血液透析中低血壓和運動療法的研究進展

梁婷婷

(來賓市武宣縣人民醫院血液透析室,廣西 來賓,545900)

血液透析是基于半透膜理論過濾血液中有害物質、代謝廢物以及電解質等一種調節和血液凈化的技術[1]。雖然血液透析治療能夠延長患者生存時間，但血液透析期間患者仍存在諸多癥狀，其中較為常見且多發低血壓（intradialytic hypotens ion，IDH），患者收縮壓會出現明顯下降，會直接影響透析效果，增加心血管事件風險，影響患者預后[2]。目前提出運動療法在這類患者中的實施，能夠對患者運動起到針對與督促的作用，避免出現意外情況，并控制低血壓事件。本文通過綜述低血壓運動療法，報道如下。

1 IDH 相關情況

美國指南中將IDH 判斷標準為：血液透析過程中收縮壓下降＞20mmHg，平均動脈壓降低＞10mmHg，并出現低血壓癥狀，包括頭痛、惡心嘔吐等，需要臨床及時干預，注射高濃度葡萄糖、減少超濾量，或者停止血液透析[3]。目前國外中IDH 發生率已經達到25%-50%，透析是患者2 年生存率獨立危險因素，因此降低IDH 發生率具有重要意義[4]。

1.1 IDH 發生原因IDH 病因與發病機制目前并不清楚，常見原因主要包括患者自身因素，包括體重增加過多、心臟儲備功能下降、透析過程中進食，治療期間因素包括使用降壓藥、低鈉透析液、高超濾率等[5]。目前多項研究均認為IDH 發生機制，在于有效循環血容量減少，外周血管阻力降低，均會導致IDH發生。其中1.有效循環血容量減少：由于超濾引起的有效血容量減少，是導致IDH 的常見原因，超濾期間清除血液循環中水分，作為代償機制質疑的血管外組織間液，會充盈到血管內維持循環血量[6]。一旦超濾大于血管再充盈率，有效血容量大量快速的減少，也會發生IDH。血液透析作為清除大量毒素的過程，由于毒素大量清除，血漿晶體滲透壓會出現降低，受滲透壓差驅動，血液中水分可從細胞外轉移到細胞內，是導致血容量驟減的重要原因[7]。2.外周血管阻力降低：在有效循環血容量下降時，外周血管無法及時收縮升高血壓，是另一大IDH 主要因素，高溫透析液、透析膜刺激產生內源性擴血管因子及降壓藥中的血管擴張劑等直接降低外周血管阻力的重要原因[8]。

2 IDH 對透析患者影響

IDH 癥狀主要在于惡性嘔吐等情況，會直接造成患者痛苦，大多患者由于無法忍受這類癥狀，需要減少超濾量，影響了單次透析充分性，部分患者要求提前結束治療，影響了透析效果，增加患者治療費用[9]。減少超濾量或輸入高滲性液體等IDH 的緊急處理措施，以及由于當次透析的不充分，均會使得患者體內存水過多，輸入高滲性患者容易口渴，或者飲水過多，下次透析可能需要更大的超濾量，發生IDH 風險也就更大，造成惡性循環[10]。長期發生IDH 是內瘺栓塞及內瘺閉塞的危險因素，動靜內瘺是維持性血液透析患者重要血管通路。IDH 是導致心肌缺血、缺血性腦卒中等危險因素，會直接導致死亡風險出現[11]。

3 運動療法

慢性腎臟病患者定期運動，在行為能力、身體健康相關的生活質量，及部分營養參數存在一定效果，系統評價納入研究的運動設計包括運動類型、強度、頻率、運動時間等，活動類型設計抗阻訓練、兩者循環訓練。心血管運動主要指有氧運動，運動方法一般包括居家運動或透析期間運動，將運動強度分為高強度、中強度和低強度的運動；運動頻率可控制在每周2-7次[12]。運動時間一般為20-110min。不同運動療法在慢性腎臟患者中均存在不同效果，目前認為較為理想的運動，主要在于中強度以上運動，每周3 次，持續運動3 個月，能夠作為運動的重要標準。

3.1 運動強度運動強度是觀察運動量的重要指標，常用運動強度分級指標為心率、主觀感受程度（RPE）等，根據心率檢測強度方式，低強度相當于最大心率的40%-60%，中等強度相當于最大心率61%-75%，高強度相當于最大心率的76%-90%，極高強度相當于最大心率的90%以上。根據RPE 量表，評分＜12 為低強度，12 分-14 分為中等強度，＞14 為高強度[13]。

3.2 運動期間相關問題有研究顯示，運動療法不僅會對透析患者身體健康生理指標有優勢，還會對患者心理健康造成影響，維持性血液透析患者每周3 次透析前運動訓練，訓練強度需要根據患者主觀感受決定中等水平，訓練6 個月后患者負面情緒明顯好轉。目前血液透析患者采取運動形式的研究主要包括居家運動、透析間期運動，但運動期間仍存在一定問題，包括部分患者不清楚運動的優勢，在清楚運動優勢后，存在疲勞的情況，無法堅持運動，需要醫護人員督促。維持性血液透析患者與常規患者不一樣，患者在出院后需要隨訪或家庭隨訪，要求患者每日規律運動，醫護人員難以監督，導致依從性較差的情況[14]。而維持性血液透析患者患者需要2-3 次返院血液透析，每次治療時間需要4h，每周透析12h 指導患者進行透析運動。護理人員需要對患者進行運動監督，采取針對性運動指導，并且在透析期間無需擔心患者是否存在意外事件，無法及時處理?；颊呙恐?2h 透析是臥位治療，而內瘺患者需要固定一側手臂，避免脫針與穿刺點滲血，因此下肢運動為主的臥位踩踏車運動，會更適合透析期間的運動[15]。

3.3 運動療法開展情況國內關于運動療法在透析患者中開展的研究較少，可能是由于運動療法在透析患者應用較少，國內缺乏相關指南，透析護士對運動療法認知并不清楚。雖然已經有諸多研究，證實循序漸進的居家有氧運動，可提高患者體能與生活質量。邵娜娜等[16]學者證實，觀察組在對照組基礎上實施間歇性運動干預，結果干預后觀察組低血壓發生狀況低于對照組，治療后,觀察組各維度生活質量評分均高于對照組，對維持性血液透析患者實施透析中間歇性運動，能夠有效降低患者治療期間低血壓發生幾率，并提升生活質量。在透析期間實施低強度有氧運動，運動方式主要分為兩種，每周進行3-5 次，步行30min 或者騎自行車4.0km，每周抽查1 次了解運動情況。能夠證實在有氧云運動下，可增強體質，提高心肺代謝能力，以及神經肌肉、內分泌功能，增強抗病能力[17]。但無論進行任何運動，均需要評估好患者訓練項目，循序漸進的進行指導，提高患者運動耐力與日常生活能力，并提高身體的平衡能力與運動耐力。胡曉艷[18]等學者指出，實驗組采用多學科合作的運動療法，使用智能運動車進行每周3 次透析中個性化的漸進式運動干預，結果干預12 周后實驗組的生活質量SF-36 評分高于對照組，超敏C 反應蛋白（hs-CRP）和白細胞介素-6（IL-6）值均低于對照組，基于多學科合作的運動療法能夠提高維持性血液透析患者的生活質量，改善患者微炎癥狀態，可作為維持性血液透析患者常規的治療方法。

4 小結

目前運動療法對血液透析患者存在多種有時候，包括心理狀態與生理機能的改善，多項研究均獲得證實，盡管透析患者意識到了運動的優勢，大多研究均提倡居家運動或透析期間運動，能夠對患者運動起到監督及針對性指導，提升患者運動依從性，避免出現意外事件，減少IDH 發生。但關于運動的明確方案，運動頻率與強度，臨床仍缺乏研究，需要臨床加大研究，明確好運動的具體方式，提升患者治療效果。