重癥肺炎的呼吸支持治療進展

陳海松

（藤縣人民醫院，廣西 梧州，543300）

肺炎是由各種感染引起的一種肺部急性炎癥反應，在情況嚴重時便會發展為重癥肺炎，重癥肺炎通常會引起多器官出現功能障礙，甚至危及患者生命安全。因此探尋及時有效的治療尤為重要，其中呼吸支持治療是治療中一項重要的步驟，包括吸氧、有創通氣、無創通氣等[1]。呼吸支持治療主要依據氧合指數來選擇合適的呼吸支持方法，一般氧合指數＞300mmHg 時可以給予面罩吸氧或鼻導管吸氧；若氧合指數≥200mmHg 但是＜300mmHg 時要給予高流量氧療；氧合指數≥150mmHg 但是＜200mmHg 給予無創通氣治療；氧合指數＜150mmHg 時給予有創機械通氣治療；氧合指數＜100mmHg 采取俯臥位通氣治療；氧合指數＜80mmHg 超過6 小時或者＜50mmHg 超過3 小時采取體外膜肺氧合（ECMO）[2-3]?；诖?，本文對重癥肺炎的呼吸支持治療進展展開綜述，內容如下。

1 重癥肺炎的判定標準

重癥肺炎的判定標準共有兩項主要標準和九項次要標準，符合一項主要診斷標準或者≥三項次要診斷標準便能夠診斷為重癥肺炎，其中兩項主要標準為：感染性休克通過積極的液體復蘇后仍然需要應用血管活性藥物；需要機械通氣、氣管插管。九項次要標準為：氧合指數≤250mmHg；呼吸頻率≥30 次/min；意識障礙或（和）定向障礙；多肺葉浸潤；體溫下降（中心體溫＜36℃）；白細胞減少癥，一般指白細胞＜4×109/L；低血壓需要進行液體復蘇；血小板減少，一般指血小板＜100×109/L；血尿素氮≥200mg/L[4]。

2 面罩或鼻導管氧療

面罩或鼻導管氧療的適應證為：靜息狀態下，吸空氣時血氧飽和度（SaO2）≤93%或者活動后SaO2＜90%，或者氧合指數在200-300mmHg 之間，伴有或不伴有呼吸窘迫。吸氧流量為：面罩5-10L/min，鼻導管≤5L/min[5-6]。一般鼻導管氧療未達到治療效果時便采用面罩氧療，鼻導管吸氧1L/min 時吸氧濃度能夠提高大約4%，最高不超過40%，使用面罩氧療使得吸氧濃度能提高60%。

3 高流量氧療

若患者常規吸氧治療失敗之后，便要選擇高流量氧療或經鼻高流量濕化氧療，經鼻高流量濕化氧療的應用標準為患者的氧合指數在200-300mmHg 之間，初始時設置氧流量為40-50L/min，氧濃度為100%。臨床判斷高流量氧療或經鼻高流量濕化氧療的標準具體為：呼吸窘迫得到改善；靜息時SaO294%-98%，活動后≥90%；若是活動后SaO2 低于90%便要控制活動強度大小便時禁止過度屏氣[7]。在應用經鼻高流量濕化氧療時需要注意以下幾個方面：操作前要加強和患者溝通，評估其呼吸功能；越重癥患者應用經鼻高流量濕化氧療的時機越要早，但是老年患者在應用時要謹慎；在氧療過程中需要嚴密監測患者上呼吸道是否通暢；防止吸入冷凝水對氣流產生干擾；熟練掌握經鼻高流量濕化氧療各個參數的意義以及相互之間的關系[8]。

4 無創正壓通氣

無創正壓通氣指的是不經過人工氣道進行通氣和氧氣支持的方式，在重癥肺炎患者的呼吸支持初始治療和有創機械通氣脫機方面有重要作用。有研究得出，無創正壓通氣用于II 型呼吸衰竭中有助于有創通氣的脫機和避免再次插管[9]。還有研究得出無創正壓通氣在氣管插管前預吸氧中的療效與面罩氧療相比并無差異，但是在預防肺不張、肺泡塌陷等方面優勢顯著[10]。

5 有創機械通氣

若患者的SPO2＜93%、氧合指數＜200mmHg 或者呼吸頻率＞30次/min 時，采用高流量氧療或經鼻高流量濕化氧療的效果不佳時，便要采取有創機械通氣，此時需要注意的是當患者的氧合指數≤150mmHg 時要盡快開始進行有創通氣治療[11]。另外若患者出現嚴重心律失常、昏迷、急性呼吸性酸中毒、休克、氣道梗阻等情況時也要采取有創機械通氣治療。臨床在使用有創機械通氣治療時需要注意以下幾個方面：（1）對于呼氣末正壓＞10cmH2O、氧合指數＜100mmHg 的重癥肺炎患者采用俯臥位通氣效果較好，因此可以協助患者每天進行12h 的俯臥位通氣；（2）在通氣治療的過程中應用鎮靜-肌松劑時要注意減輕或避免其不良反應，一般首選鎮靜劑，然后按需給予肌松劑。剛開始上機時，首先要充分的對自主呼吸進行抑制，待病情穩定之后再逐漸減少鎮靜-肌松劑的用量，待患者出現穩定的自主吸氣觸發或者是當喚醒之后再慢慢停藥；（3）要應用保護性肺通氣方案，其關鍵在于要確定合適的PEEP 和給予小潮氣量通氣，防止造成機械通氣肺損傷，PEEP 包括PEEP 遞減和遞增法，其中遞減法即為慢慢減低PEEP 的水平（2cmH2O）到發生氧合降低、肺塌陷、順應性降低等，遞增法即為慢慢增加PEEP 水平（5cmH2O）到20cmH2O[12-13]。

6 高頻振蕩通氣

高頻振蕩通氣主要是應用恒定、小潮氣量的平均氣道壓和高呼吸頻率，該種治療方法能夠有效彌補常規機械通氣為患者帶來的創傷，能夠作為機械通氣治療失敗后的挽救方式，臨床通常用于肺泡出血、機械通氣相關性肺損傷、腹腔間隔室綜合征、顱內壓升高、肺漏氣、肺發育不全、急性呼吸窘迫綜合征、間質性肺水腫等疾病的治療中。

7 肺復張手法

肺復張手法指的是在機械通氣過程中間斷給予比常規平均氣道壓高的壓力并且維持一定的時間，主要的作用為復張萎縮的肺泡，并且還能有效防止小潮氣量通氣引起的繼發性肺不張。肺復張手法雖然能夠有效增加氧合指數并且改善通氣，但是有損傷肺的危險，因此當前在臨床的具體應用中仍然存在爭議。

8 ECMO

ECMO 主要用來為重癥心肺功能衰竭患者提供持續的體外呼吸和循環，從而維持患者的生命。ECMO 的的核心部分是血泵和膜肺，能夠給予重癥肺炎患者長時間的心肺支持，在危重癥患者的搶救中具有重要的應用價值。ECMO 目前在臨床上已經得到較為廣泛的應用。但是臨床有多項相關研究得出，ECMO 在使用后可能激活機體，使得其產生全身炎癥反應綜合征，從而使得多臟器出現衰竭并且使得呼吸治療以失敗告終。因此在臨床具體應用中還是要保持慎重的態度。

9 結語

呼吸支持治療是臨床救治重癥肺炎患者的重要措施，其中保護性通氣治療是機械通氣治療的基礎，另外不管是給予患者無創還是有創機械通氣治療，均要警惕與機械通氣相關的肺損傷情況發生，引起肺損傷的發生機制包括容積傷、氣壓傷、肺不張等，并且機械通氣即使未引起肺不張或容積傷的情況，也可能會使肺組織造成損傷，嚴重還會引起多器官功能障礙綜合征或者全身的炎癥反應，不僅加重病情，還可能危及患者生命。因此臨床需要依照患者的具體缺氧程度來選擇最合適的呼吸支持方法，并且在呼吸支持治療過程中還要注意對患者造成的損傷，采取有效的方法最大程度減輕對患者的傷害。