以護士為主導的腎移植患者動態體質量管理方案的構建與應用

魏麗麗 王毅 王奎勝 陳琪 歐彤文

腎移植是終末期腎病的主要治療方法，移植后患者生活質量和生存率比透析患者好，所以腎移植在臨床得到廣泛應用[1-2]。體質量是影響移植腎功能的獨立危險因素，術后體質量增加可引發急性排斥反應，甚至死亡[3-4]。《腎移植圍手術期處理操作規范（2019 版）》（簡稱《規范》）指出，術后2 周是移植腎功能及受者術后恢復的關鍵時期，術后體質量是判斷出入量平衡及術后恢復的客觀指標，也是調整免疫抑制劑用量的依據，與患者不良預后相關，推薦術后早期每日監測體質量[5]。腎移植術后患者體質量與病死率呈正相關，導致患者體質量增加的因素包括女性、青年、壓力大等不良心理狀態[6-8]。目前國內外腎移植術后的護理主要聚焦在術后并發癥及移植腎功能觀察，術后體質量管理的相關研究相對較少[9-10]。研究表明，成人水鈉潴留4 000 mL 內不易被察覺，僅表現為體質量增加，隨著水腫的加重，可累及皮膚或出現胸腔、腹腔積液等，造成患者血壓升高、呼吸困難、活動受限等，僅通過觀察患者水腫無法精準評估水鈉潴留情況[11-12]，故腎移植術后患者體質量管理至關重要，可及時發現水鈉潴留，為臨床決策提供參考。近年來，我院腎移植數量逐年增加，2020 年為124 例，2021 年為168 例，如何對腎移植術后患者進行科學的體質量管理是臨床護理工作的重點和難點。經過不斷探索和改進，我院構建了以護士為主導的腎移植患者動態體質量管理方案，取得了較好臨床效果，保障了患者安全，現匯報如下。

1 管理方案的構建與應用

1.1 問題分析

對照《規范》及相關文獻的要求，發現我院在2020 年10 月—12 月收治的腎移植患者圍手術期體質量管理方面存在如下問題。①缺乏專業的體質量管理團隊：醫護人員腎移植圍手術期體質量管理方案未及時更新，未組建專業團隊，體質量管理時缺乏多學科協作；②體質量監測情況不合理：病床無測量體質量的功能，為預防腎移植術后出血等并發癥，患者術后需要臥床6～7 日，故僅在術前及術后第7 日測量體質量，未達到規范要求的“術后一周內每日晨起空腹測量體質量1 次，此后每周2 次”；③液體管理不夠精細化：液體管理是患者體質量管理的重要組成部分，然而護士僅憑以往經驗調節術后每小時輸液速度，遵循常規的“量出為入”原則，沒有按照規范進行精細化液體管理。

1.2 方案構建及應用

針對上述問題，我科進行相應改進，科室構建了以護士為主導的腎移植患者動態體質量管理方案，包括組建腎移植體質量管理團隊，制訂體質量監測規范，制訂基于體質量的液體管理規范，并于2021 年1 月—3 月在臨床應用，具體如下。

1.2.1 組建管理團隊

組建腎移植體質量管理團隊，包括1 名科主任、3 名主治醫師、2 名住院醫師、3 名主管護師（包括1 名護士長）、2 名護師、3 名護士、1 名藥劑師、1 名檢驗科醫生以及我院血管超聲和放射科醫生團隊，其中護士長任組長。科主任負責腎移植患者整體治療方案的制定，主治醫師和住院醫師負責制定患者24 h 液體平衡目標，藥劑師負責用藥安全的監督，檢驗科醫生負責每日晨急查腎功能相關化驗，血管超聲和放射科醫生負責B 超及胸部X 線檢查，護士負責監測生命體征，觀察記錄出入量及腎功能情況，術前、手術結束回室時及術后14 日內動態監測患者體質量變化。

1.2.2 制訂體質量監測規范

1.2.2.1 設定體質量監測時間點

腎移植術后2 h 內，護士對患者進行體質量增加高危因素篩查，符合女性、青年、壓力大等不良心理狀態中1 項的即為高危患者。高危患者和非高危患者的體質量監測時間點略有差異，具體如下。

（1）高危患者體質量監測：術前30 min 及術后回室各測量1 次；術后1～3 日每日4 次（06：00、10：00、14：00、18：00）；術后4～7日每日3 次（06：00、14：00、18：00）；術 后8～14 日每日2 次（06：00、14：00）。

（2）非高危患者體質量監測：術前30 min 及術后回室各測量1 次；術后1～3 日每日3 次（06：00、14：00、18：00）；術后4～7 日每日2 次（06：00、14：00）；術后8～14 日每日1 次（06：00）。

此外，護士在選擇監測患者體質量時點時需要注意：①術前體質量測量應在血濾后實施，以獲取患者干體質量；②腎移植術后患者需要在生命體征平穩后監測體質量。

1.2.2.2 確保體質量監測的同質化

為保證體質量測量的準確和便捷，科室定制了12 張電子稱重監護床，該監護床使用壓感陶瓷稱重傳感器，稱重精準度可達0.1 kg。體質量監測需要按照以下要求，以保證操作同質化。

（1）標準化床單位物品：褥子、床單、被子、被套、輸液架、臺燈、手消毒劑、心電導聯線各1 個、枕頭2 個。

（2）標準化操作流程。①清零：確認標準化床單位物品齊全后按“清零”鍵；②轉運患者：應用過床易將患者平移到監護床上；③讀數：將患者尿袋、引流袋提離床面，監護床顯示的數據即為患者體質量。

（3）加強對護士的培訓，確保人人掌握正確的體質量測量方法，同時反復強調測量時的注意事項并進行抽查。①測體質量前必須先清零，注意床上用品需要與標準化床單位物品相一致；②清零和測量期間監護床不能與其他物品接觸，如桌椅、生活用品等；③注意將體質量示數屏幕歸位（與地面垂直），以防誤碰，空床時將屏幕關閉；④移動床時注意檢查監護床插銷是否連接良好，防止斷電影響稱重；⑤為了減少系統誤差，患者首次下地需要清零后重新測量。

1.2.3 制訂基于體質量的液體管理規范

按照體質量增加比例將患者分為4 級：1 級為體質量增加不超過1%；2 級為體質量增加2%～5%；3 級為體質量增加6%～10%；4 級為體質量增加大于10%，依據不同體質量分級制定相應的干預措施[5，13]。體質量增加比例=[（最近一天體質量平均值-術前體質量）/術前體質量]×100%。液體管理管理方案每日調整2 次，分別為08：00、16：00 醫護人員查房時，4 級患者則依據疾病情況隨時動態調整。基于體質量的液體管理規范見表1。

1.2.4 實施方案

（1）實施方案前開展培訓，采取實際演練方式對相關醫護人員進行動態體質量管理方案的培訓和考核，包括理論和操作兩部分，考核合格者方可參與患者的動態體質量管理。

（2）實施方案時的注意事項如下。①監測每小時尿量：觀察尿液顏色、性質、量，如有顏色鮮紅、尿量增多或突然減少等情況及時通知醫生處理，如每小時尿量少于50 mL，需要排除有無尿管堵塞，及時識別并糾正排斥反應。②精準記錄出入量：保證出入量記錄準確，我科配有2 個電子秤，其中1 個稱食物、1 個稱排泄物，對4 級患者的食物及排泄物均采用稱重方式計算。③制定個性化平衡方案：護士依據整體平衡目標為每位患者定制個性化出入量管理方案，其中包括每小時輸液及泵入藥物速度、每小時經口攝入水量、食物種類及量等，必要時監測中心靜脈壓。

1.3 評價方法

采用歷史對照法，將2020 年10 月—12 月未實施該方案的36 名患者作為實施前組，將2021 年1 月—3月實施以護士為主導的腎移植術后患者動態體質量管理方案的38 名患者作為實施后組。比較兩組的下列指標。

1.3.1 腎功能情況

腎移植術后7 日內需要每日監測實驗室指標[5]，具體如下。①術后7日內腎小球濾過率、肌酐情況；②移植腎功能延遲恢復：術后1 周內連續3 日血清肌酐下降＜10%或術后1 周內需要透析治療；③急性排斥反應：當患者出現尿量明顯減少、體質量增加、體溫上升（早期多出現夜間高熱）、血壓升高、移植腎脹痛、寒戰等癥狀，實驗室檢查血肌酐升高及肌酐清除率下降，提示可能發生排斥反應[14]。

1.3.2 營養情況

術前1日及術后7 日監測指標：血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白變化情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用頻數、率表示，計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的采用均數±標準差表示，不符合正態分布采用中位數和四分位數表示。對體質量管理方案實施前后的計量資料進行方差齊性檢驗，符合齊性分布的采用獨立樣本t檢驗，不符合齊性分布的采用Mann-WhitneyU檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 成效

2.1 兩組患者腎功能情況比較

兩組患者均無急性排斥反應發生，實施后組未發生腎功能延遲恢復，實施前組發生2 例，兩組比較，差異無統計學意義（χ2=1.641，P=0.200），其他恢復情況見表2。

2.2 兩組患者營養恢復情況比較（表3）

2.3 實施后組體質量變化情況分析

實施后組實施動態體質量管理方案體質量監測結果如下：患者術前干體質量為44～100（66.77±11.32）kg，術后回室時為49～98（68.43±11.11）kg，術后1～3 日為47～95（66.61±10.74）kg，術后4～7日為47～92（64.53±10.67）kg，術 后8～14 日 為42～87（63.51±10.21）kg，不同監測時間段患者體質量變化差異有統計學意義（F=24.305，P=0.003）。腎移植術后14 日內體質量變化見圖1。

3 討論

3.1 動態體質量管理方案使腎移植患者的體質量管理更加科學、規范

腎移植術后體質量增加是一種普遍現象，控制體質量增加模式還未得到有效研究[15]。研究顯示，腎移植術后體質量增加與受者病死率相關[16-17]。國內外研究聚焦腎移植術后并發癥，目前國內外鮮有關于腎移植受者接受體質量管理的相關報道，尤其是圍手術期體質量管理[18-19]。我國已成為僅次于美國的器官移植第二大國，隨著器官移植迅速發展，有必要探索更加科學、規范的圍手術期管理方案和移植專業人才培養的特點及規律[20]。我院成立了國內首家腎移植專科重癥監護室，定制了專業的電子稱重監護床，針對腎移植患者術前至術后2 周實施精準體質量監測，同時基于體質量變化實施動態液體管理；此外，我科還對腎移植專科護士進行培養，結合腎移植和重癥護理專業知識制定培訓計劃，包括理論和實操兩部分，每2 周進行1 次培訓和考核，初步構建了腎移植護理專科團隊。本研究構建了專業團隊，探索腎移植患者術后體質量變化規律，通過體質量變化制定液體精準管理目標，依據不同體質量分級實施不同護理措施，讓數據開口說話，為臨床診療提供有價值的參考依據。綜上可知，以護士為主導的動態體質量管理方案使腎移植患者的體質量管理更加科學、規范。

3.2 動態體質量管理方案有助于促進患者腎功能恢復

Pedrollo 等[21]的研究顯示，體質量增加與移植腎不良后果呈正相關，本研究結果與之相符，考慮與實施后組通過體質量變化精準實施分級護理策略，控制術后體質量有助于移植腎功能恢復相關。腎移植患者因血液透析導致營養不良發生率高達27.2%～61.5%，術后長期服用糖皮質激素和免疫抑制劑影響機體代謝藥物引發的營養不良是導致移植相關并發癥的主要原因[22-24]。劉靜等[25]對腎移植患者實施營養評估，結果顯示，術后血紅蛋白和白蛋白均低于術前，但表3結果顯示，實施后組術后血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白較術前更高，且實施后組高于實施前組，本研究結果與之不符，可能與移植后腎功恢復導致肌酐下降，患者食欲增加，攝入營養充足相關。本研究腎移植患者術前、術后回室及術后1～3、4～7、8～14 日體質量變化差異有統計學意義（P＜0.05）。術后回室時體質量較大，考慮與術中因治療需要輸注大量液體相關，術后1～3 日患者易出現多尿情況，多者達1 000 mL/h以上，體質量變化受尿量影響較大，故術后1～3 日體質量較術后回室時呈下降趨勢[5]。隨著腎功能恢復，腎小球濾過率增加，身體內多余水分排出體外，患者體質量呈下降趨勢，術后4～7 日患者體質量均值低于術前干體質量[26]，術后8～14 日治療方案穩定，患者體質量變化不大。圖1 結果提示，術后7 日內體質量降低較快，約術后3 日患者體質量接近干體質量，術后8～14 日體質量基本平穩。針對腎移植術后不同時間點體質量變化規律制訂干預措施，可精準管理體質量預防體質量過快增長。腎移植術后體質量增加與氧化應激水平呈負相關，氧化應激損傷在腎間質纖維化過程中起著重要作用，抗氧化能有效延緩腎纖維化進程，腎纖維化是腎功能失常的病理表現[27-28]，故做好體質量精準管理有助于移植腎功能保護。綜上所述，動態體質量管理可助力醫生精準評估移植腎功能恢復情況，保障患者安全。

3.3 動態體質量管理方案能提升護士的專業水平

多學科合作團隊體現醫護人員應以患者為中心，涉及患者圍手術期整個照護過程[29]。護士在動態體質量管理方案實施中起到主導作用，既是評估者，也是執行和評價者。本研究中護士實施體質量高風險患者篩查，動態監測并記錄體質量變化，精準實施分級體質量管理策略，取得較好臨床效果。近年來隨著護理專業向精準化方向發展，專科護士發揮著至關重要作用，腎移植圍手術期管理中充分體現了護理專業價值，移植專科護士需求不斷增加。護士全程專業化護理增加了患者的信任，精準評估管理助力了醫療發展，提升了護士的專業水平。

4 小結

以護士為主導動態體質量管理方案在腎移植圍手術期體質量管理中得到有效開展，本研究初步獲得腎移植術后體質量變化規律，提示術后7日體質量變化成為評價早期移植腎功能新指標，強化重點人群管理，促進移植腎功能恢復，保障患者安全。移植護理專業化發展勢在必行，提示管理者未來應搭建移植專科護士培養平臺。本研究為單中心，還需要在此基礎上進一步研究，以獲得更加科學的數據。