤切除、創傷等因素造成的上唇缺損，嚴重影響患者面容、飲食和言語等功能，需給予整形修復。理想的上唇缺損修復方法應在重建正常面部形態結構的同時，恢復其正常的生理功能。由于唇珠、人中等解剖結構的存在，且上唇缺損周圍可利用的組織量有限，對美觀要求高，修復難度較大。本文綜合上唇缺損的位置、厚度、缺損的大小對上唇缺損進行分類，并總結不同類型上唇缺損適用的手術方法、術后評估方法，促進上唇缺損的規范治療。

1 唇部解剖

唇組織的結構特點為外被皮膚，內襯黏膜，中間有口輪匝肌環繞。上唇的上界是鼻底，下唇的下界是頦唇溝，唇的兩側以鼻唇溝與兩側相連。上下唇按照顏色均可被分為白唇和紅唇，白唇為皮膚覆蓋，紅唇為黏膜覆蓋。上唇的唇紅緣呈M形弓背狀，稱唇弓，唇弓的最高點稱為唇峰，上唇正中呈水滴狀向前下方突出的結構稱為唇珠。自唇峰延伸至鼻小柱兩側的皮膚稱人中嵴，兩側人中嵴之間的縱行淺溝稱人中。下唇的唇紅緣弓形不明顯，結構也較上唇簡單。

從美學上講，一般正常成人的上唇長約為7～8 cm，下唇長約6～7 cm，較上唇短1 cm。口唇部的組織由皮膚、皮下組織層、肌層、黏膜下層及黏膜層構成。根據美學亞單位原則，由人中嵴界定，人中嵴外側稱上唇外側亞單位，人中嵴之間稱內側亞單位[1]。上唇缺損可根據不同的分類原則進行分類。按缺損厚度分類，唇缺損可分為非全層缺損和全層缺損；按缺損的部位分類，可分為白唇缺損和紅唇缺損；按美學亞單位原則分類，可分為上唇內側亞單位缺損、外側亞單位缺損和跨亞單位缺損。

2 分類及手術治療方法

2.1 非全層唇缺損

非全層缺損是指黏膜層、黏膜下層、含或不含少量肌層的缺損，其中口輪匝肌需具有連續性，并且多沒有功能障礙[2]。非全層缺損中又根據缺損部位分為白唇缺損和紅唇缺損。

2.1.1 白唇缺損

小面積白唇缺損可以沿皮膚張力長軸梭形切除病變后直接縫合，面積稍大時用鄰近的局部皮瓣修復，將切口隱藏在美學亞單位的邊緣[3]。

若唇缺損≤1/3 唇長，楔形切除病損后，創緣兩側正常唇組織直接拉攏縫合，并行Z 成形以避免出現瘢痕繼發凹陷畸形[4]，尤其在老年患者中，嘴唇皮膚松弛，當缺損不大時，可以進行直接拉攏縫合，不會導致“小口畸形”或明顯瘢痕，不影響進食或佩戴假牙。

對于缺損占據1/3～1/2 唇長的患者，可采用局部皮瓣修復[5]。如鼻唇溝皮瓣、拱頂石皮瓣。

鼻唇溝皮瓣是以鼻唇溝區組織為主體的任意或帶血管蒂軸型皮瓣，既可設計成任意皮瓣，也可設計成島狀皮瓣，皮瓣沿鼻唇溝的走行設計，切取長軸與鼻唇溝一致，皮瓣面積比缺損面積稍大，以保證無張力縫合，蒂部可設計在上方或下方；皮瓣厚度遠端薄，蒂部厚，皮瓣長寬比可達3﹕1。鼻唇溝任意皮瓣在淺筋膜層充分分離皮瓣，使其無張力轉移至皮膚缺損區，鼻唇溝軸形皮瓣分離時皮瓣深度不超過面部表情肌。徹底分離皮瓣后，適當修整皮瓣，在無張力的情況下旋轉皮瓣覆蓋缺損創面，供區直接拉攏縫合。血供豐富、制作靈活、術后瘢痕隱蔽，并發癥少是其優點[6]。

拱頂石皮瓣是利用底邊的兩個V-Y 推進皮瓣，將皮下血管網穿支血管共同營養的拱頂石形島狀皮瓣轉移至創面，以分散創面張力，從而覆蓋缺損，可應用于四肢、軀干、頭部等全身多處。與鼻唇溝皮瓣相比，改良拱頂石皮瓣供區與受區位置相近，局部推進便能將皮瓣覆蓋受區，無需使用皮下蒂，且厚度易于控制，同時也降低了縫合時的張力，消除了瘢痕增生攣縮的不利因素。但改良拱頂石皮瓣在上唇缺損修復中的應用也有缺陷，如無法修復紅唇處缺損，只能在亞單位的范圍內進行缺損修補，超出亞單位以外則需結合其他皮瓣進行修復[7]。

2.1.2 紅唇缺損

當紅唇缺損未累及口輪匝肌且面積較小時，可選擇Ⅱ期愈合，待黏膜再次生長。若缺損深度達口輪匝肌甚至更深時，可首先選擇直接拉攏縫合、唇黏膜推進皮瓣、口輪匝肌為蒂肌黏膜瓣，也可選用V-Y 黏膜推進皮瓣、唇黏膜交叉瓣、舌瓣等[3]。

楔形（V 形或W 形）切除后拉攏縫合適用于1/3 以內的缺損，皮膚皮下組織附加Z 改形，利用唇組織本身柔軟且富有彈性的特點，將唇部缺損邊緣對齊，并使唇紅黏膜與皮膚聯合處對齊，直接分層縫合，但易造成唇部的切跡，所以需要結合Z 改形術[1，8]。

上唇組織瓣推進（滑行）修復法適用于唇紅及唇組織缺損在1～1.5 cm 以內或缺損僅占全唇1/4 下者。利用唇部組織柔軟和富于彈性等特點，沿缺損邊緣適當擴大切除形成“V”創面。本法修復注意要點為“V”形創面的兩側創緣長度應相等，使縫合后唇部外形對稱[6]。V-Y 黏膜推進皮瓣的紅唇缺損范圍不超過1/3，可利用黏膜組織彈性推進至缺損部位修復，范圍超過1/2 時應用對側唇紅黏膜帶蒂轉移[9-10]。術式簡單、切口位于口內黏膜、術后瘢痕不明顯均是其優勢。

2.2 唇全層缺損

全層缺損是指黏膜層、黏膜下層、肌層、皮下組織層、皮膚層均缺失，包括口輪匝肌的連續性中斷[2]。唇癌術后全層缺損修復方式首先選擇直接縫合，其次是交叉唇瓣、局部組織瓣，最后考慮游離組織移植術。唇缺損的大小分為小、中、大3種，其中小型缺損定義為缺損的最大水平長度小于全唇的30%；中型缺損為缺損最大長度占全唇長度的30%～60%；當缺損大于60%全唇長度時則為大型缺損[11]。

2.2.1 小面積全層缺損

這類缺損均可采用楔形切除后直接分層拉攏縫合的方式。優點在于不造成顯著的小口畸形，特別適用于老年組織松弛者。有研究認為，對小于40%的上唇缺損運應以直接拉攏縫合的修復方式[8]。

V 形切除是將病變部位行V 形切除，然后分層對位縫合，是修復小的唇缺損及惡性腫瘤最常見和簡單的方法。

W（U）形切除是將病變部位行W（U）形切除，優點在于瘢痕不

超過美學亞單位。在上唇缺損累及人中時效果不佳。

2.2.2 中等面積唇全層缺損

此種缺損若直接拉攏縫合會使皮膚張力過大，易造成上唇部瘢痕增生明顯，也會出現小口畸形。可利用鄰近組織的局部皮瓣來修復[8]，根據缺損的部位，分為唇交叉組織瓣、口周旋轉推進皮瓣兩大類修復方式。

2.2.2.1 唇交叉組織瓣

根據唇缺損位置及形狀可選擇對側不同形狀的交叉唇瓣來修復，比如三角形、梯形、矩形唇瓣。交叉唇瓣手術一般分Ⅱ期進行，Ⅰ期切取含或不含健側唇動脈的黏膜為蒂的皮瓣旋轉修復患側唇部缺損；2～3 周待皮瓣與周圍組織建立血供后，Ⅱ期行皮瓣斷蒂，聯合皮瓣和紅唇修整，完成修復。兩期手術間，患者因張口受限將導致進食困難[12-13]。雖然該術式不破壞口角形態，唇瓣成活率高，但需要Ⅱ期手術斷蒂，術后對患者短期內的日常生活造成一定的痛苦和不便。交叉唇瓣修復后，其神經恢復需要大約6～12 個月，通常按照痛覺、觸覺、溫度覺的順序恢復。

Abbe 瓣，又稱為Abbe-Estlander 瓣或交叉唇瓣，Abbe 瓣多數是指用下唇修補上唇缺損，但廣義上也包括用上唇修補下唇缺損。上唇美學結構較為豐富，一般情況下不會選擇犧牲上唇組織來修復下唇的缺損。在唇缺損的修復中，唇紅缺損的修復是臨床的難點，術后很難達到滿意的效果。運用Abbe 瓣修復唇缺損效果相對理想，因為Abbe 瓣的原理是借助上唇或下唇正常組織來修復對側唇的組織缺損，該瓣帶有唇紅組織，不僅修復相應唇部組織缺損，而且可同時修復唇紅黏膜，修復后的唇部組織關系較為協調。Abbe 瓣為帶有唇動脈的唇瓣，唇動脈位于唇紅緣內側黏膜下，距唇紅邊緣約0.5～1.0 cm，因此唇瓣旋轉180 °仍能存活，術后成活率高。因此，該瓣被認為是修復唇缺損較為理想的組織瓣。設計時唇瓣寬度應較實際所需寬度稍寬；其次，設計組織瓣時應盡量不破壞口角結構，在Ⅱ期手術斷蒂時，對轉入上唇的Abbe 瓣周邊凹陷、小溝，可在組織瓣唇紅鑲嵌處行“Z”字交叉縫合。不僅能有效消除凹陷畸形，同時可恢復唇珠，使唇紅部協調自然[14-16]。

近年來，也有根據上唇亞單位原則，運用新型分離式肌黏膜蒂交叉唇瓣（Novel split musculomucosal-pedicle crosslip flap）修復上唇缺損[17]。傳統的Abbe 瓣和諸多衍生術式都是由單側下唇動脈供血，有報道提出以肌黏膜為蒂的斷層交叉唇瓣，這種交叉唇瓣是由下唇黏膜下和皮下組織中的血管網供血的，主要來源于頦唇區的頦唇動脈血管網[12，17]。該皮瓣血供可靠，靈活性更好；Yin 等[18]聯合應用肌黏膜蒂交叉唇瓣和唇鼻張力線組重建技術，修復上唇缺損的同時重建人中。

Estlander 皮瓣適用于累及口角的唇缺損，組織瓣在唇側方者為Estlander 唇瓣。與Abbe 瓣類似，該瓣也是以唇動脈為蒂的唇交叉組織瓣，借助對側唇組織來修復涉及上下唇口角的缺損，設計時唇瓣寬度應為缺損寬度的一半。此法的優點是不需Ⅱ期斷蒂，但由于術后口角圓鈍，需要再次行口角形成術來達到美學目的[3]。

2.2.2.2 口周旋轉推進皮瓣

雙側唇推進皮瓣（Bilateral lip advancement flap）：當上唇中央部2/3 缺損時，可通過唇周組織新月形切除推進皮瓣結合Abbe 瓣來修復人中。

鼻唇溝皮瓣（Nasolabial flap）改良皮瓣：在Bernard 矩形切除的術式上進行改良，形成一種新的單側頰部軟組織瓣，側向滑行推進修復上唇1/2～3/4 的全層缺損[19]。

2.2.3 大面積的唇全層缺損

上唇大型缺損的修復難度較大，很難獲得理想的修復效果。目前，臨床上采用的修復方法有Gillies 瓣、Karapandzic瓣、游離前臂皮瓣、Abbe 瓣聯合雙側Karapandzic 瓣等。應用雙側Gillies 瓣或Karapandzic 瓣修復上唇的大型缺損方法簡便，但會導致小口畸形和張口受限。

Karapandzic 瓣：通常用來重建大于2/3 的下唇缺損。雙側的設計可修復多達80%的上唇缺損。雖然該術式常用于下唇缺損修復，甚至用于整個下唇缺損的修復，但同樣可用于修復上唇缺損。

頰部滑行推進瓣：最適用于缺損面積大于2/3 的上唇重建。頰部滑行推進瓣利用缺損兩側的頰部組織修復上唇缺損，可取得理想的功能和美觀效果。在缺損兩側鼻唇溝處分別做2 個三角形切口，切除部分頰部組織，以便于頰部組織瓣滑行至缺損區，減少縫合時的張力[20]。

遠端皮瓣：適用于因創傷或廣泛病變引起的大面積唇缺損而不能運用鄰近皮瓣修復的患者。遠端皮瓣可來自頭皮、前額、頦下區、胸三角肌、胸大肌、胸鎖乳突肌、背闊肌等。這些皮瓣能夠達到關閉創面、修復鼻唇及鄰近組織缺損的目的，但是與局部皮瓣相比，并不能恢復良好的功能及滿意的美學效果。

游離組織瓣移植：適用于缺損超過唇長的80%，或缺損涉及多個面部亞單位，其缺損修復僅用鄰近組織或對側唇組織已不能達到滿意效果者。該方法可以Ⅰ期修復，實現包括頰部、下頜、甚至骨等面部結構的重建。但因供體部位組織與口腔組織不同，很大程度上限制了口腔功能和美學效果。唇及下頜骨大型復合缺損的重建，可以使用游離血管化骨皮瓣，如腓骨或髂骨瓣。上下唇缺損重建可選擇腹直肌游離垂直皮瓣、橈側掌長肌腱與橈側游離嵌合皮瓣、頸闊皮瓣與三角皮瓣的聯合應用等[6]。

3 唇重建后的評估

目前的多數觀點認為，應從口角間距、開口度、前庭溝的深度、唇部的感覺及唇部的肌力等5 個方面來綜合評估唇重建的效果。但測量方法較為復雜繁瑣，并且目前仍無統一的衡量標準。臨床上大多根據形態和功能的改善情況進行療效評估。形態方面關注的內容為面部的比例是否協調、唇部外形是否對稱（如上下唇比例的協調性、口角對稱性等）、重要解剖標志是否恢復良好（如口角、人中、唇紅緣、鼻唇溝等）、口角間距離是否達到正常值水平、瘢痕情況等。功能方面包括唇封閉性是否良好、有無小口畸形、開口度是否正常、有無流誕、語言及進食是否受影響、義齒佩戴是否困難、皮膚感覺的恢復情況、唇運動功能是否恢復良好等[2]。

4 展望

本文總結了不同類型上唇缺損的手術修復方法，并對各類皮瓣的適應癥、優缺點進行詳細歸納，為臨床操作提供有力的依據。缺損的大小、位置和厚度是選擇術式時最重要的決定因素。較小的缺損可以通過Ⅰ期重建修復，可用剩余唇部或鄰近組織的局部皮瓣修復。較大的缺損可能需要遠端組織瓣或游離組織瓣。上唇缺損修復的最終目的是實現上唇正常功能的同時兼顧上唇精細結構的重建，達到形態美觀。