右半結(jié)腸切除術(shù)在右半結(jié)腸癌治療中的應(yīng)用進(jìn)展

陳喜武

（梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州，543000）

結(jié)腸癌是臨床消化道惡性腫瘤中常見(jiàn)的一種，也是胃腸道發(fā)病率位居第3 的癌癥，發(fā)病人群多為中老年人；隨著老齡化不斷加劇，結(jié)腸癌病死率、發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。該疾病主要表現(xiàn)為腹痛、解濃稠性血便，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命；發(fā)病因素和飲食習(xí)慣、環(huán)境、遺傳等相關(guān)。該病早期并無(wú)明顯癥狀，且發(fā)展緩慢，等發(fā)現(xiàn)時(shí)，已發(fā)展為中期、晚期階段，治療難度增大[2]。目前主要依據(jù)外科手術(shù)進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)切除術(shù)治療效果已經(jīng)不被認(rèn)可，這就需要尋找安全且有效的手術(shù)方法治療。本文就近幾年右半結(jié)腸切除術(shù)變化展開(kāi)綜述。

1.右半結(jié)腸癌概念

1.1 發(fā)病機(jī)制右半結(jié)腸癌是指發(fā)生在腹部偏右側(cè)結(jié)腸的結(jié)腸癌，主要臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增加、便血、腹脹、腹痛、不排氣等。傅中懋[3]等學(xué)者認(rèn)為，結(jié)腸分為左半結(jié)腸和右半結(jié)腸，左半結(jié)腸包括降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，右半結(jié)腸包括盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸，主要采用脾曲作為左、右結(jié)腸分界線(xiàn)。左半結(jié)腸癌多發(fā)于男性，其腸腔體積較小，腸內(nèi)容物水分少，腫瘤多向四周生長(zhǎng)，梗阻癥狀比較多見(jiàn)，還伴隨腹痛、便血等癥狀，病理類(lèi)型主要為腺癌。右半結(jié)腸癌多發(fā)于老年女性，腸腔體積大，腸內(nèi)容物水分多，腫瘤多向單一部位生長(zhǎng)，梗阻癥狀比較少，主要以體重下降、貧血為特征。李鴻鵬[4]等學(xué)者認(rèn)為，結(jié)腸癌近幾年發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，加之大部分患者早期無(wú)特異性癥狀表現(xiàn)，容易忽視，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降；手術(shù)為該疾病首選治療方式，但以往開(kāi)放手術(shù)雖有一定效果，但對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，使得腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治切除術(shù)療效更為理想。許濤[5]等學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)開(kāi)腹切除術(shù)與腹腔鏡中線(xiàn)入路切除術(shù)，在右半結(jié)腸癌應(yīng)用中，后者術(shù)中出血量少、住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，陣痛時(shí)間短，效果顯著。

1.2 病理特征右半結(jié)腸癌主要在橫結(jié)腸以及結(jié)腸肝曲等部位發(fā)病，被稱(chēng)為近端結(jié)腸癌，其遺傳改變和染色體變異與左半結(jié)腸癌不同。相關(guān)研究表示，兩者癌變信號(hào)通路存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此具有不同的癌變機(jī)制。袁馬馳[6]學(xué)者認(rèn)為，右半結(jié)腸癌中低分化、末分化腺癌、黏液腺癌等病理類(lèi)型要多于左半結(jié)腸，其浸潤(rùn)深度大于左半結(jié)腸癌，神經(jīng)侵犯、淋巴轉(zhuǎn)移較多，并且在解剖因素影響下，缺乏早期癥狀及體征，影響患者就診時(shí)間，所以更應(yīng)引起重視。張國(guó)耀[7]等學(xué)者認(rèn)為，左半結(jié)腸和右半結(jié)腸，因解剖生理和胚胎起源不同，其形態(tài)、生理功能存在差異，其基因變異、病理特點(diǎn)、生物學(xué)行為等方面，也存在差異，通過(guò)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)左右半結(jié)腸癌骨轉(zhuǎn)移認(rèn)識(shí)，為個(gè)體化治療和預(yù)后評(píng)定提供依據(jù)。盧民澤[8]等學(xué)者認(rèn)為，右半結(jié)腸癌的印戒細(xì)胞癌、黏液細(xì)胞癌等低分化病理類(lèi)型比較常見(jiàn)，惡性程度更高，TNM 分期較晚，臨床需結(jié)合其特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化治療，并且本研究存在局限性，臨床尚需更多前瞻性對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)左右結(jié)腸癌差異和背后機(jī)制。

2 右半結(jié)腸切除術(shù)

2.1 手術(shù)入路選擇隨著結(jié)腸系膜外科解剖平面及結(jié)構(gòu)研究的深入，引起右半結(jié)腸切除術(shù)入路方法探討，目前常見(jiàn)的有中間入路、外側(cè)入路、尾側(cè)入路等。羅威[9]等學(xué)者認(rèn)為，與中間入路相比，尾則聯(lián)合中間入路方法在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，其解剖標(biāo)志明顯，后腹膜較易暴露，可精準(zhǔn)進(jìn)入到外科平面，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血量。伍漢強(qiáng)[10]等學(xué)者認(rèn)為，不同入路的根治術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，在術(shù)前則需充分掌握血管解剖和變異情況，并結(jié)合腫瘤位置等臨床資料，評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥，選擇理想的手術(shù)方式。梁鴻[11]等學(xué)者認(rèn)為，3D 腹腔鏡系統(tǒng)運(yùn)用到全腹腔鏡中間入路根治術(shù)中，可減少手術(shù)時(shí)間和出血量，利于縫合等操作，優(yōu)勢(shì)更為明顯。

2.2 操作方法右半結(jié)腸切除術(shù)范圍為，從盲腸到升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，需同時(shí)切除回腸末端，切斷回盲動(dòng)脈及伴隨的淋巴結(jié)，但對(duì)腸系膜不會(huì)進(jìn)行過(guò)多切除。陳聲飛[12]等學(xué)者表明，術(shù)前做好準(zhǔn)備工作，氣管插管麻醉后，采取入腹手術(shù)，建立氣腹，維持腹壓值在12-15mmHg 之間，行1 厘米切口為腹腔鏡置入孔，用腹腔鏡探查血管情況，將周邊組織血管分離，切斷血管根部，清理淋巴組織，然后將結(jié)腸韌帶離斷，清除幽門(mén)淋巴結(jié)，游離腸管，關(guān)閉腸系膜孔，將腸管置入到腹腔內(nèi)，用藥物沖洗后縫合切口，留置引流管，完成手術(shù)。何志國(guó)[13]等學(xué)者認(rèn)為，在右半結(jié)腸切除術(shù)基礎(chǔ)上，可在術(shù)后28 天給予貝伐珠單抗行靶向治療，采取貝伐單抗注射液，靜脈滴注用藥，每2 周一次，每次5mg/Kg，用藥8 周為一療程。彭海賢[14]等學(xué)者認(rèn)為，右半結(jié)腸切除術(shù)可減小機(jī)體免疫功能和胃腸激素影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)疾病康復(fù)，但還需按照患者實(shí)際病情，選擇合適的治療方案。

3 右半結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)用進(jìn)展

3.1 血清因子影響結(jié)腸癌患者早期癥狀不典型，隨著疾病發(fā)展，患者相關(guān)因子水平會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致病情逐漸惡化，危及患者生命安全。陳明干[15]等學(xué)者研究中，是將120 例右半結(jié)腸癌患者，均實(shí)施右半結(jié)腸切除術(shù)，分對(duì)照組（給予氯化鈉注射液靜脈滴注）和研究組（給予烏司他丁），各60 例。兩組相比，研究組炎癥因子、肝腎功能等指標(biāo)，均優(yōu)于對(duì)照組。右半結(jié)腸切除術(shù)可改善右半結(jié)腸癌患者的肌酐、尿素氮、炎癥因子、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)水平，縮短患者住院時(shí)間，改變預(yù)后結(jié)果，還對(duì)患者肝腎功能起到保護(hù)作用，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高，應(yīng)用價(jià)值廣。鄧浩[16]學(xué)者研究中，是將124 例右半結(jié)腸癌分為腹腔鏡和開(kāi)腹組，各62 例。兩組相比，腹腔鏡組臨床指標(biāo)、炎性應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能水平均優(yōu)于開(kāi)腹組。中線(xiàn)入路切除術(shù)，可減輕右半結(jié)腸癌患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，抑制免疫作用較輕，改變免疫功能及血清因子水平，清掃淋巴結(jié)更加徹底，安全性高，且快速恢復(fù)結(jié)腸正常功能。徐志堅(jiān)[17]學(xué)者認(rèn)為，將64 例結(jié)腸癌患者，分為參照組（傳統(tǒng)右半結(jié)腸切除術(shù)）和實(shí)驗(yàn)組（腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)），各32 例。兩組相比，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)指標(biāo)、血清水平優(yōu)于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組。結(jié)腸癌患者行右半結(jié)腸切除術(shù)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解炎癥反應(yīng)，減少出血量，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。

3.2 胃腸功能影響傳統(tǒng)入路手術(shù)治療，涉及臟器較多，解剖標(biāo)志和層次不穩(wěn)定，導(dǎo)致治療風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)患者胃腸功能造成一定損傷。宋彥濤[18]等學(xué)者認(rèn)為，右半結(jié)腸癌發(fā)病率和死亡率較高，越來(lái)越多患者接受手術(shù)治療，但開(kāi)腹手術(shù)雖有一定效果，但對(duì)患者創(chuàng)傷較大，療效不太理想，術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡根治術(shù)，可控制結(jié)腸癌病情發(fā)展，緩解臨床癥狀，改善血清水平，降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，可促進(jìn)患者胃腸功能盡早恢復(fù)，保障生命安全及質(zhì)量。右半結(jié)腸切除術(shù)可縮短患者術(shù)后肛門(mén)排氣、腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排便時(shí)間，減少并發(fā)癥和誤傷，利用腹腔鏡精準(zhǔn)辨別血管，找出病灶位置，保護(hù)患者胃腸功能系統(tǒng)，利于患者康復(fù)。因此筆者選擇腹腔鏡下中線(xiàn)入路右半結(jié)腸切除術(shù)干預(yù)，其研究結(jié)果表明，該手術(shù)可縮短術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，利于患者預(yù)后改善，臨床價(jià)值高。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于右半結(jié)腸癌患者，選擇右半結(jié)腸切除術(shù)效果顯著，應(yīng)用價(jià)值高，值得推廣。