左心室輔助裝置植入術后患者運動康復護理研究進展

劉湉 李慶印

左心室輔助裝置（Left Ventricular Assist Device，LVAD）是一種人工血泵，將左心房或左心室血流引入泵體，經泵體驅動血流進入主動脈，完全替代左心泵血功能，使患者恢復循環，同時通過腹部的傳動系統與體外控制裝置和電池保持連接[1]。LVAD 植入術已成為終末期心力衰竭患者心臟移植等待期以及永久替代治療的重要手段[2-3]，可使患者術后2 年存活率超過80%[4]，甚至可為患者提供長達14 年的生命支持[1]。國際心臟機械輔助循環注冊中心(Interagency Reg istr y for Me chan ical ly Assisted Circulatory Support，INTERMACS)調查顯示，2006 年至2017 年間，共19 206 例成人心力衰竭患者植入LVAD[5]。LVAD 植入可改善心力衰竭患者心排血量以及交感神經功能，從而提高其心肺功能和生活質量，但與健康人群相比仍處于限制水平[4，6-7]。研究表明，運動康復作為心臟康復的核心，有助于提高LVAD 植入術后患者的峰值攝氧量（VO2peak）、6 分鐘步行試 驗（6 Minute Walking Test，6MWT）步行距離、肌力、功能獨立性（Functional Independence Measure，FIM）和生活質量，安全、可行[8-12]。特別是對伴有肥胖的患者實施運動康復，可適度減輕其體質量，減低心臟負荷，有助于維持LVAD 流量[13-14]。歐洲心臟病學會心力衰竭協會[15]和德國心血管疾病預防和康復學會[16]分別于2019年、2021 年總結并更新了LVAD 植入術后運動康復的建議，明確指出LVAD 植入術后患者由于病情較重、設備管理復雜，需要特異性運動康復策略，并應視為患者護理計劃中的重要組成部分，但目前臨床上尚缺乏針對該類患者的特異性運動康復策略和相關護理方案。我國該領域發展水平較國外滯后，尚停留于術后護理及康復個案研究階段。本文對LVAD 植入術后患者運動康復多學科管理團隊、運動康復時間及頻率、運動康復過程及護理要點進行綜述，以期為國內相關領域研究提供參考。

1 LVAD 植入術后患者運動康復多學科管理團隊

歐洲心臟病學會心力衰竭協會[15]和德國心血管疾病預防和康復學會[16]發布的最新建議內容包括LVAD 植入術后運動康復適應證、專業人員和設備要求、術后患者特異性需求、運動康復過程、運動強度控制、健康教育等方面。最新建議指出，目前尚無證據支持LVAD植入術后患者的自主運動康復，尤其在I 期運動康復階段建議由多學科團隊全程監督。同時特別強調了護士作為多學科團隊成員，在I 期運動康復早期活動階段的臨床監護中發揮關鍵作用。臨床上，LVAD植入術后患者運動康復多學科團隊多由醫生、物理治療師、呼吸治療師、LVAD 裝置專家、護士（心臟康復專科護士）組成，團隊核心常為物理治療師，負責設計康復計劃并主導實施，護士主要負責運動過程中的臨床監測、并發癥預防、LVAD 設備管理、培訓及宣教等工作[6，8，16-20]。

2 LVAD 植入術后患者運動康復時間及頻率

國內外研究顯示，LVAD 植入術后3 天內在ICU 時即可開始進行I 期運動康復[19，21-24]，最早于術后患者清醒且血流動力學穩定后即刻開始[21，23]。當患者由病房轉入康復科或出院后轉入心臟康復中心時，即開始II 期運動康復。總體來看，運動康復開始時間點為術后2 周至6.6 個月不等[12，25]，其中常見于術后20～40 天 開始[7-8，18，26-32]；對于左心室射血分數≤30%且癥狀影響日常生活活動，或年齡≥65 歲的患者，平均術后4 個月時開始運動康復[33]。德國明確規定標準心臟康復周期為3 周，LVAD 植入術后患者心臟康復周期可延長至5 周，但尚未明確規定運動康復占比[7]。現有研究表明，LVAD 植入術后患者運動康復周期為2 周至8 個月不等[12，34]，多為2～5 周[7-8，17-18，26-28，30-32]。運 動康復總次數通常為12～36 次[34-35]，每次時長20～90 min[26，32，34，36]；頻率為2～7 次/周[27，34]，多為3～5 次/周或15 h/周[8，18，36]。

3 LVAD 植入術后患者運動康復過程及護理要點

現階段研究表明，護士主要在LVAD 植入術后患者I 期運動康復和II 期運動康復中發揮重要作用。I 期運動康復可進一步分為ICU 內早期活動和病房內運動康復，其中ICU內早期活動主要包括呼吸訓練及過渡運動；轉入病房后，繼續進行呼吸訓練并開始運動訓練以及LVAD管理相關培訓[32]。患者出院后多在康復中心進行II 期運動康復，逐漸增加運動訓練強度，進一步提高軀體功能[32]。

3.1 I 期運動康復

3.1.1 ICU 內早期活動及護理

此階段屬于術后急性期，通常指術后10～15 天內[23，32]。早期活動是LVAD 植入術后患者開始運動康復的第一步[15，37]。當患者脫機、足夠清醒、經醫生或物理治療師評估血流動力學穩定后可于術后48 h 內開始早期活動[19，23]。張茜等[38]的研究中，患者術后拔除氣管插管6 h后即開始早期活動。歐洲心臟病學會建議患者在開始早期活動前應具備攜帶和管理LVAD 設備的能力并簽署LVAD 清單，故一般術后7～10 天開始早期活動[15，37]。早期活動的目的是預防肺炎、血栓、關節攣縮等并發癥的發生，使患者初步適應術后運動康 復[16，23，32]，同時也是排除后續運動訓練禁忌證的重要階段[15，37]。早期活動并非標準康復內容，尚缺乏標準化早期活動模式的報道，但多由呼吸訓練和運動康復兩部分組成[23]。呼吸訓練為早期活動的第一步，通常于術后第1 天患者停止鎮靜、清醒且能合作時即可開始[15，23，32]。第二步進入運動康復——過渡訓練，即由床邊靜坐逐漸過渡至下床、病房內行走、走廊行走、上下樓梯[13，19]。張茜等[38]將過渡訓練分為3 個階段：第1 階段，患者在拔除氣管插管6 h 后嘗試斜坡臥位和左右翻身訓練，逐漸過渡到床上坐起，之后開始握力、蹬腳踏車等肌肉力量訓練；第2 階段，患者肌肉力量達到4 級后，可從床上坐起過渡到床旁站立，借助人工或器械輔助進行原地踏步；第3 階段，患者從手推車輔助行走開始，逐漸過渡到獨立行走。早期活動的周期取決于患者病情、并發癥、LVAD 設備參數等，歐洲心臟病學會建議早期活動最長不超過6 周[15]。早期活動的強度建議 維 持Borg 評 分≤13 分[19]；也可將強度維持在50%～70%峰值心率、平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）70～95 mmHg[19]（1 mmHg=0.133 kPa）；還可通過呼吸頻率來控制活動強度，維持在可正常交談的程度[15]。歐洲心臟病學會建議能夠完成早期活動且活動過程中臨床癥狀及血流動力學保持穩定的患者可進行后續運動訓練[15]。

由于在早期活動階段患者處于術后急性期、無法自主管理LVAD設備，需要醫護人員全程監督，護士尤其在管理LVAD 設備、監測臨床參數、識別并發癥中發揮重要作用[6，8，15，18，23，32]。

3.1.1.1 LVAD 參數及安全管理

運動康復過程中通常不會調整LVAD 參數[32，39]，因此護士需要在患者活動過程中維持LVAD 參數不變、功能穩定，包括維持流量＞3 L/min、無血栓事件、無設備報警等。當出現LVAD 流量減少、泵速增加、工作瓦數增加、抽吸事件或其他異常情況時，應立即停止活動并告知醫生，必要時協助進一步檢查[6，15-16，19，23，40]。德國心臟康復指南建議定期通過超聲心動圖檢查對LVAD 進行特異性評估，以便能快速檢測出LVAD 功能障礙[41]。運動過程中，護士還應保證泵及纜線的安全。患者在床上或下床活動時可用免縫式導管固定裝置固定泵纜線，固定位置以保證泵纜線出口處傷口及周圍皮膚不受牽拉和穩固為原則[13]。

3.1.1.2 MAP 監測

通常LVAD 連續泵血會導致患者血壓降低，因此臨床上常監測MAP，可通過手動血壓袖帶監測聽柯氏音，或使用多普勒超聲監測[17]。由于LVAD 提供的最大輸出量有限、患者心臟功能本身較差、外周血管阻力自主調節能力不足、泵速過高或心律失常導致左心室充盈不足等原因，患者運動過程中易出現低血壓[23，32，42]；而高血壓可能影響LVAD 泵血能力[23]。因此護士需要在活動過程中嚴密監測MAP，建議使用多普勒血壓監測儀提高監測準確性[23]。通常建議將MAP 維持在70～90 mmHg，當MAP 超過正常范圍時應立即停止活動并告知醫生，必要時請LVAD 專家會診[6，23，40，42]。

3.1.1.3 心電監護

在ICU 早期活動階段，護士需要對患者實施持續、全程的心電監護[19，32]。活動過程維持心率不超過120 次/min[15]，同時警惕心電圖改變。①LVAD 植入術后患者室性心律失常發生風險較高，多由左心室流出道的動態變化、電解質失衡、藥物治療、缺血或受傷導致[6]。而由于LVAD 裝置提供的循環流量通常能夠滿足基本活動需求且大部分患者已植入埋藏式心律轉復除顫器(Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD)，室性心律失常對LVAD 植入術后患者血流動力學的影響程度多為中度及以下，故通常不將其作為緊急事件[15，32]。當懷疑患者出現室性心律失常時，首先應停止運動并進行心電圖檢查，待患者心律失常在休息狀態下能得到控制時，可在心電監護下繼續進行運動康復[15]。若室性心律失常持續時間過長，可能對右心室功能造成損害、引起LVAD 功能障礙或嚴重降低患者運動康復的耐受性，此時應考慮進一步處理，包括遵醫囑調整利尿劑使用、調整LVAD 裝置參數、改變運動姿勢，必要時給予抗心律失常藥物[15]。目前關于LVAD 植入術后運動康復過程中室性心律失常管理的證據有限，需要進一步研究。②當室性心律失常無法由ICD 轉復而嚴重影響血流動力學或發生心臟驟停時，患者可能出現暈厥，此時應迅速檢查LVAD 裝置運行情況，包括電池、控制器和電纜之間的連接，排除故障后可行直流電擊除顫。須避免或謹慎選擇胸外按壓，以免導致泵移位，誘發大出血[15，32]。應注意的是，僅數分鐘的泵血液停滯即可導致血凝塊形成，重新啟動時易發生栓塞；且停泵還可能出現逆流現象，因此當發生室顫/心臟驟停時，切記不可關閉血泵或將經皮導線與控制器斷開。③房顫的發生可能導致房室同步性喪失和心室充盈受損，加重患者心衰癥狀，必要時考慮電復律[15]。此外還需要警惕新發持續性室上性心律失常的發生[15]。

3.1.1.4 循環容量監測

由于患者在LVAD 植入術后需要限鹽限水，使得容量不足的風險增加。容量不足可能導致LVAD 流量不足、前負荷降低，進而影響泵功能，導致低血壓[32]。特別是患者過渡至站立位活動后，即使輕微容量不足也可能降低左心室的舒張內徑，引起抽吸事件，進而引起心律失常[32]。因此護士需要注意維持患者的最佳循環容量，每日監測體質量和尿量[15，42]，同時警惕有無癥狀性低血壓[6]以及外周灌注不足的癥狀及體征[23]。

3.1.1.5 其他

術后早期活動階段還應注意傷口護理，特別是傳動系為最常見的感染部位，出口位置應每日更換敷料，可使用腹部粘合劑、紗布和膠帶固定[6]。當出現傳動系感染、耐藥菌感染或出血時，應停止早期活動，并遵醫囑進一步處理[6，15-16，19，23]。此外，國內部分護士負責在過渡訓練前評估患者疼痛耐受性，必要時遵醫囑使用神經肌肉阻滯劑[38]。

3.1.2 病房內運動康復及護理

從患者轉至病房到出院前進行運動訓練，通常為術后10～35 天[32]。此階段康復的主要目的是減少活動相關功能損傷、預防跌倒、提高日常活動的自主性，重點是在過渡訓練的基礎上開始進行運動訓練。到出院前，患者應能夠獨立行走、上下樓梯[32]。

此階段的護理重點為促進患者及家屬適應LVAD 設備、運動過程中的自我監護、LVAD 設備管理的宣教及培訓，使其具備良好的日常生活能力以及LVAD 相關知識，保證居家自我照護的有效性[23]。護士可組織患者以小組形式進行運動訓練，5～30 min/次，促進患者更快適應他人對設備的反應[23，32]。護士需要重點提高患者及家屬參與運動康復自我監護及泵管理的自主性，鼓勵患者在運動期間和運動后自行規律補充液體，以補償出汗量，保持泵流量，避免血容量降低和低血壓，并告知患者及家屬正常的泵流量，鼓勵參與自我監護[15，32]。宣教及培訓也是此階段的重點工作，包括設備警報處理、傳動系管理、電池更換、穿脫設備、轉移過程中設備管理等方面的培訓[23，32]，同時告知患者及家屬外出時須攜帶備用控制器及電池、防止設備墜落等[6，8，17]。

3.2 II 期運動康復

II 期運動康復通常于術后30～35 天開始[23，37，43]，國外93%的 患者在心臟康復中心進行II 期運動康復[34]，其他場所還包括院內康復科、康復門診等。康復重點為逐漸增加運動訓練強度，主要包括有氧運動、抗阻運動、平衡及柔韌性訓練3 種形式。每次運動訓練都以熱身階段開始，以冷卻階段結束[15]。

3.2.1 有氧運動及護理

有氧運動為LVAD 植入術后最主要的運動康復形式[12]。研究表明，LVAD 植入術后康復最常見的有氧運動為騎自行車、使用跑步機跑步、步行，其次為爬樓梯[44]。有氧運動周期通常為5 周[39]。中等強度持續訓練是目前最常用于LVAD患者的有氧運動模式[39]，首次運動持續時間通常＞5 min，逐漸增加至≥30 min[16，35，40]。間歇運動模式也常被用于LVAD 植入術后康 復[11，27，39-40]。最常見為1-2 方案，即短高強度運動階段（20～30 s）與長低強度恢復階段（40～60 s）交替2～3 次，低強度一般設定為40%～50%心肺運動試驗峰值功率，高強度為75%～85%峰值功率[16，40]。有氧運動還可以小組形式進行，如按步行距離和持續時間不同，由低至高將患者分為5 個不同強度的小組，當患者耐受當下強度時轉至更高強度的小組[28]。對于虛弱或多病共存的患者，可選擇使用電動運動機訓練，為后續常規有氧運動訓練做準備[40]。臨床上有多種方法控制訓練強度。國內多通過目標心率法調整運動訓練強度[13]。而國外研究者認為植入LVAD 設備后，患者的脈搏常難以監測，故常規通過心率控制運動強度的方法難以實施[16，45]。鑒于此，Borg 量表成為公認的替代方法[16]，初始強度維持Borg 評分≤13 分，逐漸增加至Borg 評 分≤15 分[16，35，40]。國 外研究指出，還可通過無氧閾控制運動強度[15，16，32]，如維持80%～100%無氧閾[35]。臨床上常見監測指標還包括儲備VO2peak、6MWT 距離、呼吸頻率[35，40]等，當患者VO2peak大于15 mL/(kg·min)或6MWT 距離大于300 m 時可增加訓練強度[12，15，42]。

此階段運動康復形式更加豐富，護理重點為保證患者在使用自行車、跑步機等器械康復過程中的安全性和舒適性。

3.2.1.1 泵安全管理

通常LVAD 裝置傳動系纜線長度較短，當設備墜落或患者跌倒時傳動系可能卡在運動設備上，如自行車、跑步機把手等，導致LVAD 外部電源斷開[15]。因此有氧訓練過程中，LVAD 裝置必須安全、穩定地放置，保證傳動系無張力。患者運動訓練期間應始終佩戴傳動系穩定袋（放置電池和控制器），如腰袋，以提高活動自由度和安全度[15-16]。部分LVAD 裝置在纜線和外部控制器之間使用了彈簧線延長件，總長度可達2 m。此時應指導患者避免手攜穩定袋，以免電纜擺動，尤其是在自行車訓練過程中電纜擺動易導致其卡嵌在踏板處，造成意外斷開[32]。運動過程中，應始終將監護儀、控制器和電池放置在患者及醫護人員視線可及處，且不應妨礙應急處理[15]。此外，攜帶LVAD 的患者身體的穩定性受設備重量、大小和位置的影響，LVAD 設備總重2.0～2.5 kg[32]且攜帶位置難以保持對稱，影響患者維持平衡及步態，可能增加跌倒風險[32]，但目前文獻中少有關于此類跌倒事件的報道。

3.2.1.2 舒適度管理

長期攜帶LVAD 設備的患者通常需要適應新的身體平衡及調整步態，此時使用腕包或單肩包可能限制活動、不利于重量平衡，降低舒適度，故不推薦使用。一般建議使用雙肩包攜帶控制器和電池，各式LVAD 背心的使用也可提高攜帶舒適度[15，32]。此外在自行車訓練時，可在患者背部放置軟墊支撐，有助于運動執行，同時可使設備放置更加舒適、安全[19]。

3.2.2 抗阻運動及護理

抗阻運動一般在有氧運動階段后開始，如在有氧運動第5 周時加入抗阻運動[35-36]。重點為借助彈力帶、啞鈴等器械進行下肢肌肉耐力訓練，包括腿舉、伸、屈、外展、內收5 個動作[21，23，28]。舉重訓練機能 夠限制活動的強度和幅度，從而避免不恰當的活動以及傳動系上不必要壓力的危險，推薦用于LVAD 植入術后抗阻運動[40]。建議LVAD 植入術后患者進行低至中等強度的抗阻訓練[40]。歐洲心臟病學會建議根據1次舉起的最大重量（One Repetition Maximum，1RM）確定訓練強度，重復12～15 次為1 組[15]。臨床上，抗阻訓練強度常控制在50%～75%1 RM[32，36]，周期多為6～8 周[35，44]，2～3 組/次[7，21，27-28，32]，3 次/周。抗阻訓練同樣應將Borg 評分控制在≤15 分的范圍[21，40]。

此階段康復通常借助多種器械，涉及多個身體部位的運動，護理重點為監督患者避免進行增加傷口或LVAD 設備張力的活動。應避免接觸性及競技性活動、劃船機、交叉訓練等可能導致泵不受控制或增加損傷風險的活動[15，23，40]；避免腹部或背部抗阻訓練、彎腰、雙手負重舉過頭頂、提膝等可能增加腹部肌肉張力，導致傳動系損傷的活動[15，23，38，40]。對于胸骨正中切口患者，還須限制單臂上舉、負重等活動[19]。

3.2.3 平衡、柔韌性訓練及護理

由于患者需要攜帶LVAD 設備，平衡及柔韌性訓練有助于患者適應額外負荷[19]，常見訓練形式為健美操訓練[16，28]。翟忠昌等[13]指導患者在無醫護人員在場時進行無危險的自由練習，包括深呼吸、高抬腿、散步、蹲下起立等簡單操作，提高患者自身的平衡性和協調性。此階段患者運動康復更具自主性，護士應重點告知患者在自主訓練中需要避免的動作。如避免過度出汗及脫水、過度肌肉疲勞、突然改變體位（尤其是從臥位到直立位），防止靜脈回流減少以及對LVAD 功能的不良影響[15，46]；避免過度拉伸或壓縮軀干，防止胸骨傷口、傳動系和泵受損。

3.2.4 上肢運動康復

此外，目前對于LVAD 植入術后上肢運動康復的建議尚未統一，大部分研究者認為上肢運動應適當延后以預防胸骨損傷[23]。Compostella 等[32]認為上肢訓練應至少推遲至術后6～8 周。德國心血管疾病預防和康復學會建議術后3 個月內謹慎選擇上肢訓練[16]。而Katijjahbe 等[47]的研究表明，雙臂同時活動是安全可行的。今后需要進一步探究LVAD 植入術后患者開始上肢運動康復的最佳時機，并制定相關護理方案。

4 展望

運動康復已被證明對改善LVAD植入術后患者心肺功能和生活質量有積極作用。研究表明，與其他心臟疾病患者相似，LVAD 植入術后患者同樣有運動康復需求[7]。然而LVAD 植入術后患者與冠狀動脈旁路移植術、瓣膜置換術等其他心臟手術術后患者之間存在差異，LVAD植入術后患者術前一般情況更復雜、在運動康復同時需要對LVAD 設備進行管理[19]，因此有必要制定特異性運動康復方案。目前國際上尚缺乏相關指南，但歐洲心臟病學會心力衰竭協會、德國心血管疾病預防和康復學會近期總結并更新了LVAD植入術后運動康復的建議[15-16]；加拿大[34]、日本[44]等國家也已開始相關循證研究；美國已有研究探討腦卒中[17]和衰弱[33]等特殊LVAD植入術后患者的運動康復方案。對于護士在LVAD 植入術后患者運動康復中的作用，多體現在臨床監測、并發癥預防、LVAD 設備參數及安全性管理、培訓及宣教等工作，較少參與康復方案制定、運動強度管理。但護士作為患者運動康復過程中最密切的監護者，未來在強化掌握Borg 量表、VO2peak、1 RM 等評估指標的條件下，可能參與到方案制定及強度管理過程中，以充分發揮護士的潛在作用。此外國外有研究者提出，日常生活活動能力（Barthel指數）也可作為調整LVAD 植入術后運動康復方案的參考指標[1，16]，而臨床上Barthel 指數通常由護士評估，進一步提示護士在運動康復中的潛在作用。我國LVAD 術后運動康復目前仍處于探索階段，尚缺乏有針對性的康復方案，也罕有相關護理研究。未來可參考國外最新建議及研究，在心力衰竭既定康復方案的基礎上建立LVAD 植入術后運動康復計劃[21，32]，并進一步制定運動康復護理方案。