基于共享決策模式下決策質量評價的研究進展

楊 鑫，孫鑫章，李九群

1.長江大學醫學部，湖北 434023；2.北京大學深圳醫院

目前，我國多采用家長模式、知情模式等傳統的醫療決策模式，其存在信息共享程度低、決策滿意度低等問題[1-2]。在國外，共享決策(shared decision making，SDM)已經過40多年的研究和臨床實踐，建立了較為完善的共享決策理論體系、規范流程、輔助工具及評估工具等。在國內，20世紀90年代開始有學者對共享決策模式進行研究，1998年大連醫科大學倫理學專家趙明杰教授首次向國內同行介紹共享決策這一概念，2013年以來，我國在骨科、精神醫學、心血管、腫瘤等學科開始重視共享決策的應用研究[2]。目前國內外的大多數研究關注共享決策相關理論模式、評價工具、決策輔助方案的構建等，而針對共享決策模式下決策質量評價的研究相對較少。本研究旨在對共享決策模式下決策質量評價的研究進展進行綜述，為我國醫務人員進行相關研究提供參考，為臨床醫療護理中提升共享決策模式下決策質量提供新思路。

1 共享決策與決策質量的內涵與特點

1.1 共享決策的內涵與特點

共享決策由加拿大Mc-Master大學流行病學與統計學專家Charles等[3]提出，是指醫務人員與病人或其決策代理人充分溝通、信息共享，在基于最佳臨床證據的基礎上，充分考慮病人偏好和價值觀以達成一致意見，做出最有利于病人的健康決策[4-5]。Charles等[6]總結了共享決策的4個基本特征：①至少需要2名參與者(醫務人員和病人)；②雙方必須共享信息；③雙方經過充分討論后選出最佳治療方案；④實施雙方達成共識的治療方案。通過文獻回顧發現，通過共享決策模式的實施，可提高病人對疾病相關知識的知曉率，提高病人的依從性及滿意度，提高決策質量，降低醫療成本等[7-8]。共享決策是實現高質量決策的一種手段。如果將其作為標準，則需要良好的措施和協議來評估決策的質量[9]。

1.2 決策質量的內涵與特點

決策質量的判斷取決于決策的效果。決策質量評價可通過病人的知識、價值觀和個人偏好、治療一致性來衡量[5,10]，關鍵點在于：①病人是充分知情的；②所接受的治療反映了病人的價值觀和個人偏好[9]。共享決策被美國醫學協會稱為良好醫療保健的關鍵組成部分，是以病人為中心的醫療護理的核心[11]，其決策質量既要在多個相關標準中對病人偏好敏感，又要在所有條件和決策中都具有通用性[12]。因此，開發共享決策模式下決策質量評價的工具，有利于更好地為病人提供高質量的醫療保健服務。

2 渥太華決策支持框架

1995年Stacey[13]基于普通心理學、社會心理學、決策沖突、社會支持、期望和評價的經濟學等概念構建渥太華決策支持框架(the Ottawa decision support framework，ODSF)，是為指導決策者作出健康或社會決策的一種循證的、實用的、中立的理論，包括決策需求評估、決策支持提供、決策質量評價3大模塊，其指導醫務人員和研究人員評估病人的決策需求，提供決策支持干預(臨床咨詢、決策工具、決策指導)，并評估其對決策結果的影響。ODSF是一種普適性的決策支持模式，已被用于開發和評估50多種病人決策輔助工具，可以提高決策質量，幫助病人做出明智的、基于價值觀的決策，同時明顯減少決策沖突，有效地提高知識水平及自我效能感等。

基于ODSF的決策質量評價主要指標包括：①知情(基本知識，現實的結果預期)，測量決策的基本知識(百分百準確率)以及與證據一致的類似病人的感知結果概率(百分百準確率)；②價值取向(選擇最重要的匹配特征)，測量個人價值觀(選項特征的重要性)以及確定所選擇的選項與個人偏好的一致性[13-14]。在決策過程質量的把控中應注意：①減少決策需求；②減少未決定人員比例；③減少不知情，不清楚的價值和不支持。

3 共享決策模式下決策質量的評價工具

通過文獻回顧顯示：大多數共享決策最佳實踐評估工具用英語或德語開發。中國現有的共享決策相關研究主要集中在針對共享決策實踐的態度和臨床應用，但沒有針對共享決策模式下的決策質量評價工具。本研究通過相關文獻回顧，對共享決策模式下決策質量評價工具的最新研究進展進行總結，為進一步制定、改進、本土化決策質量工具提供參考。

3.1 基于病人視角的共享決策模式下決策質量的評價工具

3.1.1 病人對治療決策的認知程度評價

決策質量量表(Decision Quality Instrument，DQI)是Sepucha等[15]提出，基于Mulley[16]的共享決策的概念框架，用于測量乳腺癌術后病人決策質量。主要分為2部分：第1部分為知識得分，包括13個條目和2個開放式知識條目，主要用于評價病人對疾病相關知識的了解程度；第2部分為一致性得分，包括8個目標和關注點，從0(完全不重要)到10(極其重要)，以11分制評分。主要用于評價病人實際接受的治療與其目標的符合程度。DQI的優點是實施過程嚴格，有較好的信、效度；但其缺點是對于不同的疾病需要使用不同的版本，普適性較差。同時，由于DQI由英國開發，在我國使用時需要本土適應。Durand等[17]還將DQI進行改良，以適應社會經濟地位較低的人群。

3.1.2 病人對治療決策的參與程度評價

芬蘭護理學專家Sainio等[18]于2003年在前人的研究基礎上設計病人參與治療護理決策問卷，確定癌癥病人在多大程度上參與決策。該調查問卷包括人口學資料、情緒、病人信息獲取情況、病人參與治療護理決策的情況、醫護人員與病人之間的關系5個維度。馬麗莉等[19]將該問卷應用于我國癌癥病人，該問卷主要由2部分組成：人口學資料部分和病人參與治療護理決策部分，最終內容效度為0.890。Cronbach′s α系數0.840～0.940，具有良好的信、效度。該研究顯示，醫務人員與病人之間的關系影響了病人對決策的參與。因此，醫患關系能在一定程度上反映決策質量的高低，但其評價的方式不夠全面。

3.1.3 病人對治療決策的困境或沖突評價

1995年加拿大學者O′Connor[20]開創性制定了決策沖突量表(Decisional Conflict Scale,DCS)，DCS是目前應用最多、最廣的決策沖突評價工具，常常用于診斷病人決策沖突，識別病人決策支持需求，判斷決策過程質量，評價決策支持干預的效果[21]。該量表涵蓋知情、價值澄清、決策支持、不確定性、決策有效性5個維度，共16個條目，采用Likert 5級評分，選項從“非常同意”(0分)到“非常不同意”(4分)?？偡殖?6再乘以25得滿分100分[21]，<25分表明決策有效，>37.5分則表示決策拖延或者感覺對做出的決策不確信[22]，得分越高，表明決策沖突程度越嚴重。該量表Cronbach′s α系數為0.780～0.920，重測信度為0.81，表明該量表用于測量決策沖突有良好的信度。1998年針對低識字率人群開發了簡短版，去掉了決策有效性評估，一共是4個維度。我國學者李玉[23]將該量表進行漢化，與原量表維度一致，測試樣本為180例原發性肝癌病人，Cronbach′s α系數為0.897，折半信度為0.749和0.933，各條目內容效度指數為0.830～1.000，總內容效度為0.950。Lam等[24]將原決策沖突量表翻譯成中文后，調查471例診斷為乳腺癌等待會診的婦女，通過驗證性因子分析、內部一致性分析、聚類和判別有效性分析，認為3個維度更加合適，即不確定性、決策有效性和決策支持，Cronbach′s α系數為0.510～0.870。Song等[25]對臨終病人決策質量的一項研究認為，盡管DCS有良好的信效度，但是由于不確定性維度缺乏鑒別能力及與其他維度的關聯，所以在測量臨終病人決策沖突時，不確定性維度可能被淘汰，但他并沒有否認DCS在測量決策沖突中的有效性。因此，通過決策沖突量表的評估，能在一定程度上反映決策過程質量，但在臨床應用中缺乏普適性。

3.1.4 病人對治療決策的滿意程度評價

1996年Holmes-Rovner等[26]編制決策滿意度量表(Satisfaction with Decision,SWD)，它基于O′Connor和O′Brien-Pallas的“有效決策概念模型”的基礎上，用于絕經后激素替代治療決策的背景下，具有良好的信度，Cronbach′s α系數為0.8。SWD量表與“決策信心”的相關性最高，而與“參與醫療保健決策的愿望”和“滿意度”相關性最低。徐小琳[27]編制了病人對醫療決策參與的滿意度量表，它是以醫療決策過程理論構建量表理論框架，以Makoul的醫療決策過程構成要素為理論依據，用于評估外科手術病人對參與決策過程及決策的總體滿意度，共包含信息、交流協商、決策、總滿意度及信心4個維度，具有較好的信、效度。然而，這些工具作為整體決策質量的評估存在局限性，同時，滿意度問題具有太多的主觀因素，評價的結果因人而異，而不能客觀地反映決策質量的高低。

3.1.5 病人所接受的治療與目標評分偏離程度評價

決策失調評分是Fowler等[9]提出的一種評估重大手術決策質量的新方法，用來衡量病人所接受的治療與目標評分偏離程度。調查工具包括4種主要變量：①病人的目標和關注點。通過一系列問題來衡量的，這些問題的形式是：當你在考慮(手術)時，你會用哪個數字(從0到10)來評價它對你的重要性(例如:保持你的乳房)分數0～10，0表示最低，10表示最高。失調得分越高，目標和關注點的重要性評分越與病人接受的治療背道而馳。②病人對決策相關事實的知識了解。病人的知識由條目7～19組成。這些問題是由臨床專家提出的，參考了接受過手術的病人的意見，并選取專家認為病人需要知道的重要信息，包括風險、益處以及治療需要什么。知識分數是用每個步驟正確回答的問題數除以知識問題總數得出的。遺漏的回答被認為是錯誤的。③病人報告的決策過程描述。條目改編自“決策研究”中使用的條目?！皼Q策研究”是由密歇根大學開展的一項全國性調查，決策過程得分是根據受訪者報告的良好決策過程的4個要素[9]，每1個變量計1分，分數從0到4分不等，分數越高，說明決策過程的參與度越高。④與所做決定相關的3個回顧性感知的病人報告。問題包括：他們對自己做出正確決定的自信程度(0分為完全不自信，10分為非常自信)；他們是否會再次做出同樣的決定(肯定不會，可能不會，可能會，肯定會)；以及他們對治療結果的感受(反應從高興到糟糕不等)。決策失調得分較低的病人表示他們對自己的決定更有信心，對治療結果持積極態度。該研究主要選取冠狀動脈旁路移植術、乳腺癌的乳房腫瘤切除術或乳房切除術、前列腺癌手術的病人。決策過程得分最高的前列腺癌病人，其決策過程得分與認知失調得分的相關性最高；腫瘤切除術病人的知識得分最高，情況也是如此。結果中異常值是冠狀動脈旁路移植術病人，他們有最高的失調、最少的知識和最差的決策過程。該研究認為，冠狀動脈旁路移植術是預測因子的低方差導致決策失調的低相關性的極端例子。該評價工具目前僅在重大手術決策中應用，如需推廣到其他病人，還有待進一步研究驗證。

3.2 基于外部觀察者視角的共享決策模式下決策質量的評價工具

基于外部觀察者視角的共享決策模式下決策質量的評價量表如下：觀察病人決策參與量表(Observing Patient Involvement In Decision Making，OPTION)是Elwyn等[28]基于質性研究[29]和以往評估工具的系統評價[30]設計而成，以外部觀察者角度來評價醫務人員在多大程度上促進病人參與健康照護決策。該量表共12個條目，采用Likert 5級評分法(1分表示非常不贊同、2分表示比較不贊同、3分表示不能確定、4分表示比較贊同、5分表示非常贊同)，得分越高，顯示病人決策參與程度越高。量表總的Cronbach′s α系數為0.68，重測信度系數為0.77。OPTION已被翻譯為德語、法語、意大利語、西班牙語和荷蘭語等7種語言，且顯示出良好的信度和效度[31]。目前，OPTION成為臨床使用率最高的決策評估量表，廣泛應用于臨床決策過程評估和決策干預效果評價中。雖然該量表在后續應用過程中進行了很多改進，但隨著近年來共享決策下決策質量評價工具的開發，該量表的局限性開始進一步的顯現。

3.3 護理決策質量偏好敏感的評價工具

Kaltoft等[12]認為以病人為中心的護理要求：高質量的決策既要滿足偏好敏感，又要在所有決策中通用。My Decision Quality(MDQ)是一種基于互聯網的通用且對偏好敏感的護理決策質量評價工具，該工具的研究者認為“決策質量”是一個多標準的結構。Dolan等[32-33]最近探索了基于多標準決策分析(multi-criteria decision analysis，MCDA)醫療保健決策支持系統，包括共享決策的基礎潛力、層次分析法和相關的多標準方法，有利于提高決策的質量。Dowie等[34]形成了一個在線互動的決策支持模板，該模板的設計使基于MCDA的決策支持在時間和資源緊張或寬松的情況下均實用，同時通過應用于前列腺癌篩查證實了它的易用性。它通過互聯網進行訪問得出決策質量評價的結果，內容顯示包括權重、評級和MDQ分數等信息[35]。該工具采用簡單的期望值算法來計算決策質量的分數，該分數結合了病人對8個質量標準的個人偏好及其每個標準的決策評分。8個質量標準分別為：“選項”“效果”“重要性”“機會”“信任”“支持”“控制”“承諾”。如果他們達到標準的績效評估，則對應決策質量得分提高。同時，除了在決策準備和評估中的作用外，它還可以提供實時和相關的文檔以記錄病人的病歷。這種反饋形式可以使決策質量評價簡單化、標準化，有利于提升決策質量。

4 共享決策模式下醫療決策質量的現狀水平

目前國內外共享決策模式的應用主要集中在骨科、精神醫學、重癥監護室、心血管、腫瘤、慢性腎病、糖尿病等，也有國外學者將共享決策應用于新型冠狀病毒肺炎、艾滋病病毒等。由此可見，共享決策在臨床的應用越來越廣泛，其決策質量的把控尤為重要?，F將共享決策模式下醫療決策質量評價的現狀水平進行總結。

4.1 病人決策輔助工具的應用存在文化適應問題

目前依托病人決策輔助工具(patient decision aid，PtDA)的共享決策模式比傳統醫療決策模式更具優勢。PtDA形式多樣，包括紙質材料、視頻、訪談、電子問卷、授課、電話指導等，以高效、準確、便捷的方式傳遞相關內容，有利于提高醫患溝通質量、幫助病人選擇合適的治療方式、提高醫療質量和病人滿意度、降低醫療費用等[36]，從而提升共享決策模式下醫療決策質量。但現階段，PtDA的應用方式主要是引入國外已有工具，各國之間的文化背景存在差異，因此還需進一步研究、完善，使其更利于決策質量的提升。

4.2 部分疾病病人進行共享決策存在倫理困境

對于伴有認知障礙、病情嚴重的老年病人及精神疾病病人等，通常由決策代理人代為選擇。受我國傳統觀念的影響，代理決策者往往傾向于采用“家長式”決策模式，代替病人選擇積極治療，易致使共享決策面臨倫理困境[37-38]，不利于共享決策模式的開展。

4.3 護士需發揮專業角色作用

近年來，國內外學者對護士在共享決策模式中承擔的角色進行大量研究。國外研究發現，醫生主導的決策輔導工作存在主觀偏見、缺乏時間與病人溝通等問題[39]。護士是參與決策輔導的主要人選之一，能提供更為客觀、中立的決策，同時能夠加強多學科合作，實現多學科團隊的信息共享[40]。研究發現，由于護士每天與病人接觸機會最多且以病人為中心，與病人建立了良好的關系，能更好地確定病人的偏好，在提升共享決策模式下決策質量中發揮著重大作用[41-42]。因此，下一步可對護士進行專業化的培訓，充分發揮護士的作用，推動決策質量的提升。

4.4 “互聯網+”病人決策輔助工具待進一步完善

“互聯網+”病人決策輔助工具的主要形式包括網站、移動應用程序、虛擬決策實驗室等，醫護人員使用“互聯網+”病人決策輔助工具可促進病人自我管理、推動疾病篩查、預防工作和協助共享決策過程的醫患溝通等。同時，開發“互聯網+”病人決策輔助工具還須在實現個體化決策支持、提升醫患雙方信息素養、改進溝通過程等方面進一步完善[43]。

5 小結

本研究對國內外共享決策模式下決策質量評價工具進行回顧和歸納，結果表明目前我國尚處于共享決策模式的初步探索階段，關于其決策質量的評價體系尚不成熟。國外共享決策模式下決策質量的評價體系相對完善。今后我國在開展相關研究時，應借鑒國外理論成果，結合我國實際情況進行本土化，使決策質量評價工具更具普適性、簡單化、可行性等特點。同時在臨床實踐過程中，應充分發揮決策代理者、醫護人員等在共享決策模式中的積極作用，充分利用“互聯網+”病人決策輔助工具等，推動共享決策模式在臨床實踐中規范化開展。