經皮腎鏡碎石取石術的臨床應用進展

覃波

（廣西大化瑤族自治縣人民醫院，廣西 河池，530800）

泌尿系統結石即尿石癥是泌尿外科常見疾病，多因人們生活方式及飲食習慣不良所致，雖是一種良性病變，但隨著臨床發病率逐年上升，不僅增加了患者痛苦，也給醫療保健費用增加了負擔，因此給予尿石癥患者有效且及時的治療刻不容緩[1]。而隨著現代醫療技術的發展，目前臨床針對尿石癥治療主要包含切開取石術、腹腔鏡取石術、體外沖擊波碎石及經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）等[2]。切開取石術的切口較低，術后恢復較慢，患者預后不佳；腹腔鏡取石術會損傷患者腎臟、輸尿管及周圍組織，甚至造成腎臟與輸尿管周圍組織粘連；體外沖擊波碎石術雖可有效改善患者病情，但對體積較大的結石治療效果欠佳；PCNL 是目前泌尿外科治療尿石癥的最佳措施之一，可有效發揮切口小、創傷輕、疼痛小、恢復快、并發癥少、清石率高等優勢，且可重復取石，在臨床應用廣泛[3-4]。本研究針對手術體位、建立通道、設備器械及并發癥分級的進展進行分析，旨在為臨床PCNL 治療提供參考，綜述如下。

1 手術體位選擇

傳統PCNL 多選擇在截石位留置輸尿管，保持俯臥位并在腎區腹側墊軟枕，促使手術順利完成，可有效降低腎臟活動度，擴大穿刺點選擇范圍，其操作簡單，不易損傷周圍臟器，但俯臥位會造成胸部長時間受壓，繼而影響呼吸循環系統，不利于病情監測，且對肥胖及伴有心肺系統疾病的患者影響較大[5]。隨著臨床對該疾病的深入研究，逐漸將患者手術體位改為仰臥位，可有效降低對患者呼吸系統的影響，彌補俯臥位的不足，且手術過程中無需再次更換體位，有效縮短患者手術時間，同時穿刺通道與水平面的角度更利于碎石排出。但穿刺范圍減小，內鏡活動度受限，腎臟活動度較大，擴張時極易造成通道丟失。通過改良仰臥位手術，可在同一體位完成經尿道手術，可將順行PCNL 與逆行輸尿管鏡碎石術結合，有效減少經皮腎通道數目，提高手術成功率。在丁曉輝[6]研究中證實，給予患者改良平臥截石位下經皮腎鏡取石術治療，可有效縮短患者手術及住院時間，降低術中出血量，且可有效改善患者血流動力學指標，確保其安全。

2 建立手術通道

2.1 穿刺技術準確穿刺并將導絲從皮膚置入集合系統是確保成功建立經皮腎通道的關鍵，而傳統經皮腎穿刺在X 線透視引導下完成，但X 線照射無法準確判斷患者腎臟周圍臟器情況，大大增加了腎臟周圍臟器的損傷概率，且若患者為尿流改道及移植腎臟結石，無法順利完成穿刺，臨床應用效果不佳。隨著臨床醫療技術的發展，超聲引導下穿刺技術在臨床得到廣泛應用，可有效避免放射線暴露，監測腎臟周圍重要臟器，避免穿刺損傷發生，且可提高手術成功率，減少出血等并發癥發生[7]。在張斌[8]等研究中，以80 例患者為例，對比結果表明與X 線引導相比，超聲引導可有效縮短患者治療時間，促使其盡早康復，具有療效顯著、安全性高等優勢，可有效避免患者在PCNL 手術中的放射線暴露。

2.2 通道大小傳統經皮腎通道的大小為24-30F，與患者出血風險有密切關系，因此為減少通道相關并發癥發生，采用更小的通道完成PCNL 手術對患者早期康復有重要意義。在謝文鋒[9]等研究中，以87 例患者為例，依據PCNL 通道大小分為A 組（20-24F通道）、B 組（16-18F 通道）與C 組（14F 通道），各29 例，經對比，雖C 組的手術時間最長，但其首次下床活動與總住院時間較短，術中出血量、醫療費用與并發癥發生率較少（P＜0.05），表明14F 通道經皮腎鏡下取石術治療的效果顯著，可有效發揮創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，顯著改善患者病情。

3 手術麻醉方式選擇

PCNL 手術常以全麻或硬膜外麻醉治療，但存在麻醉費用昂貴、術后恢復時間長等不足，隨著臨床醫療技術的發展，局部麻醉微通道經皮腎鏡碎石取石術逐漸在臨床廣泛應用，可有效改善患者呼吸循環系統，可有效避免全面與硬膜外麻醉的安全風險，促使患者盡早康復。

在劉坤[10]等研究中證實，給予患者局麻可有效降低對患者腎功能的損傷，縮短住院時間，促使其盡早康復，有效確保患者手術治療的安全性。

4 碎石設備

有效碎石系統是確保PCNL 手術成功的關鍵，而超聲碎石系統、氣壓彈道碎石系統與激光碎石系統是目前臨床常用的碎石設備。①超聲碎石系統：雙導管碎石系統是臨床常用的超聲碎石設備，可有效保留典型碎石儀的高頻碎石內管，且在同軸外套加了低頻沖擊碎石管，二者聯合作用，可有效提高碎石效率。同時該系統可借助碎石能源及同步負壓吸引實現吞噬碎石，特殊結構的彈簧可有效預防導管損傷周圍組織。在周饒饒[11]等研究中，以136 患者為例，經研究分析證實，給予患者體外超聲碎石治療，可有效縮短患者治療時間，且并發癥少、療效顯著，有效提高患者滿意度，其應用效果顯著。②氣壓彈道碎石系統：主要經壓縮空氣驅動碎石機手柄內的子彈體脈沖撞擊碎石探桿，繼而促使結石粉碎，且在該過程中不會產生電能與熱量，不會造成黏膜損傷，且具有碎石效果顯著、所用時間較短、操作簡單等特點。而近期研發的氣壓彈道碎石設備可通過CO2形成高速沖擊，繼而粉碎結石，且具有便攜、無需外接電源、探頭尖端振幅小、耐用與安全性高等優勢，在臨床得到廣泛應用，尤其是針對堅硬結石治療，其效果顯著[12]。在李暉[13]等研究中，以400 例患者為例，隨機分為研究組（微創經皮腎鏡下氣壓彈道碎石術）與對照組（大功率鈥激光經皮腎鏡取石術），各200例。對比結果示，與對照組相比，研究組手術時間較短，出血量較少，一期結石取凈率較高，并發癥較少，患者滿意度較高（P＜0.05），表明經微創經皮腎鏡下氣壓彈道碎石術治療，可有效縮短患者治療時間，減少出血量，降低并發癥發生率，顯著提高手術效率，對改善患者預后有重要意義。③激光碎石系統：一般就是指鈥激光、銩激光，通過手術的方式，將結石擊碎，然后再通過通道，將結石沖洗出體外，是一種微創治療結石的方式，激光是一種能量設備，主要就是通過輸尿管鏡、輸尿管軟鏡、膀胱鏡、經皮腎鏡等，將激光的光纖，插到結石的表面，然后發射能量，將結石擊碎[14]。④體外沖擊波碎石：其基本原理是通過高電壓、大電流、瞬間放電，在放電通道上形成一個高能量密度的高溫、高壓等離子區，將電能迅速轉換為熱能，光能、力能和聲能，放電過程中放電通道急劇膨脹，在水介質中形成壓力脈沖，也就是沖擊波。

除液電沖擊波源外，尚有電磁波源、壓電晶體波源等沖擊波源[15]。

5 小結

綜上所述，近年來隨著人們生活水平及飲食習慣的改變，尿石癥的臨床發病率顯著提升，病發患者常伴有劇烈疼痛、嘔吐等癥狀，嚴重影響其生活質量。臨床治療多以手術為主，而隨著我國醫療技術的不斷發展，PCNL 微創技術不斷完善，碎石設備不斷升級，可有效提升PCNL 微創治療效果，在臨床得到廣泛應用，對改善患者病情有顯著的積極作用。但PCNL 技術仍存在多種限制，實際應用應以患者病情為準進行個體化治療，并積極發揮腔鏡在泌尿外科技術上的優越性，積極做到準確定位，在確保穿刺成功的基礎上最大限度地降低穿刺風險；積極提高結石清除率，降低對患者腎臟等臟器的損傷；盡量做到微創，促使患者盡早恢復，縮短恢復時間。相信在各種新設備的保駕護航下，PCNL 在臨床的應用前景必然廣闊。