乳腺癌幸存者體力活動的研究進展

馬 超，李東雅*，彭廷云，劉晶晶，許 霞，田 甜，陳偶英

1.湖南中醫藥大學護理學院,湖南 410208；2.湖南中醫藥大學附屬第一醫院

隨著腫瘤治療技術的進步，我國女性乳腺癌病人5年相對生存率可達80%[1]。這意味著乳腺癌幸存者即已完成手術、放療化療等常規治療，進入內分泌治療期或隨訪階段的病人數量不斷攀升[2]。然而，多數幸存者經治療后會長時間體驗心血管疾病、肌肉骨骼疾病、疲勞感、焦慮抑郁等多種癥狀[1,3]，其預后改善問題成為廣大學者關注的焦點。體力活動(physical activity,PA)指任何一種運用肌肉產生能量消耗的身體運動，包括散步、瑜伽、游泳、騎自行車、上下樓梯、跳廣場舞等多種類型。美國運動醫學指南規定癌癥幸存者每周至少進行150 min的身體活動[4]。但較無癌個體而言，癌癥幸存者受個體生理-心理、疾病狀況等影響，其參與PA的行為可能與指南推薦一致性較弱[5]。考慮到PA在控制癌因性疲乏、改善其心肺和肌肉功能、提高生活質量及延長生存期等方面發揮重要作用，故癌癥幸存者進行不同類型的身體活動顯得尤為重要[6-7]。本研究主要圍繞乳腺癌幸存者PA的益處、現狀、影響因素及干預措施4個方面展開，旨在為臨床醫務人員有效指導幸存者PA的開展提供參考。

1 乳腺癌幸存者參與PA的益處

1.1 改善腫瘤微環境，增強機體免疫力

大量證據顯示，PA對乳腺癌病人的腫瘤細胞和腫瘤微環境之間存在多項調節機制，且這些調節作用是相互、多面、復雜及重疊的[8-10]。同時，宿主微環境通過特異因子的作用可影響腫瘤細胞的生物學特性[11]。多項研究顯示，PA可通過顯著降低絕經后婦女雌激素水平，增加性激素結合球蛋白，以抑制癌細胞的發展[12-13]；降低胰島素水平和胰島素抵抗，增加胰島素樣生長因子-1和胰島素樣生長因子-3，以促進癌細胞的凋亡[14-15]；減少促炎癥單核細胞如C-反應蛋白、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子，增加脂聯素和瘦素，以減輕全身炎癥反應；增加自然殺傷細胞和調節性T細胞，以調節免疫功能[16]；減少氧化應激反應，以增強抗氧化反應[17]。以上提示適量的PA在調控腫瘤微環境，改善免疫功能方面發揮獨特優勢。

1.2 減輕治療副作用，提高機體生存率

身體活動通過復雜的神經-體液調節機制對乳腺癌病人治療時各種急性和慢性癥狀產生有利影響。有氧運動通過誘導更高的蛋白酶活性、合成肌原纖維蛋白和線粒體生物，逆轉慢性惡病質(表現為厭食、肌肉萎縮、脂肪組織耗竭和體重減輕)的影響[18]。Oostra等[19]發現身體活動通過調節雌激素，刺激骨保護素，防治骨質疏松。Giallauria 等[20]發現PA可以改善乳腺癌幸存者的短期心肺參數、血管內皮功能和身體成分，使心血管事件風險降低23%。Ginzac等[21]認為PA可以增加左室射血分數(LVEF)、改善心率、刺激抗氧化酶的活性等，從而降低蒽環類藥物對人表皮生長因子受體2(HER2)+乳腺癌幸存者引起的心臟毒性。此外，PA也有助于減少乳腺癌幸存者患肌肉骨骼疾病的數量(如四肢疼痛、關節麻木等)、改善癌因性疲乏、降低失眠和淋巴水腫癥狀發生率等[22-24]。以上表明適量PA一定程度上可減緩甚至逆轉乳腺癌本身及治療帶來的不良后果，對減輕治療相關癥狀，改善生活質量具有重要意義。

1.3 調節心理問題，緩解負性情緒

機體在活動過程中分泌的5-羥色胺與多巴胺能有效調節快樂因子數量，進而改善情緒的負面效應。研究顯示，乳腺癌幸存者保持一定水平的身體活動對心理健康水平產生積極影響[25]。Sylvester等[26]發現治療后第1年乳腺癌幸存者輕度和中強度身體活動的增加會導致抑郁癥狀的減少。Phillips等[27]觀察到在治療后保持或增加原有身體活動水平的乳腺癌幸存者焦慮癥狀略有下降。此外，長期鍛煉使乳腺癌幸存者對容貌更加滿意，更利于增強自信心和自尊心，對緩解病恥感有一定意義[28]。以上啟示適量PA可抑制負面情緒，最大限度地減少與腫瘤相關的不良情緒后果。

2 乳腺癌幸存者PA現狀

PA對幸存者的生理機能、心理療效及生活質量方面均有積極影響，但目前國內外乳腺癌幸存者參與PA的整體水平普遍較低。國外學者Frikkel等[29]的橫斷面調查結果顯示，德國只有22%的乳腺癌幸存者進行身體活動。Boyle等[30]研究顯示乳腺癌幸存者平均57%的清醒時間為久坐不動的，只有15%的澳大利亞幸存者參與了足夠的PA，這與Taylor等[31]結論一致。一項來自美國癌癥協會SCS-Ⅱ隊列中登記的2 885例癌癥幸存者的研究也顯示，只有37%的婦女采納了進行PA的建議[31]。此外，國內一項研究表明，37.50%病人每周有中等強度的PA，60.94%病人僅進行步行活動，僅22.66%的病人達到相關指南推薦的PA強度[32]。鐘少暉等[33]的研究也發現，590例乳腺癌康復期病人中，僅有71例病人PA符合標準。乳腺癌幸存者PA水平整體較低這一現象不可忽視，衛生保健提供者需要密切關注乳腺癌幸存者PA狀況及其影響因素，并指導病人合理、正確進行PA，促進生理和心理健康。

3 影響乳腺癌幸存者PA的因素

3.1 生理因素

乳腺癌幸存者PA的自身影響因素主要有年齡、體重、學歷、就業狀況、家庭年收入以及生理健康狀態等[34-37]。Huneidi等[34]研究發現，年齡較大、高中及以下學歷、家庭年收入低、體重過輕或過于肥胖的乳腺癌幸存者，參與PA的可能性較低。同時，就業狀況也可能會干擾病人休閑時間并減少鍛煉的機會。另外，也有研究顯示，癌癥及其相關治療的副作用(疲勞和關節疼痛等)是不同治療階段的乳腺癌幸存者病人參與PA的重要生理障礙[35]，而目前國內學者對影響乳腺癌幸存者PA的因素主要聚焦于并發癥如癌因性疲乏、淋巴水腫等[36-37]。甚至，乳腺癌幸存者種族差異也會導致PA出現不同，亞裔美國女性報告的休閑體育活動水平最低，其次是拉丁裔[34]。因此，臨床醫務工作者在指導乳腺癌幸存者參與PA時要充分考慮病人生理實際情況，提供個性化建議。

3.2 心理社會因素

乳腺癌幸存者PA的心理社會影響因素較多，主要涉及病人生活方式、自我效能、內在動力、社會支持、家庭責任、時間壓力及運動益處感知等方面[38-41]。Romero等[38]認為女性乳腺癌幸存者易出現反芻思維，在PA中更易缺乏動力，可能與在公共場合運動時的尷尬感和對外表變化的擔憂相關聯。一項定性研究顯示，乳腺癌幸存者描述了家庭成員的勸阻和臨床醫生的有限支持或指導是阻礙他們參與PA的重要原因，故使久坐行為成為常見的現象[39]。一項PA促進計劃中，研究者通過每周電話和新聞通訊為西班牙裔乳腺癌幸存者提供有關自我效能和社會支持的信息，結果表明運動自我效能水平與PA強度有關，且基于3個月的干預計劃可提高自我效能并減少對PA的感知障礙[40]。學者還發現將家庭和孩子置于自我之上的乳腺癌幸存者，認為與家人相處時間更有價值，較少在鍛煉上花時間[41]。此外，老年乳腺癌幸存者時間短缺和心理健康問題也是PA常見的障礙因素，運動益處信心不足會減少疾病療效[38]。因此，未來研究中應通過定性評估來探索乳腺癌幸存者對PA的真實看法和問題，圍繞不同理論(如社會認知理論、計劃行為理論等)角度來解釋行為現象出現的原因，明確一些潛在機制在增加病人PA依從性方面的作用，為后期臨床工作者做出PA咨詢決策提供理論支持。

3.3 經濟和環境因素

乳腺癌幸存者身體活動缺乏與沒有支持性的經濟基礎和環境資源有關[35,42-43]。Elshahat等[35]發現財務問題會造成癌癥病人無法取得健身房進入資格，使其缺乏合適的場地和設備，進而限制其參與PA。家庭或工作場所與體育設施之間的距離是影響因素之一，農村病人很難具備鍛煉所需的基礎設施條件[42]。還有學者認為缺乏保護隱私的空間及針對癌癥鍛煉服務的有限性也會阻礙病人參與PA[42]。一項定性研究結果顯示，乳腺癌幸存者進行身體活動的場所偏好也有差異，一些乳腺癌幸存者認為家庭或健身中心是最適合鍛煉的地方，但其他人更喜歡在醫院鍛煉以滿足健康安全感[43]。此外，惡劣天氣也是乳腺癌幸存者參與PA的最常見阻礙因素之一[35]。乳腺癌幸存者因經濟、場所、時間、信息來源差異，其身體活動偏好不同，故提示醫務人員盡量滿足每位病人個性化PA計劃的需求，且相關機構應加大對癌癥健身場所和器材設施的投入，為其提供更安全、合適的健身設施和項目，提供有組織的集體PA，營造適宜活動的環境，以促進癌癥病人PA的開展。

3.4 其他因素

乳腺癌幸存者PA的影響因素還與知識水平、手術類型及醫務人員引導相關聯[44-45]。有研究發現，部分乳腺癌幸存者對PA的必要性有正確認知，但全面了解者卻寥寥無幾，多數病人不知道PA的頻率、強度及形式[44]。還有學者發現不少乳腺癌幸存者因缺乏對可穿戴技術設備的使用技巧，導致PA堅持不佳[45]。Fontes等[8]發現接受乳房再造的病人比僅接受乳房切除術或保乳手術的病人表現出更高水平的PA，得出手術類型也與PA相關的結論。另有不少研究顯示，醫務工作者雖是乳腺癌幸存者PA信息的主要提供者，但因其自身PA培訓知識缺乏，不確定病人不同生存階段PA的形式，導致醫患PA信息脫節[46]。因此，乳腺癌幸存者應加強學習及善用智能設備；相關機構需要加強醫務工作PA知識培訓，向乳腺癌幸存者提供更具體和更個性化的建議，以促進PA的展開。

4 改善乳腺癌幸存者PA的干預措施

4.1 移動健康技術干預

目前，國外有關改善乳腺癌幸存者PA的移動健康技術手段已發展較為成熟，而國內相關發展任重而道遠。移動健康技術是指使用移動通信技術提供醫療服務和信息的醫療模式，包括智能手機、短信、移動電話、網絡平臺APP等多種形式，在癌癥病人長期照護及健康管理方面發揮著重要作用[47]。多數乳腺癌幸存者PA的干預措施涉及一些專業的現場組件，不包含對PA依從性和普遍性構成威脅的網絡或移動技術。一項針對乳腺癌幸存者基于技術支持對PA偏好干預的研究顯示，大多數人(80%～85%)有興趣接受遠程PA指導和運動干預[48]。此外，幾乎90%的參與者同意活動跟蹤器將是最有用的干預組件[48]。Gresham等[49]發現可穿戴技術(如活動追蹤器)已較廣泛地應用于腫瘤試驗中的PA的客觀測量。乳腺癌身體活動水平(BC-PAL)試點試驗組利用活動跟蹤器設定更低(每周300 min，心率儲備的40%～60%)或更高(每周150 min，心率儲備的60%～80%)的強度進行PA，發現2個PA組在12周時心肺適能/最大攝氧量(VO2max)的增加顯著大于對照組VO2max的變化[45]。Phillips等[50]設計了一種Fit2Drive研究方案，即基于核心干預(Fitbit和標準的自我監控Fit2Thrive智能手機應用程序)，應用多階段優化策略(MOST)，發現5種技術支持(電話支持、應用程序類型、短信、在線健身及Fitbit 伙伴)可有效提升乳腺癌幸存者PA的參與感。此外，使用步態跟蹤器結合咨詢、印刷材料對乳腺癌幸存者堅持自我指導的PA也產生了積極影響[51]。總體而言，基于移動健康技術的干預措施對改善乳腺癌幸存者PA是有益的。今后工作中研究者應當考慮到乳腺癌幸存者的喜好、時間、癥狀負擔等情況，使實現設計量身定制的移動保健PA干預目標成為可能。

4.2 同伴支持為主導的多元化社會支持干預

國內外學者對乳腺癌病人同伴支持相關研究較廣泛，但多集中于改善乳腺癌病人治療期間的心理健康、生活質量方面，對其在PA應用較少[52]。同伴支持又稱同伴教育，是指具有相同背景或者經歷的個體相互提供實質性幫助及生活實踐、社會和情感方面支持的一種教育方式，其形式及模式逐漸多樣化，從一對一到支持小組，從面對面到電話交流和互聯網討論平臺[53]。多元化社會支持基于對不同社會支持模式的組合，為病人提供更多形式的選擇。Mcdonough等[54]通過5次訪談17例乳腺癌幸存者在參與龍舟活動時對同伴支持小組的看法及益處，多數人認為劃龍舟允許大型團體參與，達到PA標準的同時創造了獲得情感支持的潛在途徑，且滿足了以前未發現的情感需求。Pope等[55]發現采取移動健康應用程序和社交媒體Facebook相結合方式，乳腺癌幸存者既可以上傳GPS跟蹤數據或身體活動圖片來獲得同伴支持，又能通過MapMy Fitness等技術來監測諸身體活動和能量消耗等健康指標，利于從醫護人員獲取及時有效的反饋，進而改善PA行為。在我國，有學者發現網絡虛擬社區(包括在微信、QQ、貼吧等平臺建立的互動群組、病友交流APP等)對乳腺癌病人生理-心理-社會康復發揮重要作用[56]。徐海萍等[57]發現“音樂氧吧”可為乳腺癌術后病人提供有效的社會心理支持，促進行動轉變。相對來說，基于同伴支持為主導的社會支持干預可改善乳腺癌幸存者PA依從性，但鑒于不同形式的同伴干預內容存在相當大的異質性，僅根據這些結果評估所有同伴干預的有效性不合理，故今后應納入更多具有嚴格方法設計的研究，以提供更多高級的證據。

4.3 動機性訪談干預(motivational interview,MI)

國外學者已較好地將MI應用于改變乳腺癌幸存者行為方式[40,58]，但國內尚未見其在癌癥人群中應用的研究。MI是以病人為中心，通過發掘和處理病人行為改變過程中的矛盾心理，激發病人行為改變內在動機的人際溝通方法[59]。表達共情、促進自我效能感、應對抵抗及呈現矛盾是MI 4要素[40]。Sheppard等[58]將基于電話(每2周15 min通話)的MI與乳腺癌幸存者為期12周的飲食控制和鍛煉計劃相結合發現，70%參與者堅持該計劃。此外，一項為期16周的試點研究通過面對面和電話鼓勵乳腺癌幸存者堅持使用有氧訓練和舉重訓練相結合的鍛煉發現，其每周運動時間、體適能明顯增加[40]。研究也發現，6個月的MI鍛煉計劃(1次面對面咨詢和2次電話通話)可以增加乳腺癌幸存者的每周鍛煉強度[40]。總之，采用MI對乳腺癌幸存者PA的可持續性十分有益，但未來還需要進一步研究來探索乳腺癌幸存者堅持PA的最佳MI實踐和相關決定因素。

4.4 支持性教育護理干預(supportive educative nursing intervention,SENI)

SENI作為Orem護理系統的一部分，指利用教學、環境、支持等資源幫助病人提高疾病認知、改善負性情緒并積極應對疾病的一種教育方式[44]。不同于一般健康教育，SENI是一種結構化的綜合護理干預措施，可有效提升癌癥幸存者在治療期間或治療后的知識、態度和行為能力。Waluya等[44]通過結合健康教育、手部伸展運動、激勵視頻、小冊子和日志方式的SENI方案對30例乳腺癌幸存者進行干預發現，病人不僅增加PA知識儲備，行為也發生轉變，但其PA強度沒有顯著影響。國內外學者雖已展開SENI在慢病管理的相關研究，但較少集中乳腺癌幸存者的身體活動方面，故后續研究用于驗證SENI對身體活動干預的長期效果是必要的。

總之，國外有關乳腺癌幸存者PA的干預研究較多，而目前我國相關研究較少。乳腺癌幸存者PA的干預手段靈活多樣，但多數需依托互聯網平臺，利用智能手機應用程序、可穿戴式設備等，可能不適用于一些年齡大、文化程度低、經濟水平差、居住偏遠地方的乳腺癌幸存者；此外，電子技術設備更新換代較快、配置成本不菲等問題也值得深入考慮。因此，今后學者應基于現有研究，圍繞病人、技術、成本3個角度，對監測和改善乳腺癌幸存者身體活動情況的干預策略需做進一步優化，以便能夠應用于廣大病人群體。

5 小結

PA利于增強乳腺癌幸存者抵御疾病的能力，改善臨床不良結局，但目前病人PA水平并不理想，影響因素較為廣泛。國內學者現多側重于對乳腺癌幸存者PA展開小樣本橫斷面研究，未能進一步制定監測、反饋、改善病人PA水平的解決方案，故今后需要借鑒國外研究經驗，結合國內實際情況，合理評估病人生理-心理-社會方面的特點和需求，創新智慧醫療保健產品和技術，開發專業化、精準化、個性化的PA服務計劃，以提高病人體力活動依從性并改善生活質量。