右美托咪定滴鼻復合羅哌卡因局麻在全麻下小兒扁桃體手術中的應用

羅花梅，蔡小華，胡朝成

高安市人民醫院，江西 高安 330800

扁桃體屬于人體呼吸系統中重要的免疫器官，若該部位出現炎癥反應則會誘發呼吸道感染，表現為咽痛、吞咽困難等，臨床主張盡早采取手術處理扁桃體病變組織；考慮到需行扁桃體手術的患兒較容易受到咽部不適癥狀影響而出現哭鬧、手腳亂動等強烈反應，臨床一直致力于尋找能夠穩定患兒術中生命體征的麻醉措施以防患兒出現喉痙攣、窒息等不良反應。羅哌卡因作為局部浸潤麻醉常用藥物，其雖然能夠干擾痛感傳導機制，降低患兒對于中樞性疼痛感的敏感程度，起到阻滯鎮靜作用；但同時也有學者認為該藥的阻滯時間不足以延伸至術后，若藥效消失可能會導致需要患兒承受較強烈的疼痛［1］。有研究指出［2］，右美托咪定可發揮高選擇性及特異性α 腎上腺素能受體激動作用，且無明顯呼吸抑制作用，若采取滴鼻這一生物利用度高的形式將右美托咪定與其他麻醉阻滯藥物相結合發揮鎮靜效果，有助于延長麻醉阻滯藥效。基于此，現就右美托咪定滴鼻復合羅哌卡因局麻在全麻下小兒扁桃體手術中的應用效果進行研究，以期提升臨床小兒扁桃體手術鎮靜效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取高安市人民醫院2021 年11 月至2022 年4月擇期行扁桃體手術治療的60 例患兒作為研究對象，按照隨機數表法將其分別納入觀察組（n=30）和對照組（n=30）。60 例患兒法定監護人已知曉研究目的、流程并簽署知情同意書，此前瞻性研究經高安市人民醫院醫學倫理委員會審批后開展。納入標準：滿足美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ-Ⅱ級標準［3］，呼吸、循環系統功能正常。排除標準：合并凝血功能異常、中樞神經系統疾病者。

1.2 方法

60 例患兒術前6 h 禁食，術前2 h 禁水。麻醉誘導前0.5 h 應用藥液滴鼻，協助患兒取平臥頭下墊枕體位，使患兒頭部稍向后仰以暴露鼻腔，觀察組應用1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格：2 mL∶0.2 mg）滴入雙側鼻孔，對照組采用等量0.9%生理鹽水滴鼻，滴入藥液后輕按雙側鼻翼2～3 次以促進藥液吸收。入室立即采用多參數監護儀（通用電氣醫療芬蘭有限公司，國械注進20193072135，型號：B450）開展生命體征監測。滴鼻后觀察患兒睫毛反射情況，待患兒睫毛反射消失即開放上肢靜脈輸液通道，采用0.01 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業有限責任公司，國藥準字H20020606，規格：1 mL∶1 mg），0.2 mg/kg 地塞米松（西安國康瑞金制藥有限公司，國藥準字H20053754，規格：原料藥），2 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規格：50 ml∶500 mg），2 μg/kg瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg），0.6 mg/kg 阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格：25 mg）進行麻醉誘導。待以上肌松藥起效后根據患兒體格選擇合適的通氣設備行氣管插管輸氧，氧流量維持在1 L/min。建立機械通氣路徑后，使用開口器暴露患兒口咽部，于扁桃體周圍使用0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格：10 mL∶75 mg）行局部浸潤麻醉。術中采用1.5%～2%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL）吸入、0.05～0.3 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼靜脈泵入維持麻醉。術畢停止麻醉維持藥物，待患兒呼吸頻率（RR）＞10 次/min、潮氣量（VT）＞6 mL/kg、可吸入空氣時拔除氣管導管，予新斯的明0.04 mg/kg 及阿托品0.02 mg/kg 常規拮抗殘留的肌松效應，無生命體征異常波動跡象后送回病房。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組靜脈穿刺時的Ramsay 鎮靜評分，焦躁不安計1 分；安靜合作計2 分；嗜睡且能夠聽從指令計3 分；淺睡眠狀態、可喚醒計4 分；入睡且反應遲鈍計5 分；進入深睡眠狀態、不可喚醒計6 分［4］。（2）采用多參數監護儀對兩組進行生命體征監測，對比兩組麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手術開始時（T3）、拔管時（T4）、拔管后20 min（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）記錄兩組術后蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期躁動（PAED）評分。PAED 評分評估內容包括受檢者對于周圍環境的認知、下意識的動作、眼神交流、煩亂不安、無法安撫共5 項內容，根據以上動作出現頻率，由無至極多依次給予0～4 分，各項內容得分之和為PAED 總分［5］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析研究數據，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；Ramsay 鎮靜評分、術中各時間點MAP 及HR、術后蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期PAED 評分以表示，進行多因素方差分析及t檢驗，若檢驗結果為P＜0.05 則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男性患兒18 例，女性患兒12 例；年齡（7.13±2.59）歲，年齡范圍4～10 歲；體質量（22.51±5.37）kg，體質量范圍15～30 kg。對照組男性患兒19例，女性患兒11例；年齡（7.11±2.64）歲，年齡范圍4～10 歲；體質量（22.54±5.35）kg，體質量范圍16～30 kg。組間性別構成比、年齡、體質量差異無統計學意義（χ2性別=0.07，P性別=0.791；t年齡=0.03，P年齡=0.977；t體質量=0.02，P體質量=0.983）。

2.2 兩組靜脈穿刺時的Ramsay 鎮靜評分比較

觀察組靜脈穿刺時的Ramsay 鎮靜評分為（2.48±0.62）分，高于對照組的（1.97±0.65）分，差異有統計學意義（t=3.11，P=0.003）。

2.3 兩組術中各時間點MAP、HR 比較

2.3.1 兩組術中各時間點MAP 比較兩組T0 時MAP差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組T1、T2、T3、T4、T5 時的MAP 較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中各時間點MAP比較 mm Hg

表1 兩組術中各時間點MAP比較 mm Hg

注：與本組T0時相比，aP＜0.05。麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手術開始時（T3）、拔管時（T4）、拔管后20 min（T5）。

2.3.2 兩組術中各時間點的HR 比較兩組T0 時HR差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組T1、T2、T3、T4、T5 時的HR 較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中各時間點的HR比較 次/min

表2 兩組術中各時間點的HR比較 次/min

注：與本組T0時相比，bP＜0.05。麻醉前（T0）、插管即刻(T1)、插管后5 min（T2）、手術開始時（T3）、拔管時（T4）、拔管后20 min（T5）。

2.4 兩組術后蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期PAED評分比較

與對照組相比，觀察組術后蘇醒時間、拔管時間較短，蘇醒期PAED 評分較低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期PAED評分比較

表3 兩組術后蘇醒時間、拔管時間、蘇醒期PAED評分比較

3 討論

全麻扁桃體手術對于兒童患者來說屬于一種強烈的應激源，部分患兒可能會在術后出現蘇醒期躁動，而這一癥狀的持續發展會增加患兒術側切口發生撕裂傷、出血等不良反應的概率，進而影響手術治療效果［5］。為避免以上應激源、不良反應影響患兒術后生理功能恢復，應合理選擇術前麻醉阻滯藥物以穩定患兒血流動力學。

3.1 右美托咪定滴鼻復合羅哌卡因對術中血流動力學的影響

全麻下扁桃體手術中患兒MAP、HR 水平是手術麻醉阻滯效果的直接體現，若術中應激反應控制不當會導致患兒腎上腺髓質兒茶酚胺分泌量增加，過度激活交感神經，進而導致血壓升高、心率加快。本研究結果顯示，觀察組術中血流動力學波動程度與對照組相比較弱，提示右美托咪定復合羅哌卡因穩定全麻下扁桃體手術患兒術中血流動力學的效果較顯著。研究顯示［6］，1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液滴鼻可在穩定手術疼痛控制效果的同時最大限度減輕藥物對于機體血流動力學的影響。小兒鼻腔血管密度較大，采用滴鼻的方式于麻醉誘導前30 min 給予右美托咪定發揮鎮靜作用，可提高藥物吸收利用率，直接作用于延髓孤束核，調控腎上腺素分泌量，進而阻止交感神經過度激動［7］。在右美托咪定穩定交感神經功能的基礎上聯合羅哌卡因局麻阻滯，可建立長效、穩定的阻滯機制，確保術中血流動力學趨于穩定。同時，此麻醉方式穩定患兒術中生命體征，有助于控制術中麻醉藥物用量，避免過量藥物成分滯留而增加患兒術后躁動可能性。

3.2 右美托咪定滴鼻復合羅哌卡因對鎮靜效果的影響

羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥物，可發揮長達5～7 h 的阻滯效果，且神經毒性較低，常被作為小兒手術麻醉用藥；右美托咪定可抑制P 物質等傷害性神經遞質傳輸，阻礙疼痛信號傳遞，同時直接作用于鈣離子通道促使細胞超極化，抑制以鈉離子為主的興奮傳導作用發展，干擾神經細胞膜動作電位生成，與羅哌卡因配伍可強化麻醉阻滯效果［8-9］。聯合應用以上藥物，針對多個疼痛傳導路徑對疼痛感進行抑制，同時穩定術中機體血流動力學，可最大限度避免患兒受到痛覺神經、交感神經、傷害性神經遞質影響而發生躁動，強化鎮靜效果。術前應用此聯合麻醉方式可穩定患兒術前情緒狀態，減少哭鬧的發生，促使患兒更好地配合術中操作。此外，右美托咪定滴鼻給藥屬于無創性操作，符合小兒用藥需求。在羅哌卡因發揮阻滯效果的同時應用右美托咪定滴于雙側鼻腔，可利用鼻腔豐富的神經血管分布優勢，擴大藥液影響范圍，干擾多個途徑的痛覺傳導活動。同時利用右美托咪定高選擇性阻滯功能降低患兒術后呼吸抑制可能性，確保其術后能夠盡快恢復正常呼吸狀態，控制術后躁動的發生，進而降低患兒術后繼發誤吸、出血的可能性。本研究結果顯示，觀察組鎮靜評分、術后恢復效率及躁動評分均優于對照組，提示右美托咪定滴鼻復合羅哌卡因局麻在小兒扁桃體手術中發揮的鎮靜鎮痛效果較顯著。

綜上所述，在全麻下小兒扁桃體手術中應用右美托咪定滴鼻復合羅哌卡因局麻可發揮顯著鎮靜鎮痛效果，穩定患兒術中血流動力學，減輕蘇醒期躁動，促使患兒術后盡快恢復正常生理狀態。