重癥監(jiān)護(hù)病房管道安全護(hù)理研究進(jìn)展

李少芬

（平南縣人民醫(yī)院，廣西 貴港，537300）

【關(guān)鍵字】重癥監(jiān)護(hù)病房；管道安全；護(hù)理措施

重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）收治的患者病情極為危重，為更好的滿足治療需要，會(huì)在體內(nèi)滯留多種管道，以滿足營養(yǎng)輸注、引流、支撐、促進(jìn)傷口愈合以及減輕并發(fā)癥的效果，進(jìn)而為患者身體恢復(fù)健康保駕護(hù)航。在ICU 中，管道安全護(hù)理工作的完成人主要是護(hù)士群體，管道安全護(hù)理質(zhì)量將直接影響到患者的治療效果、預(yù)后甚至是生命健康，基于此，本文就當(dāng)前ICU 管道安全護(hù)理現(xiàn)狀及常見的管道事件為參照，詳細(xì)綜述關(guān)于ICU 管道安全護(hù)理的措施及建議，為進(jìn)一步加強(qiáng)ICU 管道安全護(hù)理工作，更好的減少不良事件發(fā)生提供依據(jù)。

1.ICU 管道安全護(hù)理中常見的不良事件

置管是臨床診斷及治療中不可缺少的手段及工具，護(hù)士對于管道的置入方式、觀察、固定及維護(hù)是確保管道能夠正常發(fā)揮功效的關(guān)鍵[1]。近年來管道應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)寬，關(guān)于管道應(yīng)用的護(hù)理不良事件也頻繁發(fā)生。目前ICU 管道安全護(hù)理中常見的不良事件包括但不限于管道連接不當(dāng)、管道引流輸入不正常、非計(jì)劃拔管以及管道引起感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。國家護(hù)理質(zhì)量控制中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2017 年我國中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率約為2.5%，導(dǎo)尿管感染發(fā)生率約為6.8%，中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃腸管等管道的非計(jì)劃拔管發(fā)生率約為0.7-30.0%，管道護(hù)理質(zhì)量一直無法提升，不僅影響著患者的治療效果，還會(huì)加大醫(yī)療支出成本，惡化醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系甚至對患者的生命健康產(chǎn)生威脅[3-4]。

2.引起ICU 管道安全護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因

2.1 患者自身因素ICU 患者大多意識模糊甚至伴有譫妄等精神方面的疾病，很多患者會(huì)在意識清醒時(shí)表明不會(huì)自行拔管，而護(hù)士也沒有給予肢體固定約束，導(dǎo)致其在不注意的時(shí)候自行拔管。急性期患者由于病情發(fā)展迅猛，意識變化快，加之治療上非必要不主張過多的使用肢體活動(dòng)約束和鎮(zhèn)靜劑，導(dǎo)致對患者的控制力度不夠，在患者情緒煩躁或有暴力傾向時(shí)發(fā)生強(qiáng)行拔管。另外，多數(shù)ICU 患者長期臥床，頭部活動(dòng)或翻身時(shí)稍有不慎便會(huì)發(fā)生脫管，部分患者還會(huì)因?yàn)殚L期治療沒有好轉(zhuǎn)而產(chǎn)生抑郁情緒，甚至有放棄治療傾向，在護(hù)士不注意的時(shí)候自行拔管等[5-6]。在楊燕麗的研究中上報(bào)的97 例管道護(hù)理不良事件，發(fā)生管道脫落患者意識清醒41 例（42.27%），意識模糊27 例（27.83%），自行拔除80 例（82.48%），管道脫出后需重新插管39 例（40.21%），這不僅增加了患者的痛苦，也在一定程度上增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為醫(yī)療糾紛埋下隱患[7]。

2.2 護(hù)士因素ICU 護(hù)士專業(yè)知識不扎實(shí)，應(yīng)變能力差、人際關(guān)系不協(xié)調(diào)等也是引起ICU 管道安全護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因。首先，一線護(hù)士大多年紀(jì)較小，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，置管操作不嫻熟，或是對患者翻身幅度過大，對脫管隱患預(yù)見性不夠，對患者的護(hù)理指導(dǎo)與講解也缺乏全面性等，導(dǎo)致患者配合度不高，無法意識到脫管的嚴(yán)重性；其次，沒有足夠的安全防范意識，尤其是在夜間警惕性嚴(yán)重下降，交接班內(nèi)容不全、重點(diǎn)不突出或?qū)颊叩挠^察不到位、沒有第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者的自行拔管傾向等；最后是缺乏與家屬的有效溝通，在晝夜倒班的前提下更加沒有精力關(guān)注家屬的情況，導(dǎo)致患者對護(hù)士的部分操作不理解，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。同時(shí)，在無法與患者進(jìn)行正常溝通的情況下，患者對管道刺激的敏感性會(huì)更高，很容易發(fā)生疼痛與緊張，在意識模糊下自行拔管。

2.3 缺乏對管道的有效固定首先，護(hù)士對ICU 患者發(fā)生自拔管高危因素沒有做好提前做好預(yù)防措施和應(yīng)對計(jì)劃，可能是自身判斷失誤，也可能是患者同理心過重、不忍對患者進(jìn)行肢體約束等，在張曉松等人的研究中，ICU 躁動(dòng)患者因未實(shí)施有效約束與鎮(zhèn)靜措施，發(fā)生自行拔管患者有5 例[8]。其次，管道在置入后沒有固定牢靠也是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的關(guān)鍵，例如在進(jìn)行頭部或胸部引流時(shí)，護(hù)士需要采用縫線纏繞的方式來固定管道，如果采取膠布，很容易導(dǎo)致與頭皮黏貼不牢、固定膠帶松動(dòng)移位等。再次，管道第二次固定是否有效、固定材質(zhì)的選擇是否得當(dāng)?shù)氖怯绊懝艿烙行Ч潭ǖ闹匾蛩兀鐚τ陟o脈留置針二次固定，可以使用彈力繃帶圍繞穿刺部位包扎，不僅透氣性較好，也便于護(hù)理人員隨時(shí)查看穿刺部位皮膚情況，而對于輸液管路前端則直接用白色膠布固定即可。最后，對于氣管插管患者，也會(huì)因?yàn)橥萄省×铱人浴⒑粑鼨C(jī)管道牽拉引起套管脫出[9]。

3.ICU 管道安全護(hù)理措施

3.1 加強(qiáng)有效護(hù)患溝通最常見的管道護(hù)理不良事件就是自行拔管與非計(jì)劃拔管，護(hù)士應(yīng)當(dāng)要詳細(xì)告知家屬這兩者的危害性，對于意識清醒可溝通的高危重點(diǎn)患者人群，例如有風(fēng)險(xiǎn)意識的人、病情嚴(yán)重缺乏自理者、老年人等，可以有針對性的采取宣教措施，例如一對一宣教、視頻和圖片宣教等，確保宣教效果并盡可能引導(dǎo)患者積極主動(dòng)的注重自身醫(yī)療護(hù)理安全與衛(wèi)生保健[10]。

3.2 正確評估患者情況并嚴(yán)格落實(shí)規(guī)章制度護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際病情狀況按照醫(yī)院規(guī)定完善評估與預(yù)防管道滑脫相關(guān)制度，將可能發(fā)生的管道護(hù)理不良事件進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級和分類，內(nèi)容包括但不限于患者體位擺放、管道標(biāo)識、置管流程、把關(guān)后觀察要點(diǎn)、健康宣教內(nèi)容等。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)ICU 護(hù)理工作的交接制度、查對制度及病房巡視規(guī)范，要求每個(gè)班次的護(hù)士在進(jìn)行工作交接時(shí)都要將管道的名稱、部位、外露長度、作用及自己的巡房記錄表詳細(xì)交接清楚，尤其是在當(dāng)班期間管道有沒有發(fā)生堵塞、移位、受壓、扭曲、滑出等問題，并注意置管口有沒有出現(xiàn)松動(dòng)、引流管銜接處有沒有脫出和漏氣、置管局部皮膚變化等，重點(diǎn)標(biāo)注并提醒下一班重點(diǎn)觀察。另外，不論是交班工作還是巡房都不能僅流于表面形式，相關(guān)護(hù)士均需要做到心中有數(shù)，對于自己負(fù)責(zé)的患者置管情況有充分了解，重點(diǎn)在于第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題并主動(dòng)采取有效措施，以最大程度降低不良事件發(fā)生率。

3.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識定期召開的全科人員會(huì)議上，由護(hù)士長分析一段時(shí)間管道護(hù)理不良事件的發(fā)生實(shí)例，分享經(jīng)驗(yàn)并總結(jié)教訓(xùn)，提出針對性改進(jìn)意見。ICU 護(hù)理小組可以每月開展一次總結(jié)會(huì)議，針對不良事件經(jīng)典案例進(jìn)行全院交流，集思廣益，就當(dāng)前護(hù)理問題給予糾正和防范，促進(jìn)全院護(hù)理工作的共同進(jìn)步[11]。要注重對護(hù)士專業(yè)知識及技術(shù)能力的培訓(xùn)，在不影響工作的前提下不定期開展各種管道的置管護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)及復(fù)習(xí)考核，以強(qiáng)化護(hù)士的專業(yè)能力，增強(qiáng)其安全意識，更加重視管道安全護(hù)理。

3.4 合理肢體約束與使用鎮(zhèn)靜劑對于意識模糊且有譫妄、躁動(dòng)等癥狀傾向患者當(dāng)采取合理肢體約束帶方式或使用鎮(zhèn)靜劑，約束帶松緊度以可伸進(jìn)2 指為適宜，約束一段時(shí)間后觀察患者情況并適當(dāng)放松，注意皮膚變化，同時(shí)將導(dǎo)管放置在手部無法輕易碰到的地方，采用戴無指手套的方式約束手部。使用鎮(zhèn)靜劑后以Ramsay 評分2-3 分為適宜，即患者自覺舒適、對呼吸有反應(yīng)且配合治療護(hù)理。

3.5 合理使用管道固定方法防止管道脫落首先，輸液器可以采取醫(yī)院內(nèi)統(tǒng)一采購并帶有螺紋口的輸液器，并根據(jù)醫(yī)院水平逐步改進(jìn)輸液器，盡可能減少輸液接頭處脫落的發(fā)生；其次，管道標(biāo)識很重要，在置管完成后應(yīng)將長度標(biāo)識做清晰，便于巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)體外管道長度有沒有改變；最后，固定方法的選擇應(yīng)合理，對于引流管，多直接固定在衣服上，便于跟隨患者身體移動(dòng)，避免活動(dòng)牽拉導(dǎo)致引流管脫出；對于鼻胃管，多采用“人”字型固定法；對于氣管導(dǎo)管的，多采用“雙H”或“Y”字型固定法，將膠帶撕成“H 或Y”字型固定上下唇并兩端繞管；對于中心靜脈導(dǎo)管的留置針固定，多選用紗布或半滲透膜布類無菌敷料，首選透明敷料，無張力持膜并塑型，然后邊撕邊框邊按壓，最后記錄膠帶輔助固定，注意記錄標(biāo)簽應(yīng)在封閉針座處，肝素帽要高于導(dǎo)管尖端并用“U”型固定延長管，用高舉平臺法固定肝素帽，還可以使用單腔、雙腔或多腔加強(qiáng)固定，如“三Y”型固定法、“雙Y”型固定法、“Y”字型固定法或“T”字型固定法等。

4.小結(jié)

ICU 管道安全護(hù)理工作是整個(gè)醫(yī)院護(hù)理工作的重要組成部分，管道安全護(hù)理工作質(zhì)量將直接影響患者的治療效果，大量研究文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐證實(shí)，只有嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度，改進(jìn)并提升管道護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)士行為并降低其工作強(qiáng)度，提高護(hù)士的專業(yè)知識技能與職業(yè)素養(yǎng)，才能有效減少管道護(hù)理不良事件的發(fā)生，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來保障患者治療安全。