國外安寧療護培訓效果評估的研究進展

楊思雨,李旭英，樊溶榕，沈波涌，邱翠玲

1.南華大學護理學院,湖南 410000；2.湖南省腫瘤醫院；3.中南大學湘雅護理學院

安寧療護是以臨終病人和家屬為中心，以多學科協作模式進行的實踐，主要內容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等。我國癌癥患病率高，并且已經進入老齡化社會，安寧療護的需求巨大[1]。死亡質量指數報告顯示，在全球80個國家和地區中的死亡質量排名中，我國位列第71位，由此可見，在我國發展安寧療護刻不容緩。國家衛健委發布的《第二批安寧療護試點工作的通知》中強調要加強安寧療護隊伍建設，加強教育培訓。目前我國已有學者開始了相關培訓內容的構建[2-3]，但對教學效果關注較少。有研究表明，在安寧療護中，參與培訓的人在學習中遇到的困難可能會導致其無法實現預期學習目標，從而潛在地影響未來病人的護理，因此對安寧療護教育的評估尤為重要[4]。國外安寧療護教育體系相對完善，對教育評估的研究比較成熟，現對國外的教育評估進行綜述，以期為我國安寧療護教育體系的構建提供理論借鑒。

1 國外安寧療護培訓評估概況

國際醫學組織(International Organizations of Medical,IOM)2014年報告《在美國生活》中強調了高質量安寧療護培訓的必要性,并且提到護理晚期病人的臨床醫生應該具備基本的臨終關懷能力，包括溝通技巧、跨專業協作和癥狀處理。此外，美國護士協會(American Nurses Association)和家庭與姑息護士協會(Hospice and Palliative Nurses Association)也鼓勵護士學習安寧療護。國外安寧療護培訓已相對成熟，但目前國際上對安寧療護教育效果評估尚無統一標準。國外把安寧療護教育作為醫學人文教育課程，以學生為中心，確立了以學生為主體評價教育效果的地位。有學者在培訓后使用考核形式對學生知識掌握程度進行評估，學生進行選擇題作答或開放式問題作答[5-7]。還有研究將自我效能[8-9]以及對安寧療護態度[10-11]，包括生死觀念改變等作為評估教學質量的標準。

2 評估工具

國外學者自20世紀開始就探索評估工具，問卷和量表簡單易懂、操作簡單，在國外安寧療護的培訓評估中得到了廣泛的應用。根據工具評估的指標可分為知識、能力、態度及綜合的評估工具。

2.1 知識評估工具

2.1.1 安寧療護教育評估工具(Palliative Education Assessment Tool，PEAT)

PEAT是美國Meekin等[12]在1999年制定安寧療護相關課程時形成的一種自我評估工具，在2000年時進行了更新，其包括安寧療護藥物、疼痛、神經心理癥狀、其他癥狀、倫理和法律、病人/家屬/非臨床護理人員對安寧療護的看法、臨床溝通技能，共83個條目。研究人員讓學生及課程負責人評估課程中是否包含PEAT每個領域中具體的課程目標，并記錄教學形式類型和課時。國外研究人員認為使用好PEAT將有助于評估和改進醫學院教育中安寧療護課程的內容，促進教育改革，以確保醫學生做好充分準備，滿足臨終病人及其家屬的需要。紐約的13所醫學院在對本校安寧療護課程使用PEAT進行評估后，其中的10所學校開始了課程的改革，包括對安寧療護課程內容的更改，并開發了將臨床醫生和基礎學專家聚集在一起設計安寧療護的綜合模塊[13]。

2.1.2 安寧療護知識問卷(Palliative Care Quiz for Nursing,PCQN)

該問卷由Ross等[14]設計，用來調查護士對姑息護理知識掌握情況。問卷由20個條目組成，學生只需要在對、錯、不知道3個選項中選擇答案，總分為0～20分，得分越高說明掌握的安寧療護知識越多。法國等國家對該問卷進行了本土化，并將其運用到了安寧療護教育評估中[15-16]。該問卷是目前國際上應用最廣泛的安寧療護知識測評工具，有O′shea等[17]在培訓前后測試了學生PCQN的得分，結果發現，經過安寧療護的培訓，護士的知識水平顯著提高，差異有統計學意義。我國鄒敏[18]將該問卷漢化形成中文版問卷，Cronbach′s α系數為0.749，各維度與總問卷的相關系數為0.395～0.818。該問卷條目簡單，可在今后的研究中加以使用。

2.2 能力評估工具

安寧療護自我效能量表(the Self-efficacy in Palliative Care Scale，SEPC)[19]是從澳大利亞調查問卷中開發出來的，Liverpool在2004年基于班杜拉社會認知理論研制了此量表，研究所對其進行修改，包括3個子量表：溝通(8個條目)、病人管理(8個條目)、多學科團隊合作(7個條目)，共23個條目。每個子量表呈現給學生一些目標行為和技能，根據這些目標行為和技能，學生被要求對自己成功實施每種行為或技能的能力(自我效能感)的信心進行評分。培訓結束后，受試者在100 mm視覺模擬標尺上對相關能力進行評分，范圍為“非常焦慮”到“非常自信”，測量視覺模擬標尺上的分數，并進行計算。總分為0～100分，總分越高，表示對完成該任務的信心越強。該量表條目合適，信效度檢驗效果均較好，但評價內容未涉及心理照護等內容，目前尚未出現漢化版本。

2.3 態度評估工具

2.3.1 死亡恐懼量表(Thanato-phobia Scale，TS)

該量表旨在評估專業醫護人員對安寧療護病人死亡的態度[20]。共7個條目包括垂死的病人讓我感到不安；在我的病房，如果有臨終的病人我感到非常無助；被迫與臨終病人的家屬繼續進行交談令人沮喪；管理臨終病人為我帶來了創傷；當臨終病人想要說點什么的時候，這讓我感到很不舒服；我不愿成為臨終病人的私人醫生；當病人談論死亡的時候，我感到非常不舒服。采用Likert 7分法從“非常不同意”到“非常同意”計分來評價對條目所表達的消極態度的同意或不同意程度。累計得分越多，表明醫護人員對病人的態度越消極，感知能力越弱。

2.3.2 梅爾特死亡態度量表(the Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，FATCOD)

該量表由Frommelt等[21]1989年開發，1991年進一步研制，后來被多國學者進行了本土化[22-25]。我國王麗萍等[26-27]也將該量表進行漢化，并檢驗了其信度和效度，Cronbach′s α 系數為0.790，為其在我國安寧療護方面的使用提供了進一步的證據。量表分A表和B表，A表僅限用于護士安寧療護態度的測量，B表可用于包括護士在內的醫務工作者和醫學生安寧療護態度的評估。中文版FATCOD-B量表包括30個條目，按Likert 5分法計分(非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意)，總分為150分，得分越高說明安寧療護態度越積極。該量表現用于安寧療護培訓[10,28]及學習需求評估[29]中。研究人員發現，在護理專業學生中使用FATCOD可以培養他們今后如何更好地與病人溝通，從而使他們在接受社交技能和情感技能方面的培訓后，能利用這些資源更好地幫助他人和自己[22]。

2.3.3 死亡態度量表(Death Attitudes Profile-Revised，DAP-R)

DAP-R包含死亡恐懼(7個條目)、死亡回避(5個條目)、中度接納(5個條目)、逃避接納(5個條目)和接近接納(10個條目)共5個子量表32個條目。每個子量表得分范圍為1～7分，并且代表5種死亡態度中的一種，得分越高，表明越傾向于相應的死亡態度。該量表具有良好的信度和效度，總量表Cronbach′s α系數為0.828,也在多個國家進行了本土化，并且我國已經有學者在教育評估中使用了此量表[30]。

2.4 綜合評估工具

2.4.1 國際安寧療護醫學教育評估工具(the International Medical Education in Palliative Care assessment tool，IMEP)

英國Mason等[9]將SEPC與TS一起使用，來評估教育項目的效果。到目前為止，該評估工具已經在全球13個國家使用，并被翻譯成6種語言。2個量表均已在人群中進行了適用性測試，證明了其強大的信度和效度。Gryschek等[31]對IMEP進行本土化后研究發現，該工具可以用來評估本科培訓的影響，并確定安寧療護教育方案中需要改進的領域。該工具在大量研究中得到了使用[4,8,11]。

2.4.2 自制問卷

Sullivan等[32]在評估美國哈佛醫學院的安寧療護技能培訓項目時開發了安寧療護教育及實踐問卷(Palliative Care Education and Practice Questionnaire，PCEP),包括提供安寧療護的準備，對安寧療護的態度，與臨終病人及其親屬溝通能力的自我評估，以及對安寧療護知識和技能的自我評估4個子問卷。問卷有封閉式題目和開放式問題，采用Likert 5評分法。2017年Fetz等[33]將此問卷進行了本土化，得到了德語修訂版本(Palliative Care Education and Practice Questionnaire-Germany Revision，PCEP-GR)，在對680名醫學生進行了評估后證實了該問卷是可行的，并且廣泛被醫學生接受。Weber等[34]自行編制了問卷，問卷包括3部分內容：第1部分調查學生對安寧療護中10個相關方面的信心，第2部分收集了有關應屆畢業生安寧療護知識水平的詳細信息，在第3部分中，學生被問及在現行課程中關于安寧療護教學的經驗，以及是否認為在課程中強制實施安寧療護是合理的。該學者在之后的延續報道中使用該問卷對529名醫學生進行了教育評估，結果顯示，經過培訓，學生自我效能及對安寧療護核心知識的認識程度均得到了提升[5]。

3 評估方式

3.1 多樣評估

國外學者通常綜合考核、量性及質性等多樣評估方法，對培訓效果進行綜合性評估。Ellman等[35]首次使用客觀結構化臨床考試(Observed Structured Clinical Examination，OSCE)來評估學生的安寧療護能力，OSCE是一種公認的評估醫學生臨床技能的方法。并且綜合了學生書面反思和問卷調查綜合評估教學效果后，發現為期4年的綜合課程提高了學生安寧療護技能和準備。Dorner等[36]使用案例構建的方法進行教學，讓2名學生們1組角色扮演，練習每項安寧療護技能并體驗其效果。在培訓前后讓學生對自己的技能進行了評分，范圍為1～6分，6分代表最好的分數，并且讓培訓專家根據學生錄制的角色扮演對學生的表現進行評分，綜合2項分數評估教學效果。

3.2 反思性教學評估

質性評估除訪談形式[4,8]外，國外多采用反思性教學評估方式。有研究者在學生接受安寧療護的相關培訓后，讓學生書寫學習報告，或是讓學生在接受培訓期間撰寫自己的一些反思性報告，再從報告中提取主題詞，進行分類[35,37-39]。Rojí等[40]在學生參加完24節理論課、4個講座、5 h的臨床實踐后，讓學生在48 h內撰寫了至少500字的反思性報告，并從中提取到了以下主題：安寧療護工作的流程、學生獲得的安寧療護相關知識、該培訓對個人的影響等。針對安寧療護教育讓學生寫報告既可以提高學生的學習和自我意識，又可以為評估學習經驗和課程效果提供可用的資源。

4 啟示

4.1 構建本土化的安寧療護教育評估體系

我國目前安寧療護的相關培訓起步較晚，尚未形成標準化的正規培訓內容，所以且對教育價值、評估指標、評估方法等方面的研究較少。鑒于我國安寧療護教育發展薄弱，應立足本國安寧療護教育實際情況，由專門的領導、組織的帶領，借鑒國外先進經驗，分析國內外安寧療護教育評估工具特點和差異，結合本國文化背景和培訓現狀，針對性選擇國外較為成熟的評估工具進行漢化，建立具體，明確的安寧療護教育質量評估標準。首先要保證評估指標能客觀、準確地反映我國社會安寧療護需求，再逐步形成科學合理的評估制度，定期對教學進行評價，最后形成完整的評估體系。趙敬等[41]認為安寧療護護士核心能力測評是評價安寧療護教育和培訓質量的重要指標，今后在設置指標時，可考慮將其納入，使教育評估指標更加全面。

4.2 開發多元化安寧療護教育評估

我國目前培訓的構建及實施對安寧療護發展有重要意義，但內容仍有欠缺，且培訓時間短促，評估方法單一，不能保證培訓效果[42]。林婕等[43]認為使用傳統專業知識考核或教學效果評價問卷為評價工具評價教學效果過于局限，應強調綜合化評價。參與安寧療護培訓的主要人員有醫學生、醫護人員、志愿者服務團隊等，培訓的對象水平層次不同，評估工具不能一概而論，應具有針對性。趙敬等[44]通過文獻回顧、半結構式訪談、專家小組會議及認知性訪談的形式構建了本土化評估工具，為我國本科護生安寧療護教育的評估提供了參考。根據培訓對象的不同可采用多樣評估方法，如多個問卷或量表的使用、量性數據收集和質性訪談結合、反思實踐教學等方法對培訓的成效進行評價，全面提升學生的安寧療護能力。

4.3 促進安寧療護教育評估持續開展

教育評估應該是一個持續的過程，而不是階段性的任務。隨著我國安寧療護教育的不斷發展，培訓的重心會發生變化。因此評估也應隨著培訓內容、培訓對象的改變進行改變，持續對安寧療護的教育開展評估，對培訓的效果進行過程性評價，并且對參與培訓的人員在培訓階段應獲得的安寧療護能力進行界定，使學生進行自我反思，逐步增強個人安寧療護能力，讓自己通過高質量的培訓后更好地將知識應用于臨床，服務于臨終病人，從而實現安寧療護人才培養的目標和安寧療護質量的提升。評估的持續開展還可以讓培訓內容制定者對教學質量進行分析，不斷地提升教學水平，以此促進我國安寧療護教育改革，實現我國安寧療護教學質量朝著穩定有序的目標發展。

5 小結

安寧療護教育評估是教育體系構建中不可缺少的，通過對教育的評估可以不斷優化培訓體系，提升教育效果。國內目前對安寧療護教育的研究多集中在模式探索，內容構建等，而對培訓的評估研究過少，今后應進一步加強，積極借鑒國外相關工具和框架，構建適合我國國情的安寧療護教育評估體系。