對基于中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式改革的思考

王森，曹穎，徐小軍，鄒錕

1.贛南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與健康管理學(xué)院，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341001；3.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院循證藥學(xué)中心，四川 成都 610041

中醫(yī)藥自古就在中國傳統(tǒng)文化中受到高度重視，尤其是重視整體論和防病理念。同時，作為我國獨特的衛(wèi)生資源，中醫(yī)藥對于社會經(jīng)濟的發(fā)展也起著重要作用。另外，中醫(yī)診療方式獨特且診療服務(wù)的成本相對較低，對于提高醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性，節(jié)省基本醫(yī)療保險基金有著重要的作用。但是，這些特點在我國現(xiàn)行的基本醫(yī)保支付體系中沒有得到充分體現(xiàn)，反過來也未能激發(fā)對醫(yī)療保險的需求和更好地提供中醫(yī)藥事業(yè)服務(wù)。

針對這些問題，國家及相關(guān)行政部門出臺了一系列改革指導(dǎo)意見，其中明確“要全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，探索與中醫(yī)藥服務(wù)特點相匹配的支付方式”［1］是下一步改革的主要方面，“要進一步突出我國改革中醫(yī)藥基本醫(yī)保支付方式的決心，完善中醫(yī)藥服務(wù)，并在全國范圍內(nèi)加強公共衛(wèi)生保健”［2］；“要將適宜的中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，完善適合中醫(yī)藥特點的支付政策，推進中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革”［3］。由此可見，上述改革意見深刻體現(xiàn)了中國政府深化醫(yī)保支付方式改革的決心，但實際上中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革之路并未走上正軌。一方面，中醫(yī)院醫(yī)保支付方式按照綜合醫(yī)院實行，未能凸顯中醫(yī)藥特點；另一方面，中醫(yī)部分技術(shù)創(chuàng)新和新形式治療項目未制定合理的付費標準以及納入醫(yī)保支付范圍。另外，相關(guān)醫(yī)保立法建設(shè)仍滯后于醫(yī)保改革進程，導(dǎo)致醫(yī)保支付方式改革缺乏法制化和指導(dǎo)性。因此，對于中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革的探索是有必要的，同時，這對于促進中醫(yī)藥事業(yè)的傳承和發(fā)展更具有重大意義。

1 中醫(yī)醫(yī)保支付方式現(xiàn)狀分析

1.1 按項目付費

按項目付費的方式屬于“后付制”類型，而且便于操作和控制，相對比較簡單，但也會促使醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)消費需求以提高經(jīng)濟效益。王志偉［4］從“4 E”理論的角度分析中醫(yī)醫(yī)保支付方式的可行性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)按項目付費在經(jīng)濟、效率、效益、公平性這四個方面都很低。按項目付費較符合西醫(yī)還原論、分科細化的特點，但中醫(yī)是采用望、聞、問、切進行診療，并采用中藥材、針灸、推拿、拔罐等作為治療方式，另外還要依靠中醫(yī)師的知識、經(jīng)驗和技術(shù)水平，這也說明耗時長和人力支出是中醫(yī)診療的特點。然而，這種診療方法在付費方式上的問題是中醫(yī)師的人力成本難以用機器和檢驗代替，為了更好分配人力資源，中醫(yī)師便會偏向于用機器檢驗替代傳統(tǒng)診療方式，這就導(dǎo)致傳統(tǒng)中醫(yī)診療手段未能發(fā)揮其重要價值［5］。此外，中醫(yī)以整體論為基礎(chǔ),在診療中強調(diào)整體性，因此所提供的醫(yī)療服務(wù)在很大程度上是不能進行細化和分裂的。因此，按項目付費不太適合中醫(yī)藥事業(yè)服務(wù)。

1.2 按總額預(yù)付付費

總額預(yù)付制是用于醫(yī)保費用結(jié)算的一種支付方式，即醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)一定的標準對定點醫(yī)療機構(gòu)進行評估并商議，然后計算出在一定時期需要支付給醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用總額，如果用于醫(yī)療機構(gòu)的實際費用出現(xiàn)超支，其結(jié)果應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。總額預(yù)付制在控制醫(yī)療費用不合理增長、醫(yī)院工作效率的提高和服務(wù)資源的利用率等方面發(fā)揮了很大的作用，同時避免了醫(yī)保基金穿底，并且對于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的管理也有了很大提高［6］。但是，因為被考核指標干預(yù)，許多中醫(yī)師不想使用中醫(yī)藥制劑和中醫(yī)特色療法，這對于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和傳承具有阻礙，同時，由于中醫(yī)藥的特殊性在醫(yī)保費用支付預(yù)算總額中沒有得到體現(xiàn)，有一些中醫(yī)院造成了超支的結(jié)果［7-9］。另外，與西藥不同，中草藥受市場干預(yù)更大，會因市場影響而造成價格變動，因此在預(yù)算成本中因市場導(dǎo)致的價格變動很難控制，若按照歷史數(shù)據(jù)進行預(yù)算則會使醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用支付總額越來越低，減少了醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益。

1.3 按床日付費

按床日付費實施過程相對比較簡單，而且容易操作和管理，對于疾病譜和疾病嚴重程度變化幅度較小的地區(qū)更易于實施推行。然而在推行中，黃邕生等［10］調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)按床日付費的傳統(tǒng)模式控費效果欠佳，中醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)在疾病分類、床日階段劃分、住院天數(shù)等都處于統(tǒng)一標準，并未有中醫(yī)院診療的特點和優(yōu)勢，這也導(dǎo)致了有些醫(yī)院因住院天數(shù)的限制使病人在疾病沒有恢復(fù)時也不得不出院或者再次住院的問題，由此也體現(xiàn)了按床日付費項目措施的制定和實施需要進一步更新和改善［11］。

1.4 按人頭付費

按人頭付費是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)一定時期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的人頭數(shù)和人均付費標準向其付費的方式［12］。其優(yōu)勢是操作簡單易行，節(jié)約管理成本，比較適合生活居住地固定并能長期選擇一家基層醫(yī)療機構(gòu)定點就醫(yī)的人群。按人頭付費方式貼近中醫(yī)“治未病”的思想理念，對于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展和傳承發(fā)揮一定的作用，并且中醫(yī)對于慢性病的治療也有其獨特優(yōu)勢，對其進行探索和完善具有一定的價值。但按人頭付費的簽約機構(gòu)主要是基層醫(yī)療機構(gòu)，而事實是缺乏中醫(yī)性質(zhì)的基層醫(yī)療機構(gòu)，這就導(dǎo)致中醫(yī)的參與度不高［13］。

1.5 按病種付費

有研究［14］表示，中醫(yī)診療相對于西醫(yī)來說診療費用和醫(yī)療成本較低，采取按病種付費的方式控費效果更佳，由此可見，如果條件可行，實施按病種付費方式應(yīng)用于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)是合理的。按照我國中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，中醫(yī)按病種付費即通過對中醫(yī)優(yōu)勢病種按照疾病的診斷分類計算出醫(yī)療費用支付額度的支付方式，即患者在醫(yī)院內(nèi)治療到康復(fù)的總費用。中醫(yī)和西醫(yī)的診療方式不同，西醫(yī)診斷需從年齡、并發(fā)癥和是否有特殊檢查等方面得出結(jié)果，而中醫(yī)只對疾病診斷分類就可以了。其次，中醫(yī)按病種付費的優(yōu)勢也在于醫(yī)生在考慮患者的意見下可靈活選擇最優(yōu)診療方案［15］。另外，中醫(yī)以整體論為基礎(chǔ)，講究“整體性”而按病種付費屬于“打包付費”，這就與中醫(yī)有了同一標準—整體性，能使醫(yī)生更好地選擇診療方案提供中醫(yī)藥服務(wù)。

采取按病種付費的支付方式有利于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，因為病種的支付額度已定，醫(yī)院從節(jié)約成本合理分配資源的角度出發(fā)，會更好地應(yīng)用中醫(yī)進行診療，體現(xiàn)中醫(yī)的特點和優(yōu)勢。另外，采取這種支付方式，醫(yī)院會主動去研究探索以及完善更新現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)，也在一定程度上發(fā)展了中西醫(yī)結(jié)合模式。與此同時，對于一些中醫(yī)特色診療項目雖沒有在醫(yī)保目錄，但也不會受其限制，有利于中醫(yī)藥事業(yè)服務(wù)的發(fā)展。

1.6 按單病種付費

單病種是一種單一的、不會產(chǎn)生并發(fā)癥的疾病，單病種付費是一種對按照疾病診斷分類的一種疾病獨立費用的支付方式。然而，中醫(yī)診療具有辯證論理念，著重于醫(yī)生的主觀能動性，強調(diào)整體性，因此單病種付費可能會打破中醫(yī)診療的整體性和完整性，并且對中醫(yī)生給患者制定個性化治療方案有一定的影響。

鄭杰等［16］通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，參與調(diào)研的應(yīng)用單病種付費的試點中醫(yī)院中，一半以上的醫(yī)院表示單病種付費未能使中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢體現(xiàn)出來，在一定程度上也被制約。王志偉［17］通過調(diào)查研究指出，現(xiàn)有的單病種付費方式忽略了中醫(yī)藥的診療特點和價值，其中醫(yī)院等級越高對其影響就越大。XIE 等［18］通過收集整理浙江省級中醫(yī)、西醫(yī)院骨科的住院數(shù)據(jù)，分析得出單病種付費方式對中醫(yī)服務(wù)整體性有一定的影響。

1.7 按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）

DRGs 即按疾病診斷相關(guān)分組收付費，這種付費方式是根據(jù)患者個人情況如性別、年齡、住院時間等方面以及對病例的判斷評估如治療方案制定的復(fù)雜程度和治療所產(chǎn)生的資源消耗，將病例劃分為多個診斷組，然后把資源消耗如發(fā)病過程、花費總額、住院時間相似的病例組合為一組，最后醫(yī)保機構(gòu)按照以組為單位的標準付費給醫(yī)療機構(gòu)。DRGs 是醫(yī)保支付方式的高級形式，其優(yōu)勢是能夠控制費用的不合理增長，節(jié)約患者就診成本和提高醫(yī)院的管理。另外，將相似病例劃分為同一組，還能夠客觀評估醫(yī)療服務(wù)之間的不同，在一定程度上有利于促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。但深圳市公立醫(yī)院在研究DRGs 和中醫(yī)的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，目前DRGs 是以西醫(yī)診療模式為基礎(chǔ)，缺乏中醫(yī)診斷標準和中醫(yī)治療方式補償標準，沒有將中醫(yī)藥特點納入考慮范圍，這就對中醫(yī)診療的服務(wù)質(zhì)量造成了一定的影響［19］。新形勢下的DRGs 在中醫(yī)藥醫(yī)保支付上也出現(xiàn)了一些難題，中醫(yī)強調(diào)辨證論治，與DRGs“組內(nèi)同質(zhì)性好，組間差異性強”的原則不同，無法按照國際疾病分類ICD-10 的大類和類目、手術(shù)操作編碼ICD-9-CM3的亞目和有無主要合并癥或并發(fā)癥等進行分組，即DRGs 的付費方式不能使中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)更加細化，也未能發(fā)揮中醫(yī)藥事業(yè)服務(wù)的價值［20-23］。

2 中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式改革探索

2.1 基于價值補償機制的醫(yī)保付費

在醫(yī)療改革的大環(huán)境下，一種新型的醫(yī)保支付方式——基于價值的補償機制（value-based reimbursement，以下簡稱VBR）逐漸成為美國醫(yī)療保險以及健康管理領(lǐng)域的新趨勢。VBR 是按照醫(yī)院所創(chuàng)造的價值提供支付，即對能創(chuàng)造更高醫(yī)療服務(wù)價值的醫(yī)院給予支付獎勵，而對提供醫(yī)療服務(wù)較差的醫(yī)院減少資金支持，加強疾病預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)。VBR的核心理念是應(yīng)根據(jù)醫(yī)療健康服務(wù)帶給人們的實際價值來獲取費用，這樣就會使得患者擁有更好的醫(yī)療就診體驗和疾病治療效果，另外在一定程度上也節(jié)約了花費。古往今來，中醫(yī)以整體觀為基礎(chǔ)，強調(diào)天人合一，研究人類生命規(guī)律和疾病預(yù)防的方法，以健康為主，提高生命價值，與VBR 的理念不約而同。

基于價值的補償機制有兩種支付模式，分別為基于績效的激勵支付系統(tǒng)和可替代支付模型。MIPS采取評分制，總分為100 分，具有質(zhì)量、資源使用、臨床實踐改進和電子健康記錄（EHR）技術(shù)的有效使用等4 個評價維度［24］。以骨質(zhì)疏松患者為例，研究結(jié)果［5］顯示，在治療質(zhì)量方面應(yīng)用中、西醫(yī)治療兩者并無明顯不同，但在資源花費上中醫(yī)的治療費用和醫(yī)保支出卻遠低于西醫(yī)，因此在VBR 模式下，如果骨質(zhì)疏松癥患者選擇中醫(yī)治療，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)便會因此獲得支付獎勵，更具有競爭優(yōu)勢［5］。基于價值付費不但是“三醫(yī)”聯(lián)動改革的要求，而且對于節(jié)約費用以及提高醫(yī)務(wù)工作者服務(wù)價值等更有重要意義，也在一定程度上促進了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

2.2 基于“循證+價值”的中醫(yī)藥醫(yī)保付費

構(gòu)建中醫(yī)健康醫(yī)保支付體系，按照中醫(yī)診療規(guī)律，在科學(xué)的全額預(yù)付支付方式框架內(nèi)實行按病種付費，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)與中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間制定長期合理有效的協(xié)商制度，要確保公平，實現(xiàn)平衡共享，要將患者的健康保障放在重要位置，以患者健康為主導(dǎo)實行更加公平合理的醫(yī)保制度。另外，根據(jù)“健康中國2030”戰(zhàn)略背景,“將健康融入所有政策”已是國家管理民生工作的一項重要策略，因此醫(yī)保支付的價值取向也在由“疾病主導(dǎo)付費”轉(zhuǎn)換為“健康主導(dǎo)付費”，與此相適應(yīng)的整合型醫(yī)療、連續(xù)性醫(yī)療也相繼出現(xiàn)［25-26］。

另外，中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值也應(yīng)受到更多重視，將其醫(yī)療經(jīng)驗和診療技術(shù)成本納入補償范圍。采用“循證+價值”的中醫(yī)藥醫(yī)保支付方式，去建立符合中醫(yī)藥特色的健康醫(yī)療保險體系，才有可能使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保部門實現(xiàn)雙贏，患者擁有更好的就診體驗［6］。

3 中醫(yī)按病種付費向以“價值醫(yī)療”理論為導(dǎo)向的醫(yī)保支付制度轉(zhuǎn)變

價值理論最早源于倫理學(xué)，包括經(jīng)濟價值,倫理價值和愉悅價值。隨著社會時代的變化發(fā)展,產(chǎn)生了價值醫(yī)療理論，即在有限資源的約束下,追求最優(yōu)效益的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),以有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得最優(yōu)的健康產(chǎn)出。由此可見，醫(yī)保支付的價值理論可以理解為要通過臨床治療效果，科學(xué)合理的診療技術(shù)及完善結(jié)算管理實施高效的醫(yī)保支付方式［27］。

中醫(yī)按病種付費實際上是通過對實施中醫(yī)按病種付費的醫(yī)療機構(gòu)按照支付標準進行醫(yī)療費用定額支付，同理醫(yī)療機構(gòu)也要給予患者相同質(zhì)量的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)，支付單元是中醫(yī)病種對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)所提供的中醫(yī)病種醫(yī)療服務(wù)價值去確定中醫(yī)按病種付費支付標準，而價值的評判集中表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)效果，更確切說是疾病治療效果，這些還體現(xiàn)于中醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值上，其表現(xiàn)為醫(yī)療經(jīng)驗和所使用的中醫(yī)特色診療技術(shù)以及患者的就診體驗。因此,在價值醫(yī)療大背景下應(yīng)運而生的醫(yī)保支付方式不只是能提高我國醫(yī)保基金有效資源的使用效率，更是提供了真正有價值的醫(yī)療服務(wù)。因此，中醫(yī)按病種付費應(yīng)該向以“價值醫(yī)療”理論為導(dǎo)向的醫(yī)保支付制度轉(zhuǎn)變。

4 結(jié)論

與目前基本醫(yī)療保險支付方式多為量身定制的西醫(yī)相比，中醫(yī)藥具有許多獨特的特點和優(yōu)勢,而正是中醫(yī)藥的特殊性要求要實施與之特點相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付方式如按項目、總額預(yù)付和按床日等可能不太適用于中醫(yī)藥服務(wù)的特點，但其中按病種付費的方式應(yīng)用于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)是合理可行的。另外，從中醫(yī)按病種付費政策實踐來看，基于“價值”觀點的醫(yī)保付費對于中醫(yī)藥醫(yī)保支付改革具有重要意義和可探討性，根據(jù)研究結(jié)果，基于“價值醫(yī)療”理論的中醫(yī)按病種付費不僅僅能提高醫(yī)保費用的使用效率，節(jié)約醫(yī)保資金，更是達到了最優(yōu)效益的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時也體現(xiàn)出中醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者的勞動價值，提高其工作熱情度和積極性，從而促進了中醫(yī)藥事業(yè)的傳承和發(fā)展。