2型糖尿病患者圍手術期發生低血糖的影響因素分析

葉瑩 閆城 胡碩婷 賀艷 李幸 周秋紅 韓輝武

我國糖尿病患病率達11.2%[1]，其中需要接受手術治療的糖尿病患者人數約占糖尿病總患病人數的25%[2]。低血糖是糖尿病患者常見并發癥之一，不僅會增加患者的門診就醫次數和住院費用，加重醫療負荷與經濟負擔，還使患者低血糖恐懼感增加、駕駛意外事件增多[3]，甚至使患者的心血管事件發生率和全因病死率增加[4-5]，這些都嚴重影響患者的疾病預后和生活質量。研究顯示，糖尿病患者在圍手術期發生低血糖的風險明顯高于非糖尿病患者[6]。這可能是由于糖尿病患者胰島功能受損使得血糖控制效果不佳，同時手術會導致患者呈現應激狀態，血糖波動范圍增加；2 型糖尿病患者存在嚴重的胰島素抵抗和胰島素分泌高峰后延，導致其更易發生低血糖。糖尿病患者圍手術期低血糖的發生率高[7]、危害大，需要重點關注，做好早期預警工作。然而，圍手術期糖尿病患者發生低血糖的影響因素還尚不明確。因此，本研究旨在分析2 型糖尿病患者圍手術期發生低血糖的影響因素，以指導臨床護理實踐中早期預警圍手術期低血糖的風險程度，為有效預防低血糖發生、促進患者圍手術期安全提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019 年7 月—12 月中南大學湘雅醫院住院行擇期手術的2 型糖尿病患者的電子病歷資料。納入標準：年齡≥18 歲、符合美國糖尿病協會（American Diabetes Association，ADA）制定的2 型糖尿病診斷標準[8]且行擇期手術的患者。排除標準：①急診手術、移植手術、產科手術、行2 次及以上手術；②無住院期間血糖監測結果者；③病歷資料缺失40%以上者。按納入、排除標準共納入1 442 例糖尿病擇期手術患者，因部分患者臨床資料不完整，最終納入1 410 例患者，將圍手術期發生低血糖（血糖≤3.9 mmol/L）的糖尿病患者作為低血糖組，其余作為對照組進行統計分析。本研究已通過中南大學湘雅醫院臨床醫學倫理委員會審批（審批號：2019121178）。

1.2 研究工具及相關指標

1.2.1 糖尿病患者圍手術期調查表

調查組在查閱大量相關文獻的基礎上，自行設計了糖尿病患者圍手術期調查表，包括一般資料（年齡、性別、身高、體質量、居住地、糖尿病病程、接受學歷教育年限、糖尿病家族史、高血壓病史等）、血糖管理情況（測定血糖值、是否有尿糖、糖化血紅蛋白值、術前降糖方案、手術日降糖方案及是否發生低血糖等）及圍手術期信息（手術分類、麻醉方式、是否禁食等）。

1.2.2 低血糖發生率

本研究將血糖≤3.9 mmol/L作為低血糖的診斷標準[9]，以血糖≤2.8 mmol/L為嚴重低血糖的診斷標準[10]。低血糖（或嚴重低血糖）發生率=糖尿病患者圍手術期低血糖（或嚴重低血糖）發生總人數/糖尿病圍手術期住院患者總人數×100%。

1.2.3 體質量指數（Body Mass Index，BMI）

BMI=體質量/身高2（kg/m2）。本研究參考我國成年人BMI 分類標準，＜18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2為正常，≥24.0 kg/m2為超重。

1.2.4 血糖變異性

血糖變異性又稱血糖波動性，指血糖在高、低值之間動態變化的非穩定狀態[11]。血糖變異性常用血糖水平的標準差（Standard Deviation of Blood Glucose，SDBG）來進行衡量[12]。SDBG 能夠反映血糖波動情況[13]，本研究使用入院時血糖值、入院第2 天空腹血糖值、手術當日術前血糖值、術后第1 次血糖值、出院時血糖值共5 次血糖測量值計算標準差。綜合以往研究和本研究患者年齡大、糖尿病病程長、經歷手術的特點，以SDBG ≥3 mmol/L為血糖變異性大[14-16]。

1.3 資料收集方法

通過網絡信息中心，運用關鍵詞“2 型糖尿病”和“擇期手術”搜索2019 年7月至12 月電子病歷首頁，篩選出符合2 個條件的全部患者信息，調查組經過統一培訓后，采用自行設計的調查登記表，通過ID 識別號收集符合納入標準的患者病歷資料，并計算出BMI 和SDBG。本院所有血糖儀均采用質量檢查合格的品牌，并定期進行質量控制。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料用中位數、四分位數表示；計數資料用頻數、率表示。計數資料的比較采用卡方檢驗。采用Logistic多因素回歸分析確定2 型糖尿病患者圍手術期發生低血糖的主要影響因素，以優勢比（Odds Ratio，OR) 及95%置信區間（Confidence Interval，CI）表示。α入=0.10，α出=0.15，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入1 410 名2 型糖尿病患者，年齡為23～85（62.16±10.67)歲，住院日為7（5，13）天，患者圍手術期低血糖的發生率為10.7%（151/1 410），嚴重低血糖的發生率為1.8%（26/1 410）。

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者在年齡、糖尿病病程、BMI 及居住地方面，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者血糖管理及手術情況的比較

兩組患者在手術分類、麻醉方式、術前是否禁食、術前降糖方案、手術日降糖方案、SDBG 方面，差異均具有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 圍手術期糖尿病患者發生低血糖的logistic 回歸分析

以是否發生低血糖（賦值：發生=1，未發生=0）為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量（年齡、居住地、糖尿病病程、BMI、手術分類、麻醉方式、術前是否禁食、術前降糖方案、手術日降糖方案、SDBG）作為自變量納入Logistic多因素回歸分析，各變量賦值詳見表3。結果顯示，糖尿病病程10 年及以上、SDBG ≥3 mmol/L、術前降糖方案（口服降糖藥、皮下注射胰島素）及手術分類（五官科、婦科手術）是圍手術期患者發生低血糖的主要影響因素；BMI ≥18.5 kg/m2是圍手術期患者低血糖發生的保護因素，詳見表4。

3 討論

Meneghini 等[17]的研究表明，約有一半的糖尿病患者一生至少要進行1 次手術。糖尿病患者接受手術時發病率和死亡率都有所增加，其圍手術期死亡率比非糖尿病患者高出50%，這與血糖管理不良有關[18]。本研究結果顯示，2 型糖尿病患者圍手術期低血糖的發生率高達10.7%，因此，對圍手術期糖尿病患者進行有效的血糖管理，預防低血糖的發生是至關重要的，而其低血糖的發生是許多混雜因素共同作用的結果。

3.1 病程超過10 年的患者發生圍手術期低血糖的風險更高

本研究結果顯示，糖尿病病程達10 年以上的患者圍手術期發生低血糖的風險是病程不足10 年者的2.345 倍，病程越長，2 型糖尿病患者越有可能發生低血糖，這與張敏等[19]的研究結果一致。糖尿病患者病程超過10 年時，血液處于長期高糖狀態，對胰島功能造成負反饋調節，胰島素分泌障礙愈發嚴重[20]；同時，病程越長，糖尿病患者越容易出現腎功能損害及更多的并發癥，血糖管理難度加大，更容易出現低血糖。

3.2 接受五官科手術、婦科手術的患者發生圍手術期低血糖的風險更高

本研究顯示，手術類型是圍手術期患者發生低血糖的影響因素，以低血糖發生率最低的介入診療手術作為參照，五官科手術、婦科手術的患者圍手術期發生低血糖的風險分別增加了3.114 和8.421 倍。研究顯示，接受耳鼻喉手術的患者術前禁食易使患者出現頭暈、心悸等低血糖癥狀，甚至發生突發性昏厥[21]；糖尿病視網膜病變患者術中也較易發生低血糖，可能與手術時間較長，影響患者正常進食有關[22]。應加強對患者的術前健康教育，充分考慮糖尿病的疾病特點，控制好術前禁食時間、合理安排手術時間，從而有效避免圍手術期低血糖的發生，保證手術順利完成。接受婦科手術的患者發生圍手術期低血糖風險較高的原因之一可能是女性患者內心情感較為細膩，對事物比較敏感，較男性更易產生嚴重的低血糖恐懼感[23]，不利于良好的血糖管理。因此對糖尿病手術患者尤其是女性患者應做好術前教育及心理護理，減輕患者對手術和低血糖發生的恐懼感。

3.3 術前使用口服降糖藥和皮下注射胰島素降血糖的患者發生圍手術期低血糖的風險更高

本研究結果顯示，不同術前降糖方案是圍手術期患者發生低血糖的影響因素。相比于術前采用胰島素泵降血糖的患者，術前使用口服降糖藥和皮下注射胰島素降血糖的患者圍手術期低血糖發生風險更高，分別為5.939 倍和10.318 倍。一些口服降糖藥（磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑）和胰島素均容易引起低血糖，而胰島素泵能模擬人體分泌胰島素模式持續輸注胰島素，使糖尿病患者的低血糖癥狀發生率低，因此安全性較高[24]。應紀祥等[25]的研究表明，采用胰島素泵持續皮下注射胰島素比每日多次皮下注射胰島素方式低血糖發生率更低。此外，患者采用胰島素泵降糖方案時更加便于臨床醫務人員關注患者血糖變化，增加血糖監測頻率。因此，對于術前采用口服降糖藥以及皮下注射胰島素方式控制血糖的患者，應注意患者是否禁食和輸注液體情況，關注不同降糖藥物的血藥濃度峰值時間，并做好圍手術期血糖監測；必要時擇期手術患者術前可暫時改變降糖方案，以預防和減少糖尿病患者圍手術期低血糖的發生。

3.4 血糖變異性大的患者發生圍手術期低血糖的風險更高

在本研究中，SDBG≥3 mmol/L的糖尿病患者發生圍手術期低血糖的風險是SDBG＜3mmol/L 患者的2.686 倍，與一項前瞻性研究結論相似[26]。因此，在圍手術期應密切關注患者的血糖波動情況，采取個體化的血糖分層管理方案，有效、穩定地將患者血糖控制在目標值范圍內，避免圍手術期低血糖的發生。

3.5 BMI＜18.5 kg/m2 的患者發生圍手術期低血糖的風險更高

本研究結果顯示，BMI＜18.5 kg/m2是圍手術期患者低血糖發生的危險因素之一。以BMI＜18.5 kg/m2為參照，BMI 位于18.5～23.9 kg/m2與BMI ≥24 kg/m2的患者發生圍手術期低血糖的風險均有所降低；隨著BMI 升高，圍手術期低血糖發生風險降低，這與多個研究的結果一致[3，27]。Yun 等[27]、左丹等[3]的研究均得出BMI 與2 型糖尿病患者低血糖的發生呈負相關。可能的原因為BMI 較低的患者肝糖原儲存能力較差，升糖激素分泌減少，導致肝糖原利用率降低，葡萄糖逆調節機制受損[28]；同時，多數肥胖患者體內存有不同程度的胰島素抵抗，可以對低血糖的發生起到一定的保護性作用，脂肪組織還會分泌腎上腺素，也對血糖起到一定調節作用[20]。在臨床實踐中，為患者制定血糖監測方案和降糖方案時應充分考慮患者的體質指數，盡可能避免低血糖的發生。

3.6 本研究的局限性

本研究尚存在不足之處：本研究樣本量來自同一家醫院，并且數據僅來源于電子病歷系統，缺乏部分術中詳細資料，導致納入分析的影響因素可能不夠全面，結果可能會存在偏倚。未來還需要進一步推進多中心、前瞻性的高質量研究，在研究中納入“手術時間、術中血糖、術中輸液量、術中胰島素配比”等手術相關指標，進一步研究確定血糖變異性大的參考值，以更深入地探究患者圍手術期低血糖情況。同時可構建糖尿病患者圍手術期低血糖的風險預測模型和預測評分表，以更有效的指導臨床工作。

4 小結

在臨床護理實踐中，應將糖尿病病程10 年以上、SDBG≥3 mmol/L、BMI＜18.5 kg/m2、采用口服降糖藥及皮下注射胰島素降糖方案、接受五官科、婦科手術的圍手術期糖尿病患者作為重點關注對象，尤其對于有累積2 種或2 種以上因素的患者更加要關注。臨床護理人員可參考本研究結果在術前對糖尿病患者低血糖風險進行綜合評估、預警并有效干預，對高風險人群采取個體化的血糖管理方案，維持穩定的血糖水平，提供有效營養支持，以降低圍手術期低血糖的發生率，保障患者圍手術期的安全。