不同類型兇險性前置胎盤診治進展

李靈香

(廣西醫科大學附屬武鳴醫院,廣西 南寧,530199)

前置胎盤為產前出血常見病因，胎先露前胎盤覆蓋至子宮頸內口或種植于子宮下段。上述情況會造成孕婦妊娠中期、晚期合并輕微或嚴重陰道出血，為妊娠期嚴重并發癥之一，若處理不當，會危急母嬰生命健康[1]。近些年來，流產、引產及剖宮產發病率呈現上升，前置胎盤整體發病率呈現上升趨勢，我國統計顯示為1.79%。兇險性前置胎盤會增加輸血、子宮切除、周圍臟器及危急生命概率，成為剖宮產術后較為嚴重并發癥[2]。文章就不同類型兇險性前置胎盤診療情況如下總結，現報道如下。

1 分型

依據胎盤距離下緣距離宮頸內口關系，將其分為下述三種類型：邊緣性、部分性以及完全性。而英國皇家婦產科學會依據胎盤是否對稱性蓋過宮頸內口，將前置胎盤分為下述四個等級：I：胎盤位于子宮下段；II：胎盤達宮頸內口；III：胎盤非對稱性蓋過宮頸內口；IV：胎盤對稱性蓋過宮頸內口。對其兇險程度其治療及預后不同，分為非兇險性、兇險性前置胎盤。依據兇險性前置胎盤是否完全覆蓋宮頸內口，分為宮頸管型、子宮下段型兇險性前置胎盤[3]。依據前置胎盤分型分為下述幾類：I、II 歸為子宮下段型；III、IV 歸為宮頸管型。

2 診斷

2.1 臨床表現既往具有剖宮產病史，產檢過程中，孕早期及中期時，發現胎盤附著于前壁，以前置狀態為表現。本次妊娠過程中，伴有無明顯誘因無痛性陰道出血，先露高浮、胎位異常時，需高度懷疑為兇險性前置胎盤。

2.2 影像學檢查超聲：優勢為無創、操作簡便以及價格低廉，可重復性及準確率高，為目前各級醫院診斷兇險性前置胎盤常見干預手段。超聲成像技術包括二維灰階超聲、彩色多普勒超聲以及三維能量超聲，檢查形式包括腹部、會陰以及陰道途徑[4]。相比較經腹部超聲，經陰道超聲可準確將胎盤、宮頸內口以及子宮下段關系顯示出來，產檢中若發現合并胎盤前置孕婦，妊娠32 后，可常規采取經陰道超聲，進一步評估胎盤狀況。MRI：優勢為多平面成像，對軟組織分辨率高，避免超聲成像檢查因外界因素影響所造成局限性，如胎體、孕婦腹壁脂肪等，目前廣泛應用于兇險性前置胎盤診斷。相比較超聲成像，MRI 對胎盤植入準確性更高，對肥胖、后壁胎盤植入及宮旁、膀胱浸潤程度及范圍評估具有顯著優勢，但MRI 檢查費用高，重復性低，對操作人員要求高，并不作為臨床常規檢查。

2.3 生化檢查目前對兇險性前置胎盤檢查方式中，實驗室生化檢查成為現階段診斷熱點，利用生化指標預測能判斷胎盤植入患者不良妊娠結局。對部分學者而言[5]，孕婦血清中，甲胎蛋白水平偏高用于診斷前置胎盤具有顯著參考價值。應德美,楊娟,陳正瓊[6]研究指出，此時孕婦血清中，肌酸激酶活性＞95U/L 時，需警惕胎盤植入，整體特異性高達88.7%，敏感性91.7%，陽性預測值83.1%，陰性預測值96.8%。對孕婦血清游離胎兒DNA 檢測，同樣為胎盤植入診斷重要方式，胎盤植入期間，母體出現屏障受損，胎兒細胞經過受損胎盤屏障滲漏至母體，因此，檢測孕婦血液中胎兒DNA，可有助于胎盤植入確診。但目前生化檢查預測值有限，仍需結合其他診斷方式進一步確診。

3 治療

3.1 終止妊娠時機選擇兇險性前置胎盤終止手術時機依據胎兒肺成熟情況以及孕母產前出血風險性，兩者綜合評估確定終止妊娠時間。部分學者指出[7]，34 周后胎肺成熟可考慮終止妊娠，對反復陰道流血及胎盤植入程度嚴重患者，可提前分娩。對多數妊娠大于36 周妊娠者，無論陰道出血量多少均選取剖宮產終止妊娠。

3.2 多學科合作因兇險性前置胎盤與多個學科相關，包括產科、婦科、新生兒科、泌尿外科、輸血科、介入科、麻醉科以及重癥醫學科等。當確診為兇險性前置胎盤時，要求立即開展多學科會診，評估病情兇險程度及手術方式、難易程度，及時與家屬做好溝通交流，制定合理個體化治療方案。多學科團隊合作關鍵點為各個學科之間協調合作，分工明確，縮短診療時間。以產科為首要科室，明確產婦診斷及分娩實際及方式，其他各個科室從旁做好輔助作用，做好術前準備工作，有條不紊進行救治，以提高產婦救治率、降低死亡率為目的。

3.3 分級診療產科常見并發癥為兇險型前置胎盤，目前對其診療方案選擇上，多依據疾病評估兇險程度決定。對I 級及II級兇險性前置胎盤患者，出血點以子宮動脈上行支多見，此時對其止血方式選擇上，為一般止血、宮腔填塞止血，子宮動脈上行支結扎等。III 級兇險性前置胎盤患者，其植入范圍包括宮頸管，此時剝離胎盤后，宮頸缺乏收縮能力，且空間狹小，難以確定出血點，縫扎止血難度大，胎盤植入范圍至宮頸上端，此時快速對創面縫扎，或利用宮腔填塞術、子宮動脈栓塞術等手術，能有效控制出血，但仍然有57%患者會因胎盤植入宮頸位置過深、面積過大，以宮頸膨大為表現，造成出血兇猛，需接受全子宮切除術[8]。IV 兇險性前置胎盤者，胎盤穿透至子宮漿膜層、膀胱、宮旁鄰近器官，此時手術實施中，對泌尿系統損傷程度加重，整體出血胸悶需立即接受子宮切除術，對無法控制出血者，需及時予以髂內動脈結扎術、腹腔填塞壓迫創面控制出血。

4 小結

近些年來剖宮產率及二胎政策全面放開，高齡、瘢痕妊娠人數逐年上升，兇險性前置胎盤發生率顯著偏高。目前對兇險性前置胎盤治療上，關鍵措施為準確產前診斷。

終止妊娠時機選擇兇險性前置胎盤類型，結合母兒臨床狀況，充分做好術前準備，結合多學科協助最大程度改善母兒結局。