占永立從濁毒論治慢性腎衰竭經驗*

劉 鑫，占永立，馬 放，王宇陽

（1.北京市西城區平安醫院，北京 100035；（2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是在原發性或繼發性腎臟疾病基礎上出現的腎功能逐漸惡化至衰竭，表現為體內多種代謝產物和有毒物質潴留、電解質紊亂、酸堿平衡失調及內分泌功能異常的一種臨床綜合征[1]。本病預后較差，可歸屬于中醫學中“腎勞”“關格”“癃閉”“水腫”等范疇。研究[2]顯示，我國成人慢性腎臟病患病率約為10.8%，其中每年約有數十萬CRF患者。CRF呈進行性進展，以病程長、多系統受累和病情復雜多變為特征，而且終末期時患者只能依賴腎臟替代治療，給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[3]。目前CRF治療方案仍以控制原發病和改善危險因素為主，療效欠佳。近年來國內外專家對CRF中醫藥治療方案進行了諸多研究，證實了中醫藥治療CRF具備一定優勢。

占永立教授，博士研究生導師，從事中西醫結合診療慢性腎臟病工作三十余載，衷中參西，思路開闊，審證求因，擅用經方，積攢了豐富的臨床經驗。占永立教授認為CRF由脾腎衰敗發展而來，脾虛不能化津，腎虧無以溫煦，致濕濁內生，蘊久化毒。濁毒壅滯三焦，直傷臟腑，致變證叢生。其強調本病以本虛標實為主，尤為重視濁毒這一貫穿疾病始終的關鍵病理因素[4]。根據濁毒蘊結于體內位置的不同，占永立教授提出濁毒宜化、宜利、宜泄、宜調的“治濁四法”，療效顯著。筆者有幸跟隨占永立教授學習，現將其治療CRF的診療思路和經驗總結如下。

1 濁毒

濁是中醫學中一個非常復雜的概念，主要涉及病證、病性、病因、致病特點四方面。首先，從病證而言，濁毒主要是指赤白濁。《丹溪心法·卷三·赤白濁四十四》云：“胃中濁氣下流為赤白濁”[5]。此外濁毒還有精濁、便濁、濁病之說，取其穢濁黏膩之性。其次，從病性而言，濁是一類具有膠結、黏滯、重濁、稠厚、渾穢特性的病理產物或致病因素，稱之為濁邪，一般多指濕濁之邪。如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下”[6]。第三，從病因而言，濁有內外之分，外來之濁指自然界的穢濁之氣，內生之濁為人體的病理產物，具有黏滯、重濁的特性。第四，從致病特點而言，濁邪黏滯，易阻塞氣機，蒙閉清竅，多裹挾痰、濕、瘀、毒，纏綿難愈，變化多端。毒最初指毒草。《說文解字》曰：“毒，厚也，人之草。”又謂：“毒者，害人也。”中醫所謂毒，一是指邪盛到極點，如單純熱毒所致瘡瘍一類疾病。正如《素問·五常政大論篇》王冰注：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也。”[7]今人亦有“邪盛謂毒”[8]的觀點。二是指邪氣蘊結日久化為毒。《金匱要略心典》載：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”[9]

濁毒為濁邪蘊結不解，日久化毒，具有毒與濁的雙重特性，與單純濁邪相比，更易耗傷氣血，敗壞臟腑。濁毒既是一種對人體臟腑經絡及氣血陰陽均能造成嚴重損害的致病因素[10]，也是由多種原因導致的臟腑功能紊亂、氣血運行失常，機體所產生的代謝產物不能及時排出，蘊積體內而化生的病理產物[11-12]。濁毒既生，進一步耗傷機體氣血津液，致臟腑功能失調，脾腎衰敗，病情復雜難愈。

2 病因病機

CRF是多種慢性腎臟疾病持續進展的結果，大致相當于慢性腎臟病3～5期[13]。本病早期屬于虛損期，多因年老體虛或各種邪氣侵襲機體，傷及脾腎，津液無以蒸騰氣化，致水液潴留，耗傷陽氣而成[14]。隨著疾病進展病情加重，纏綿難愈。脾腎虛衰日久，氣化不利，濕濁之邪充斥三焦，蘊結化毒[15]。濁邪毒化，侵犯腸腑，脾胃升降失司可見惡心嘔吐、腹脹、便秘；濁毒上犯，凌心射肺，上蒙清竅可見胸痹、肺痿咳嗽、昏迷；濁毒之邪外溢肌膚則見水腫、皮膚瘙癢。可見，濁毒一旦形成就會造成經絡瘀阻[16]，全身氣血運行不暢，進一步加重病情使之變證叢生，引起多器官損害。

濁毒是CRF發生和進展的重要因素，貫穿疾病始終。濁毒之邪一旦形成，直傷臟腑，加重體內多種代謝廢物的蓄積，形成惡性循環。故占永立教授強調CRF應以祛邪為要，通過祛除濁毒這一重要致病邪氣以打破疾病的惡性循環，使“邪去則正安”，助體內正氣恢復。

3 辨證論治

《醫宗必讀·虛勞》云：“水為萬物之元，土為萬物之母，二臟相和，一身皆治，百疾不生。”CRF以脾腎陽虛為本，濁毒壅盛為標。結合患者復雜臨床表現及多年臨證經驗，占永立教授提出“治濁四法”，即濁毒發于中者宜化、濁毒傷于下者可利、濁毒滯留腸腑應泄、寒熱錯雜當調。

3.1 濁毒發于中者宜化 CRF患者脾胃虧虛，痰濕內生，日久化熱，濕熱中阻[15]。濕性黏膩，膠固難除，濕與熱合，熱得濕則愈熾，濕得熱則難退。濕熱膠著于內，使病情反復纏綿。濕熱久羈，上犯肺，中傷脾，下損腎，充斥三焦，阻滯氣機，津液輸布和排泄障礙，日久必致陰損陽耗，化濁成毒，引起全身臟腑功能紊亂。患者常見惡心、嘔吐、納呆、腹脹、肢體困重、口干、口苦、口中黏膩、小便黃赤或不利、大便黏滯不爽、舌質淡、苔黃膩、脈細滑。治療宜用芳香之品燥化濁邪，兼理氣和胃。代表方為黃連溫膽湯、藿樸夏苓湯。

3.2 濁毒傷于下者可利 《金匱要略·水氣病脈證并治》提出“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”的水腫治療法則，強調“潔凈府”以治水腫。《沈氏尊生書》亦云：“濕在下，宜利小便，猶欲地干，必開水溝也。”[17]膀胱乃州都之官，津液藏焉，其受五臟之氣，為傳化之腑，臟腑代謝之津液下輸膀胱，通過其氣化功能，分清泌濁，清氣歸腎，濕濁之邪形成尿液排出體外。若膀胱氣化不利，則精微物質外泄，而濕濁之氣內留，加劇脾腎衰敗。患者常見周身浮腫、下肢尤甚、腰酸、怕冷、肢體困重、倦怠、乏力、小便不利、尿中泡沫多、大便黏滯、舌質淡或淡暗、舌體偏胖、苔白厚、脈細滑或沉細。治療宜通利小便，利濕降濁。代表方為五苓散、真武湯。

3.3 濁毒滯留腸腑應泄 CRF后期，腎陽蒸騰溫煦功能減退，五臟氣機虧損。大腸主運化傳導糟粕，其功能也受到影響，腸道傳導無力，故代謝毒素在腸道內蓄積，濕、瘀、毒等病理產物互結成為致病因素，進一步擾亂氣機，損傷臟腑，致變證叢生。患者常見惡心、嘔吐、腹脹、納差、大便不解、舌質偏紅、苔黃或膩、脈細弦滑。《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”此時宜用通腑降濁法，通過泄下通便，使腸腑穢濁之氣有道可行，有門可出，濁氣得降，清氣得升，從而達到邪去正安之目的，阻止疾病惡性循環。代表方劑為大柴胡湯、大黃附子湯。

3.4 寒熱錯雜當調 脾氣升則腎氣、肝氣皆升，胃氣降則心氣、肺氣皆降。脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，二者相反相成。脾胃為五臟之間氣機升降出入運動的樞紐。CRF其病本于脾腎臟腑之氣衰敗，濁毒蘊結于內，阻滯中焦氣機，導致中焦氣機斡旋失司，上焦之火不降，下焦之水不升，寒熱平衡失調，出現臟腑功能紊亂、寒熱錯雜之證。臨床表現為脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心、嘔吐之寒熱錯雜之象。患者常見心下痞滿、但滿而不痛、時有嘔吐、腸鳴、大便稀溏、舌質淡、苔膩而微黃、脈濡或滑。此時宜辛溫散寒和苦寒清熱藥同用，平調寒熱，辛苦調濁，宣暢氣機。代表方為半夏瀉心湯、黃連湯加減。

4 病案舉隅

4.1 醫案1 患者，男，47歲，2021年5月18日初診。主訴：發現先天性多囊腎25年，惡心、納差2個月。患者25年前確診為常染色體顯性多囊腎病，長期服用西藥對癥治療，近2個月因腎功能衰竭進展較快轉求中醫治療。刻下癥見：納呆，惡心，口干，口苦，倦怠，乏力，雙下肢不腫，夜尿3～5次，大便黏滯且一日一二行，舌質偏紅，苔稍黃膩，脈細滑。血壓：120/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。輔助檢查顯示，血生化：血肌酐671.3 μmol/L，血尿素23.5 mmol/L，血碳酸氫鹽15 mmol/L，估算腎小球濾過率8.2 mL/（min·1.73 m2）。西醫診斷：先天性多囊腎，慢性腎臟病5期。中醫診斷：腎勞病；辨證：脾胃虛弱，濕熱中阻。治法：清熱祛濕，芳香化濁。擬方黃連溫膽湯加減，處方：藿香9 g，佩蘭9 g，黃連6 g，法半夏6 g，陳皮12 g，茯苓12 g，枳實9 g，竹茹3 g，生姜6 g，大棗3 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。

2診：2021年6月15日，患者惡心、口干、口苦等癥狀明顯減輕，仍納差，倦怠，乏力，夜尿2～3次，大便基本成形，舌淡紅、苔稍膩，脈細滑。血壓136/80mmHg。血生化：血肌酐630.2μmol/L，血尿素22.4 mmol/L，血碳酸氫鹽24 mmol/L，估算腎小球濾過率8.8 mL/（min·1.73 m2）。患者腎功能趨于穩定，辨證為脾胃虛弱，濕濁中阻，上方去黃連，加黨參12 g，白術9 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。以后患者每3個月隨診1次，鞏固療效。

按語：本案患者素體不足，腎病日久致氣化失司，穢濁之邪停于內，清濁相干，日久釀為濕濁。脾喜燥而惡濕，濕濁之邪內蘊最易困脾，日久化熱，濕熱郁結。因“土愛暖而喜芳香”，香能醒脾，辛香走泄，流動氣機，尤擅理氣化濁，逐困脾之痰濁，使脾氣得升，清陽流行而濕郁得去。苦寒堅陰之品，辛香宣濁，開水谷濕熱之郁蒸。故治療當以清熱祛濕，芳香化濁醒脾為法。方用黃連溫膽湯加減，其中藿香、佩蘭芳香辟穢和中，升清降濁，重用為君藥；半夏、竹茹、陳皮燥濕化痰祛濁，理氣和胃；茯苓淡滲利濕；黃連、枳實清熱利濕而消痞；生姜、大棗、甘草益氣健脾以除生濕之源。全方清熱利濕，升清降濁，使三焦通利，氣機調暢，脾氣健運，恢復脾胃運化功能，同時有助于部分恢復腎臟功能。2診時，患者口干、口苦等中焦濕阻癥狀明顯減輕，但仍納差，乏力，舌苔由黃膩轉為白膩，故2診時去黃連，加黨參、白術健脾利濕，達標本同治之功。

4.2 醫案2 患者，女，71歲，2019年6月3日初診。主訴：間斷雙下肢水腫10年，加重2周。患者10年前發現雙下肢水腫，未規范診治，間斷服用降壓、利尿等藥物治療。2016年7月因水腫加重，于當地醫院行腎臟穿刺活檢，確診為Ⅲ期膜性腎病，予激素、環磷酰胺等治療后部分緩解。2周前雙下肢水腫加重。刻下癥見：雙下肢重度水腫，按之凹陷不易恢復，腰酸，乏力，怕冷，腹脹，納差，小便不利，夜尿3～5次，尿中大量泡沫，大便質稀，一日一行，舌質淡暗，舌體偏胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細。血壓140/78 mm Hg。輔助檢查：24 h尿蛋白定量6 550 mg；血生化：血白蛋白18.5g/L，血肌酐405.5μmol/L，血尿素18.7mmol/L，估算腎小球濾過率10.1 mL/（min·1.73 m2）。西醫診斷：腎病綜合征，Ⅲ期膜性腎病，慢性腎臟病5期。中醫診斷：水腫病；辨證：腎陽虧虛，水濕內停。治法：溫腎助陽，利濕降濁。擬方真武湯合五皮飲加減，處方：制附子9 g，白芍12 g，茯苓15 g，白術12 g，生姜9 g，陳皮12 g，大腹皮30 g，冬瓜皮30 g，鬼箭羽15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。西藥在維持外院降壓、利尿等治療的基礎上，加嗎替麥考酚酯膠囊口服，0.5 g/次，2次/d。患者服藥后自覺癥狀減輕，繼續在當地按原方口服中藥，以鞏固療效。

2診：2019年11月21日，患者雙下肢水腫明顯減輕，仍時感腰酸，乏力，納可，眠可，夜尿2～3次，尿中泡沫明顯減少，大便正常，舌質淡暗，苔薄白，脈細滑。血壓128/80 mm Hg。復查24 h尿蛋白定量1 630 mg；血生化：血白蛋白39.1 g/L，血肌酐361.3 μmol/L，血尿素15.9 mmol/L，估算腎小球濾過率11.4 mL/（min·1.73 m2）。患者腎陽虧虛癥狀明顯緩解，辨證為腎氣虧虛，血瘀水停。治法以補腎益氣，活血利水為主。擬方五苓散合補陽還五湯加減，處方：桂枝9 g，黃芪30 g，茯苓15 g，白術12g，當歸12 g，白芍12 g，川芎12 g，桃仁12 g，冬瓜皮30 g，穿山龍15 g，鬼箭羽15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。停用利尿藥，嗎替麥考酚酯膠囊口服改為0.25 g/次，2次/d。3個月后停用，余治療不變。后門診隨診至今，病情穩定。

按語：劉河間言：“治濕之法，不利小便，非其治也。”膀胱為津液傳化之腑，其在腎陽的蒸騰溫煦作用下，分清泌濁，將濕濁之邪排出體外。膀胱氣化不利，濕濁邪氣無道可出，蘊久化毒。該患者初診時以下肢水腫、小便不利為主要癥狀，證屬腎陽虧虛，水濕內停。故治以溫補脾腎、利濕降濁為法，方選真武湯合五皮飲加減，利水而不傷陰。方中附子溫腎助陽以化氣行水為君藥。茯苓、大腹皮、冬瓜皮淡滲利水，生姜散寒行水，共為臣藥。君臣相伍，溫陽以助膀胱氣化，通利小便以促濕濁之邪排出。同時配以鬼箭羽、半枝蓮、白花蛇舌草等臨床具有較好降低尿蛋白作用的中藥，防止精微物質外泄。后根據膜性腎病常表現氣虛、血瘀、水停的病機特點，以益氣活血、利濕降濁為基本治法，處方以補陽還五湯為基本方，取得較好的臨床療效。

4.3 醫案3 患者，男，76歲，2018年3月5日初診。主訴：血肌酐升高15年。患者高血壓病史40余年，15年前發現血肌酐升高，長期服用降壓藥等治療。當地醫院建議行血液透析，患者拒絕轉求中醫治療。刻下癥見：面色晦暗，惡心，晨起嘔吐，口苦，納差，腹脹，夜尿3～4次，大便一二日一行，質干難解，雙下肢不腫，舌質淡，苔稍黃膩，脈弦滑。輔助檢查顯示，血生化：血肌酐734 μmol/L，血尿素23.4 mmol/L，估算腎小球濾過率6.7 mL/（min·1.73m2），血鉀5.95 mmol/L，血碳酸氫鹽14 mmol/L。西醫診斷：慢性腎衰竭，慢性腎臟病5期。中醫診斷：腎勞病；辨證：脾腎陽虛，腑氣不通。根據急則治標原則，先以和胃降逆、通腑瀉濁為法。擬方大柴胡湯加減，處方：北柴胡12 g，枳實9 g，黃芩12 g，法半夏6 g，白芍12 g，大黃12 g，竹茹6 g，大棗3 g，生姜6 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d。西藥予聚苯乙烯磺酸鈣散口服糾正高鉀血癥，5 g/次，1次/d；別嘌醇片口服降尿酸，100 mg/次，1次/d；碳酸氫鈉片口服糾正代謝性酸中毒，2.5g/次，3次/d；口服硝苯地平控釋片控制血壓，30 mg/次，1次/d。

2診：2018年3月19日，患者惡心、口苦、腹脹等癥狀明顯好轉，大便一日一行，仍腰酸、怕冷、夜尿頻、小便清長，舌質淡，苔稍白膩，脈細弦滑。復查血生化：血肌酐684 μmol/L，血尿素20.6 mmol/L，估算腎小球濾過率7.3 mL/（min·1.73m2），血鉀4.25 mmol/L，血碳酸氫鹽23 mmol/L。患者病勢已緩解，當溫補脾腎，通腑瀉濁，標本同治。擬方大黃附子湯加減，處方：制附子9 g，細辛3 g，枳實12 g，酒大黃15 g，大棗3 g，生姜6 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d。西藥停用聚苯乙烯磺酸鈣散，其余治療同前。以后每3～6個月隨訪1次，中藥以上方加減，病情穩定至今已2年余，未行血液透析。

按語：患者就診時已屬CRF晚期且伴有高鉀血癥、代謝性酸中毒、腎性貧血等多種嚴重并發癥，應進行腎臟替代治療，但患者不接受。通過合理的西醫對癥治療，同時配合中醫通腑瀉濁法，取得較好的臨床療效，隨訪2年余，未行血液透析治療。《類證治裁·內景綜要》云：“六腑傳化不藏，實而不能滿，故以通為補焉。”[18]CRF晚期適時選用瀉下通腑的藥物，排解體內毒邪，可使六腑通達，防止變證叢生。其中，大黃乃通腑泄濁之要藥，《神農本草經》謂其“破癥瘕、積聚；留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”[19]。患者初診時，病勢較急，故選用生大黃通腑瀉濁，使病勢及時緩解。但其基本病機以脾腎陽虛為本，濁毒內蘊為標，宜溫補腎陽和通腑瀉濁同治。處方以大黃附子湯加減，方中用辛熱之附子，溫陽散寒；細辛走竄發散，除寒散結；大黃得附子、細辛之辛溫，寒性得到抑制，且大黃多選酒大黃或熟大黃，達通腑緩下之功。諸藥合用，使大便得解，腑氣通暢，濁毒得泄，陽氣部分恢復，諸癥自可減輕。

4.4 醫案4 患者，女，30歲，2021年5月31日初診。主訴：反復腰痛10年，嘔吐2周。患者10年前因肉眼血尿行腎臟穿刺活檢診斷為新月體型IgA腎病。經激素、環磷酰胺等治療肉眼血尿消失，后出現腰痛。3年前發現血肌酐升高，口服氯沙坦鉀配合中藥湯劑治療。2周前無明顯誘因出現嘔吐，伴腹瀉，停用中藥后仍不緩解。刻下癥見：胃脘部不適，惡心，嘔吐，腸鳴，時有腹痛，大便稀溏，一日五六行，夜尿1～2次，小便泡沫多，舌質暗紅，苔微黃膩，脈細滑。血壓110/69 mm Hg。急查尿常規顯示：尿蛋白（3+），尿潛血（3+）；血生化：血肌酐411 μmol/L，血尿素17.6 mmol/L，估算腎小球濾過率11.7 mL/（min·1.73 m2），血碳酸氫鹽18 mmol/L。西醫診斷：IgA腎病，CRF急性加重。中醫診斷：腎勞病；辨證：寒熱錯雜，濁毒內蘊。治法：平調寒熱，辛苦調濁。擬方半夏瀉心湯加減，處方：黨參12 g，法半夏6 g，干姜6 g，黃連12 g，黃芩9 g，藿香9 g，大棗3 g，甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d。西藥停用氯沙坦鉀，加碳酸氫鈉片口服，1.5 g/次，3次/d。

2診：2021年6月14日，患者無嘔吐，食納欠佳，稍感腹脹，大便一日一二行，基本成形，小便調，舌暗紅苔微膩，脈細滑。復查血生化：血肌酐301.2 μmol/L，血尿素14.6 mmol/L，估算腎小球濾過率16.8 mL/（min·1.73 m2），血碳酸氫鹽25 mmol/L。上方加枳實9 g，白術12 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。西醫治療同前，門診隨診至今。

按語：本案患者慢性腎病日久而近日急性加重，其病本于脾腎衰敗，濁毒之邪內生。脾胃為人體氣機升降之樞紐，脾主升清，胃主降濁，兩者相反相成。《四圣心源》曰：“脾升則腎肝亦升，水木不郁。胃降則心肺亦降，金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運也。”中焦脾胃樞轉運行使上下得以交通，機體氣機調暢。若脾胃為濕濁所困，中焦氣機斡旋失司，致上焦之火不降，下焦之水不升，寒熱平衡被打破，則出現臟腑功能紊亂、寒熱錯雜之證。表現為脾氣不升而下利不止，胃氣不降而惡心、嘔吐。葉天士言：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨。其于升降二字，尤為緊要。”故治當寒熱并用，辛苦調濁，以半夏瀉心湯為主方。2診時，患者寒熱錯雜癥狀明顯好轉，但仍中焦氣機不暢，遂加枳術丸以調暢氣機。中醫辨證準確，處方合理，及時緩解了CRF急性加重之勢，使患者病情再次趨于穩定。

5 小結

CRF濁毒壅滯三焦，致使疾病纏綿難愈。占永立教授提出CRF“治濁四法”，充分體現了其從濁毒論治CRF的學術思想。臨證之時可根據CRF不同病機特點，靈活應用。