肺血栓栓塞癥“瘀阻痰結”的中醫病機及治療*

陳東海，馬玉瑩，徐澤林，許銀姬

（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510400）

肺栓塞是常見的三大致死性心血管疾病之一，嚴重危害人類生命健康[1]。肺栓塞最常見的一種類型是肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE），常因下肢深靜脈血栓脫落并堵塞肺動脈而出現，以氣促、胸痛、暈厥、咯血等為主要表現。深靜脈血栓癥（deep vein thrombosis，DVT）和PTE是靜脈血栓栓塞癥（vein thromboembolism，VTE）在疾病發展過程中的兩個階段，兩者合稱VTE[2]。PTE急性期可出現嚴重的血流動力學紊亂，即使提供現代醫學的各種高級支持治療，其30天全因病死率仍可達4.9%～6.6%[3]。研究表明，現代醫學治療配合中醫治療，能有效改善患者預后。中醫學無PTE的專業診斷，臨床根據PTE的癥狀和病機將其歸屬于“胸痹”范疇。現有臨床數據表明肺栓塞的中醫證型以瘀血證和痰飲證為主[4-5]，且中醫治療肺栓塞具有一定的臨床療效，但缺少對其病機的深入探討。其病機與“瘀、痰”密切相關，故筆者從“瘀阻痰結”的角度探討PTE的中醫病機，以期為中醫治療PTE提供理論參考。

1 “瘀阻痰結”探微

現代醫學認為肺血栓栓塞癥大多數情況下是因DVT脫落栓塞肺動脈，導致以肺循環功能和右心功能障礙為主要病理特征及臨床表現的疾病。CT肺動脈造影顯示肺動脈內充盈缺損即可明確血栓栓塞，因此PTE的首發致病因素是DVT的瘀血。中醫學根據DVT的發病部位及臨床表現，將DVT歸屬于五體痹之“脈痹”范疇[6]。《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”“痹在于脈則血凝而不流。”[7]因此脈痹的病機為營衛失調，衛氣不固，風寒濕雜至，痹在于脈，脈道凝而不流，發為瘀血[8]。肺為血臟而易成瘀，肺為華蓋易受外邪侵襲，或七情內傷，導致肺失宣降，氣血不暢，肺脈血瘀，易致瘀血阻塞[9]，因此肺臟自身的生理特點使其容易為瘀血致病。脈痹屬于五體痹，為陽病、表病，如果未得到及時有效的干預，可出現邪氣入里，發展為里病、陰病。《素問·痹論篇》云：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心。”[7]心主血脈，在體合脈，脈痹不已，兼之外感邪氣，瘀血內舍于心，發為胸痹，表現為胸悶胸痛、煩躁、喘息不得臥、咽干氣逆等臨床癥狀。脈痹向里傳變為胸痹，這與現代醫學認為DVT血栓脫落并堵塞肺動脈導致PTE的理論不謀而合。

王國斌認為五臟的功能活動通過經絡互相聯系[10]，肺朝百脈，為人體血液運行之樞紐。PTE肺脈瘀阻，則百脈不行，五臟血流瘀滯，水液代謝失調。國醫大師周仲瑛認為人體臟腑是統一的整體，五臟功能失調皆能化生痰瘀，而五臟生理功能的差異導致痰瘀偏重不同[11]。因肺主治節，腠理發泄，水化于氣；脾主運化，受氣取汁，水化為血；腎主開闔，蒸騰氣化，水化為濁；故肺、脾、腎功能失調，化生痰飲為多。心主血脈，搏動不息，血行于脈；肝主藏血，體陰用陽，血留于脈；故心、肝功能失調，化生瘀血為多。因此瘀阻肺脈，百脈瘀滯，水津不布，痰瘀隨其病處而停留，發為瘀阻痰結。

2 PTE分期論治

2.1 初始階段 PTE初始階段瘀阻肺脈，氣血不通，水飲漸生。脈痹之瘀血內傳，阻滯肺脈，局部氣血運行失調，在氣則肺失宣降，在血則肺失通養。肺調節人體氣機升降，主宣發肅降全身之氣，升降相因則五臟安和；肺脈閉塞，在氣則肺失宣降，氣機上逆，不能斂降，發為咳嗽咳痰、氣促等癥狀。在血則肺失通養，氣血驟然不通，不通則痛；營血停滯，失于濡養，不榮則痛；不通不榮導致PTE急性期出現胸痛等表現。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“經為血，血不利則為水，名曰血分。”[12]瘀血作為一種病理產物，停滯肺脈，閉阻不通，治節無權，氣不能推動津血，導致津液蓄積，血流瘀滯，水飲內生，發為咳痰、胸悶等癥狀，此即瘀血化生水飲。臨證當以活血通絡，溫化水飲為基本治法，予桃仁、丹參、紅花、地龍、蘄蛇、全蝎等藥活血通絡，陳皮、法半夏、蒼術等藥溫化水飲，使瘀血去，新血生，水飲化，肺脈通達。方中地龍4.5～9 g（吞服1～2 g），蘄蛇3～9 g（吞服1～1.5 g），全蝎3～6 g（吞服0.6～1 g），水煎或研末沖服。

2.2 進展階段 PTE進展階段痰瘀阻肺，氣機閉塞，宗氣不利。《素問·陰陽應象大論篇》云：“天氣通于肺。”[7]肺一呼一吸，吸納自然清氣，吐出胸中濁氣，胸中清氣與營氣合為宗氣。宗氣有三大功能，一是上走息道出喉嚨，二是貫注心脈，三是沿三焦下行臍下丹田，三者分別可以促進肺的呼吸、推動血液運行和充養先天元氣[13]。PTE的肺脈瘀血不能及時再通，病情進展，痰瘀阻肺，經脈不通，氣機閉塞，宗氣不利，導致呼吸不暢，水飲凌心，命門火衰。此期治療應在活血通絡的基礎上，辨證肺、心、腎，分臟腑論治。

2.2.1 呼吸不暢，痰飲貯肺 張錫純認為宗氣上走息道，調節鼓動肺葉的張合，形成呼吸運動，從而吸入自然清氣，呼出肺中濁氣[14]。肺脈痰瘀交阻，宗氣不走息道出喉嚨，則肺呼吸不暢，清濁之氣不分，吸少呼多，清氣不納，發為氣促、胸悶、咳嗽咳痰等臨床表現。肺失宣降，上不能使脾胃運輸過來的水谷精氣布散全身，下不能使五臟六腑之濁液下輸膀胱，清濁相干，水津不布，則痰濁水飲內生。正如陳修園《金匱要略淺注》云：“而其所以然者，則皆陽氣不行，陰氣乃結之故。”[15]臨證可輔以麻黃、杏仁、陳皮、瓜蔞、枳殼等宣肺化痰。方中麻黃5～9 g，先水煎煮沸，去渣加余藥同煎，因麻黃會導致血壓上升，失眠及高血壓患者慎用。

2.2.2 心血瘀滯，水飲凌心 宗氣是全身血脈之綱領，呼吸之間助心行血，使精氣血液如潮汐般涌入百脈[16]。痰瘀內阻，宗氣不利，不能貫注心脈以行血氣，則心血瘀滯，日久不愈，或復感外邪，導致瘀血痰飲停滯脈內，胸中氣機不利，發為胸痹。心藏神，統精馭氣。心血運行滯緩，濡養功能不足，則心血內虛，神失所養，心虛則水飲入客，發為心悸胸悶、胸痛等表現。正如《雜病證治準繩·驚悸恐》言：“心血一虛，神氣失守，失守則舍空，舍空而痰入客之，此驚悸之所由發也。”[17]辨證用藥可輔以桂枝、薤白、茯苓、白術等振心化飲，使痰消飲去，心脈暢通，心血充沛。

2.2.3 命門火衰，水飲內停 肺脈痰瘀交阻，宗氣不利，不能沿三焦行臍下丹田以資先天元氣，則命門火衰。真陽火衰，溫煦無權，陽衰則腎失攝納，氣不歸元，導致水不歸源，水液橫流[18]。《素問·水熱穴論篇》云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。”[7]腎藏精，主水，為先天之本，一身陽氣之根，溫煦五臟六腑。命門失于溫煦，膀胱失于氣化，開合失司，小便不出，則水飲內聚，發為雙下肢水腫等表現。正如《重訂嚴氏濟生方·水腫門》云：“水腫為病，皆由真陽怯少……腎水不流……下為足膝膚腫，面浮腹脹，小便不利。”[19]臨證可輔以熟附子、巴戟天、淫羊藿、干姜等溫陽利水，使水飲從小便而出。方中熟附子5～15 g，先煎0.5～1 h，口嘗無麻辣感后再加入它藥同煎。

2.3 遷延階段 PTE遷延階段痰瘀互結，耗氣傷陽，病勢深伏。血脈瘀滯，氣血不通，往來不暢，津液蓄積，凝聚為痰，與瘀血相并，發為痰瘀互結[20]。正如朱丹溪所說：“痰挾瘀血，遂成窠囊”[21]。既有之瘀血痰濁相互固結，阻塞肺脈，耗氣傷陽，日久氣陽虛弱，發展為咳嗽、氣喘等各種慢性咳喘癥狀[22]。葉天士言：“大凡經主氣，以絡主血，久病必瘀。”[23]肺絡為肺臟之細小絡脈，主溝通臟腑內部氣血運行。肺脈病勢往深發展，可累及肺絡，繼發形成瘀血、痰飲。因肺絡結構微細，分支眾多，遍布雙肺，累及范圍廣，此時痰瘀深伏于肺，脈絡不通，耗氣傷陽，疾病病勢膠結并縱深發展[24]。這種瘀可致痰、痰可致瘀、痰瘀再致痰瘀的惡性病理循環，導致PTE遷延階段出現以痰瘀互結為主要病機表現的各種臨床癥狀。現代醫學認為此階段血栓機化，慢性血栓形成，常常出現慢性血栓栓塞性肺高壓、肺源性心臟病、心力衰竭等并發癥[25]。此期治療上應痰瘀并重，兼顧氣陽，臨證當以桃仁、丹參、紅花、法半夏、茯苓、蒼術等藥活血化痰，黨參、黃芪、干姜等藥益氣溫陽。

2.4 危重階段 PTE危重階段氣血閉塞，正虛陽脫。PTE的危重階段屬于高危肺栓塞，可出現于初始階段、進展階段和遷延階段。初始階段DVT大栓子脫落栓塞肺動脈主干，造成大面積肺栓塞；進展階段肺栓塞加重或復發，肺動脈栓子較前延展或在其他部位新發栓塞；遷延階段血栓機化并出現慢性血栓栓塞性肺高壓，在活動、感染等誘因下導致慢性肺源性心臟病、心力衰竭等急性加重并失代償。這些情況均可引起急性肺循環功能障礙，血流動力學不穩定，需緊急送醫給予現代醫學的靜脈溶栓、介入取栓、血栓內膜剝脫手術等治療。危重階段如若治療不及時，大范圍肺脈肺絡血瘀，痰濁壅盛，氣血驟然閉塞，陰陽不相續接，陽氣脫失，則會出現煩躁、大汗淋漓、四肢厥冷等休克急危重癥。此時治療應以回陽救逆，益氣固脫為法，當予四逆加人參湯。方中熟附子10～15 g，干姜10～15 g，炙甘草10～15 g，人參10～15 g，熟附子久煎后加入它藥同煎，干姜和炙甘草需與熟附子同方共煮，以減輕熟附子的毒性。

3 醫案舉隅

患者，女，30歲，2020年1月9日初診。主訴：反復咯血2個月余，胸痛半個月余。現病史：患者于2019年10月底開始反復出現咯血，每次50～100 mL不等，色鮮紅，伴胸痛、呼吸不暢，2019年12月22日于當地醫院完善肺動脈CTA：右上肺前段、尖后段及右中葉內外側肺動脈分支，右下肺動脈干及背段、內外基底段肺動脈分支，左下肺動脈干及各分支見多發栓塞；左下肺外基底段局灶性梗死。診斷為肺栓塞，曾先后予低分子肝素、華法林抗凝，咯血量逐漸減少，仍時有胸前區、后背部疼痛，患者遂來診。刻診：神清，精神稍疲倦，心前區悶痛，可放射至后背部，偶有氣促，無咳嗽咳痰，無咯血等不適，納眠可，二便調。舌暗紅，苔白膩，脈滑。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率62次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。輔助檢查（2019-12-24）顯示，血漿蛋白C活性測定：24.8%，血漿蛋白S活性測定、鱗狀細胞癌相關抗原、甲胎蛋白、同型半胱氨酸和抗心磷脂抗體3項均未見異常；雙下肢動脈彩超：雙下肢動脈未見明顯異常；雙下肢靜脈彩超：雙下肢靜脈未見明顯異常。肺動脈CTA（2020-01-04）：（1）左右肺動脈部分分支栓塞；（2）雙下肺肺炎；（3）縱隔、腹腔及腹膜后多發淋巴結增大。西醫診斷：肺栓塞未提及急性肺源性心臟病。中醫診斷：胸痹（氣虛痰瘀阻絡證）。西醫治療上予依諾肝素抗凝治療，中醫治以活血通絡，振心化痰，方選補陽還五湯合茯苓桂枝甘草湯加減。處方：陳皮5 g，法半夏10 g，北沙參15 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草10 g，貓爪草10 g，桃仁5 g，川芎5 g，五指毛桃15 g。5劑，1劑/d，水煎溫服。

2診：2020年1月21日，訴暫無胸悶胸痛，無咯血，無咳嗽咳痰，稍頭暈，無頭痛，舌暗紅，苔白膩，脈滑。辨證治法同前，效不更方，守前方帶藥出院。出院后患者間斷至當地醫院門診復診，續服利伐沙班，20 mg/次，1次/d。

3診：2020年9月10日，訴胸悶氣促頻繁出現，遂以“反復胸悶、活動后氣促9個月余”為主訴再次收入院。刻診：神清，精神稍疲倦，偶有胸悶，咳嗽，無咳痰，活動后稍氣促，無咯血，無發熱惡寒，無潮熱盜汗等，納眠可，二便調。舌暗紅，苔白膩，脈滑。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率70次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。輔助檢查（2020-05-25）顯示，肺動脈CTA：右肺下葉外基底段及后基底段動脈、左肺下葉動脈干及后基底段動脈栓塞，范圍較前相仿。西醫診斷同前，中醫診斷：胸痹（氣虛痰瘀阻絡證）。予低分子肝素抗凝治療，中醫治以活血化痰，益氣溫陽，方選四物湯合四君子湯加減。處方：熟地黃15 g，赤芍10 g，川芎10 g，當歸10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術15 g，丹參10 g，陳皮6 g，木香10 g，生姜5 g，炙甘草5 g。3劑，1劑/d，煎服法同前。

4診：2020年9月14日，訴胸悶發作次數減少，活動后氣促減輕，舌脈同前。辨證治法同前，治以益氣養血，補腎溫陽。因正值經期，為防止出血過多，予上方去當歸、丹參、赤芍，加白芍10 g，大棗10 g，補骨脂10 g。2劑，1劑/d，煎服法同前。

5診：2020年9月16日，訴暫無胸悶，活動后輕微氣促，汗多，稍口干，舌淡紅，苔薄白，脈細。四診合參，考慮陰虛發熱，予前方去補骨脂，加北沙參15 g，麥冬15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g。2劑，1劑/d，煎服法同前。出院后患者間斷門診復診，癥狀未見急性加重，自訴偶有胸悶氣短，一般情況尚可。

按語：本案患者為年輕女性，因肺栓塞急性發病于外院就診并住院，發病原因不明且已逾2個月。住院期間，患者病情先后表現為PTE進展階段和遷延階段。初診時患者心前區悶痛，可放射至后背部，當為先天稟賦不足，氣血虧虛，氣虛無力行血，久而成瘀，瘀阻心脈，失于濡養，不通則痛之象。氣促為痰瘀阻絡，肺脈不通，肺失宣降之象。舌暗紅，苔白膩，脈滑均為氣虛痰瘀阻絡之征。辨證屬進展階段痰瘀阻肺，氣機閉塞，宗氣不利，導致心血瘀滯，水飲凌心的病機過程。治以活血通絡，振心化飲為法，方中桃仁、川芎活血化瘀，通暢心脈，共為君藥；五指毛桃、白術振奮心陽，陳皮、法半夏、茯苓溫化痰飲，共為臣藥；貓爪草化痰散結，沙參益氣養陰以防溫燥，炙甘草調和諸藥，均為佐使藥。諸藥共奏活血不傷正、振心溫化痰飲之效。3診時患者發病已9個月余，癥狀反復且加重，此為遷延階段，肺脈肺絡痰瘀互結，耗氣傷陽，病勢深伏，血栓難以再通，存在機化可能，有發展為慢性血栓的趨勢。中醫以活血化痰，益氣溫陽為法，方中熟地黃、黨參共為君藥，涼潤與溫補相結合，益氣養陰兼顧活血化瘀；舊血不去，新血不生，赤芍、川芎、當歸、丹參活血化瘀、通絡復脈，茯苓、白術、陳皮益氣健脾化痰，均為臣藥；木香理氣化痰，生姜溫中化飲，炙甘草調和諸藥，共為佐使藥。諸藥共奏益氣活血、扶正祛瘀之功，取慢病緩攻之意。4診時因患者經期出血，去當歸、丹參、赤芍活血之品，加白芍收斂補血，大棗補益氣血，補骨脂溫腎止血。5診時患者胸悶、氣促明顯緩解，仍口干、汗多，考慮陰虛發熱，熱蒸汗出，予上方去補骨脂，加沙參、麥冬養陰，煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗。整個療程以PTE“痰”“瘀”兩個病理產物為核心，進展階段注重陽虛水泛，遷延階段注重氣陽不足。治療側重痰瘀，兼及氣血，隨證加減，故獲良效。

4 小結

PTE的病機以瘀阻痰結為核心，初始階段氣血不通，水飲漸生；進展階段氣機閉塞，宗氣不利，病及肺、心、腎；遷延階段耗氣傷陽，病勢深伏；危重者氣血閉塞，正虛陽脫。治療以活血化痰通絡為基本治法，分階段辨證論治。