胸部物理治療在肺結核患者中的應用研究進展

譚珊瑚

（凌云縣人民醫院，廣西 百色，533199）

據世界衛生組織（WHO）調查數據顯示，2019 年全球估算結核病發病率為130/10 萬，其中新發結核病患者996 萬例，而我國新發83.3 萬例，位居全球第3[1]。針對肺結核患者，長期結核分枝桿菌感染可導致氣道分泌物增多、黏稠度增加等，不易及時排出，進而導致氣道阻塞、肺功能下降等，患者可表現為氣促、呼吸困難、發紺等，故需采取積極的治療方法以促進氣道痰液的排出。胸部物理治療（chest physiotherapy，CPT）主要是通過物理療法稀釋、濕化痰液、或促進痰液的脫落等，進而便于痰液排出體外。目前CPT 方法呈多樣化，本文就此展開綜述。

1 CPT 治療原理

結核分支桿菌感染易導致氣道形成較多的分泌物，進而導致氣道阻塞等。CPT 是指通過霧化吸入、吸痰、體位引流、振動排痰等方法，促使細小支氣管分泌物進入大支氣管，進而排出氣道分泌物、改善通氣的治療手段。CPT 具有無創、簡便易行、技術性強等特點，目前已作為基礎的護理技術被廣泛應用于臨床。CPT 通過叩擊及震顫，促使氣管分泌物脫落，并利用體位引流誘導患者有效咳嗽，從而利于氣道分泌物的排出，借助吸痰技術防止呼吸道阻塞。

2 CPT 臨床應用及效果

2.1 霧化吸入霧化吸入是一種起效快、安全性高的無創性治療方法，能夠促使藥液直接作用于病灶而發揮抗炎、化痰、止咳、平喘等功效，同時還能發揮氣道濕化作用，稀釋痰液，利于痰液排出。既往臨床應用的超聲霧化主要是利用超聲原理將藥液進行霧化，可用于懸浮液及高鹽分溶液的霧化，但其所產生的霧氣中含有的氧分壓較低，在下呼吸道疾病中的應用受到一定的限制；且為多人使用，而肺結核為呼吸道傳染病，顯著增加交叉感染風險[2]。目前臨床上普遍應用的是氧氣霧化吸入，主要是利用高速氧氣氣流或壓縮空氣，通過細小管口產生高速氣流，促使藥液轉變為微粒從管道內噴出，在滿足藥物治療的同時可為患者提供充足的氧氣；使用的氧氣霧化瓶為一次性，遵循一人一瓶原則，避免交叉感染[3]。杜丹[4]還指出，針對難以持續持吸入的患者，可采取間歇吸入法：吸入數分鐘，停歇片刻后，繼續吸入，反復進行，直至藥液吸完，其優勢在于通過間歇期使得藥物微粒彌散至肺泡，提升換氣及抗炎效果，并利于CO2的排出，改善血氧。張曉琦[5]在常規口服抗結核藥物的基礎上結合抗結核藥物霧化吸入，結果顯示該組臨床有效率、轉陰率明顯提高，提示抗結核藥物霧化吸入能夠提升臨床療效。常競[6]將中藥湯劑霧化吸入用于肺結核的治療，結果發現可將患者的治療依從性由85.71%提升至97.62%，同時可將不良反應發生率由30.95%降低至11.90%，提示中藥霧化吸入在肺結核中的療效及安全性。

2.2 肺康復訓練孫燕[7]等對36 例患者在常規治療及護理的基礎上實施肺康復訓練，包括體格訓練、有氧訓練、咳嗽與排痰訓練，結果顯示訓練后，該組呼吸頻率、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）均低于訓練前，動脈血氧分壓（PaO2）、日常生活能力評分均高于訓練前，且變化幅度大于常規組，提示肺康復訓練利于患者肺功能的康復及生活質量的提升。該研究指出，肺康復訓練能夠增強患者體質，提升其免疫力，對患者的臨床治療及康復產生正性影響。黃軼軒[8]等還認為，針對肺結核手術患者，采取積極的呼吸功能及咳嗽排痰訓練，能夠規避相關風險因素的影響，確保預后效果，還能獲得良好的滿意度，有利于創建一種良好的護患關系。

2.3 人工叩背人工叩背主要是通過規律的背部叩擊促使患者背部產生振動，并傳至肺部，可促進深部痰液的松動，刺激患者產生咳嗽反射，從而排出痰液。陸青[9]等采取沿支氣管解剖走向（段支氣管-葉支氣管-支氣管）叩擊排痰法，即從背部遠端向第4 至第6 錐體旁的肺根方向進行叩擊，結果發現能夠提升排痰有效率、積極控制肺部感染病情進展、改善患者每次叩擊背部疼痛。該研究中指出，改良背部叩擊法縮小叩擊范圍，并明確定位，可作用于各級支氣管，并對易發生分泌物潴留的深部支氣管進行重點叩擊，能夠縮短肺膨脹時間，積極控制肺部感染；同時還能降低護理人員的工作量，在一定程度上提升工作效率。吳林雪[10]等根據痰鳴音及濕啰音的位置及性質選擇適當的體位：肺葉中段有痰鳴音，取側臥位；肺尖有痰鳴音，取坐位；肺底部有痰鳴音，取平臥位；病情平穩者可采取側臥位、平臥位交替叩擊方式，能夠更為有效地排除痰液。

2.4 體位引流體位引流的原理為在重力的作用下，促使氣管內的分泌物由遠端支氣管流向更大的支氣管，從而刺激患者咳嗽而咳出痰液。體位引流前，需明確病變的位置，根據病灶選擇合適的體位；同時需注意在進食前或進食后2h 進行，以免食物反流而引起窒息；操作過程中需密切關注患者的意識、呼吸、面色等變化，若出現發紺、氣促等需立即停止[11]。

2.5 機械振動排痰機械振動排痰的原理與叩擊拍背的原理相似，前者的優勢在于可產生頻率、力度、節律等更為均勻的震顫，同時還可根據患者的病情調節適宜的頻率和節律，利用低頻作用力作用于患者的皮膚、組織及肌肉，發揮促進痰液排出的功效。賀曉嬌[12]等將振動排痰與霧化吸入相結合，結果發現治療7d 后，患者PaO2、第1 秒用力肺活量（FEV1）、最大呼氣峰流速（PEF）、FEV1 占用力肺活量（FVC）比值（FEV1/PEF）均高于治療前，PaCO2低于治療前，提示振動排痰結合霧化吸入能夠改善患者的血氣分析結果及肺功能指標，有效控制病情。漆林萍[13]等在常規呼吸科治療的基礎上使用振動排痰儀，能夠縮短患者的癥狀消失時間及總住院時間，同時將患者的滿意度由76.7%提升至96.7%，提示振動排痰能夠達到更為顯著的排痰效果，并提升患者的就診體驗。該研究中指出，振動排痰可在任何體位下進行操作，便于患者接受，同時產生的著力相對均勻，可提升患者的舒適度。振動排痰儀的使用，可顯著減輕護理人員的工作負擔，并取得良好的排痰效果。

2.6 聯合治療目前針對肺結核的排痰治療，單一治療所取得的效果存在局限性，臨床上多采取的為聯合治療方案。張春霞[14]等對64 例人工氣道肺結核患者實施常規排痰方案，即氣道濕化、體位引流、叩背、吸痰，歸為對照組；對63 例患者實施醫護聯合程序化體位排痰方案，即醫護人員組成小組，共同對患者的病情進行評估，并制定個性化的排痰方案，歸為試驗組，結果顯示干預后24h，試驗組排痰量多于對照組，總有效率高于對照組，血氣分析結果優于對照組，提示醫護聯合程序化體位排痰能夠強化排痰效果，改善患者的呼吸功能。該研究中指出，醫護聯合程序化體位排痰方案中能夠應用程序化的管理手段，緊密貼合患者的病情，規范細化排痰措施，顯著提升排痰效果。龔貝貝[15]等在機械通氣肺結核患者實施序貫排痰方案，即評估患者的肺功能后，實施霧化吸入、體位引流、機械振動排痰等CPT 治療措施，并加強對病區感染的控制，結果發現該組血氣分析指標優于常規排痰組，且機械通氣時間、ICU 住院時間短于常規排痰組，同時呼吸機相關肺炎發生率低于常規排痰組，提示序貫排痰方案能夠促進患者排痰的排出，改善其肺功能，促進恢復。

3 小結

目前臨床上CPT 方法呈多樣化，其中霧化吸入操作簡便，可直接作用于病灶而發揮功效；肺康復訓練能夠改善患者的免疫力，改善肺部功能；人工叩背、機械振動排痰通過規律的振動促進深部痰液的松脫，利于痰液排出；體位引流結合重力作用促使痰液松脫進入更大的支氣管，刺激患者咳嗽而排出痰液。目前，單一的治療方法作用有限，臨床上采取的多為多種CPT治療聯合應用的方案，可結合諸多方法的優勢，強化治療效果，促進痰液的排出，有效控制感染。但值得注意的是，采取CPT治療前，需充分評估患者的病情，針對有嚴重并發癥的患者應慎用。隨著CPT 治療技術的不斷發展，臨床上尚在不斷地研究其應用于肺結核中的療效。