英國醫療護理員的發展概況及啟示

陳瀟 張玉俠

護士短缺是全球性衛生難題。世界衛生組織、國際護士理事會與“Nursing Now”全球運動組織聯合發布了《2020 世界護理狀況報告》，闡明了全球護理隊伍對實現“2030全民健康覆蓋”目標的重要價值，同時也預估到2030 年，全球將短缺注冊護士570 萬人[1]。面對護士人力短缺的情況，歐美發達國家率先設置醫療護理員崗位，使其承擔低技術含量、低風險的患者照護任務，使護士有足夠時間滿足患者更高層次的健康需求，提高護理人力資源的使用效率，充分發揮護士價值。2015 年，美國醫療護理員數量達到142 萬，占全部護理人員的27.1%[2]，而歐洲這一比例更高，根據歐盟統計局的統計結果，列支敦士登、法國、挪威、丹麥、英國、冰島每千人口護理員數量超過15 名[3]，且均呈逐年上升趨勢。2019 年8 月，國家衛生健康委員會、財政部等五部門聯合印發了《關于加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》，旨在增加護理服務業人力資源供給，擴大社會就業崗位，不斷滿足人民群眾多樣化、差異化的健康服務需求[4]。然而，對于醫療護理員的工作內容、管理模式，尚未形成具體指導意見，難以為醫療機構進行科學、安全、規范、統一的培訓和使用醫療護理員提供借鑒與參考。英國醫療護理員歷史最為悠久，發展最為成熟。因此，本文旨在對英國醫療護理員的發展概況進行系統回顧和淺析，以期對我國醫療護理員角色的設置和發展提供啟示。

1 英國醫療護理員的起源與歷史沿革

歷史上醫療護理員出現于克里米亞戰爭時期(1854 年—1856 年），南丁格爾護理團隊首次考慮了訓練有素的護理員在照料傷員中的價值。1860 年，在南丁格爾創建護士學校時，擦洗、喂食等基礎照護工作不被納入護士的教育范疇，而是由護理員完成的[5]。自此，醫療護理員作為醫療輔助人員成為醫療機構人力資源的一部分。1945 年，英國政府決定系統整合社會醫療資源，實施全民醫療服務體系(National Health Service，NHS）。1948 年，所 有志愿醫院并入國家醫療系統，護理員作為護理照護隊伍不可或缺的一部分受到了正式認定。自從護理員角色在英國被認定以來，其角色名稱多樣，英文名稱包括“under nurse”“nurse aide”“nursing auxiliary”“untrained nurse”“generic support worker” “ward assistant”等。1986 年，英國護士監管機構和衛生署首次提出將“衛生保健助手”（Health Care Assistant，HCA）作為護理員的官方名稱，盡管并未在立法層面強制執行，HCA還是很快成為最普遍使用的稱謂。20 世紀80 年代，英國注冊護士承擔低技術水平基礎任務的耗時占到了全部工作時間的50%～70%[6-7]，這使得注冊護士無法專心投入“他們應該承擔的事情”及“他們被培訓從事的事情”。1988 年，英國護理和衛生理事會（United Kingdom Central Council for nursing，UKCC）發布了一份關于HCA 的文件，該文件首次在官方層面指出應該設立HCA崗位，建議HCA 從事環境清潔、患者清潔、文書和其他與維護直接護理環境相關的工作[8]。20 世紀80 年代后期，英國HCA 的數量急劇增加，直至穩定在占護理人力資源總量的四分之一左右[9]，從而保證了注冊護士有足夠的時間滿足患者更高水平的需求，HCA 逐漸成為衛生保健系統的重要組成部分[10]。在數量激增的同時，HCA 的角色也迎來了另一重要變革。多篇文獻報道，20 世紀末到21 世紀初，HCA 開始需要承擔原本由護理專業學生和初級臨床護士負責的常規護理措施。1997 年，英國公共服務業總工會的一項大型全國范圍調查結果顯示，HCA 承擔了更多護理操作，20%的HCA 承擔了非侵入性護理操作，包括傷口護理、導管護理等，10%的HCA 更是承擔了靜脈穿刺類侵入性護理操作[11]。造成這一重要變革的原因主要包括兩方面。一方面，隨著醫生人力資源的緊張和護士受教育程度的提高，注冊護士角色發生了改變，原本屬于醫生的一部分工作由執業護士承擔，從而導致了原本屬于護士的一部分工作需要由HCA 承擔；另一方面，護理人力資源同樣短缺，隨著人口老齡化的發展、護士離職率的上升以及老齡護士的退休，21 世紀初期護士人數需求量預計增加10%，這一巨大人力資源空缺最終通過將12.5%的護理活動轉移給HCA 得到填補[11]。

在英國HCA 發展史上，另一個重要的變革同樣發生在20 世紀80 年代后期，伴隨著教育改革計劃“Project 2000”引入，HCA 作為“編外人員”首次被納入護理教育體系[12]。1999 年，英國皇家助產士學院發表聲明表示歡迎HCA 加入助產士團隊，與之相呼應的是，2000 年，英國皇家護理學院（Royal College of Nursing，RCN）發起成員投票，結果顯示，78.1%的成員對HCA 進入護理教育體系表示贊成，即同意HCA 接受相關的學歷教育。2004 年，在RCN 發布的“未來護士”文件中，正式將HCA 納入護理隊伍[11]。HCA 在衛生保健事業中的作用和貢獻開始獲得學術界和教育界的認可，HCA 可以報名學習護理專業學歷課程，若通過國家規定的資格考試可獲得護理專業學歷，HCA 通向專業保健人員的職業發展路徑正式打通。

進入21 世紀后，伴隨著由醫療技術進步引起的護理專業活動需求激增、由醫療成本上升引起的人力成本增加、護理人力資源短缺，英國NHS 對于HCA 的需求與依賴程度也逐年漸增。在政策和需求的雙重驅動下，HCA 已經成為英國衛生保健系統不可或缺的一部分。根據歐盟統計局的統計結果，2013 年英國HCA 數量超過每千人口有15 名，且逐年呈上升趨勢，2018 年達到每千人口有18 名[3]，占英國NHS總人力的40%，HCA 總人數約為13 萬[13]。

2 英國醫療護理員的使用現況

自2010年開始，英國護士采用新的分級系統“agenda for change”，在英國NHS 認可的醫院中，護士被分為1 至9 級，其中1 至3 級為HCA[14]。不同級別的護理員需要掌握的知識和能力水平不同，擁有的責任和權利亦是不同的，對應其層級，“能級對應的原則”使得英國的護理員對自身的照護權限與職責有著更明確的認知。

2.1 準入資格

英國HCA 無正式的資格準入要求，醫療機構直接聘用非專業人員成為HCA，HCA 由醫療機構經過短期臨床培訓后上崗，入職前通常需要進行基礎的數學和英語測試，確保能夠勝任記錄脈搏、血壓和管理基本藥物等工作。2014 年，英國健康教育協會（Health Education England，HEE）推出了一套HCA認證方法，規定每名新HCA 必須在入職12 周內完成認證，HCA 必須證明自己符合包括保護隱私、尊重患者、基礎生命支持、感染預防與控制等在內的15 項標準后方能繼續工作。認證方法包括面試和從同事、上級領導、患者方獲得相應反饋[15]。

2.2 職業發展路徑

3 級HCA 在積累了足夠的工作經驗后，即可向英國護士和助產士協會 (Nursing &Midwifery Council，NMC) 提交申請成為護理助理(Nursing Associate，NA），NA 項目的申請準入資格包括符合數學和英語能力審查標準。為了取得NA 資格證書，HCA 需要完成為期2 年的課程，課程通過在職學習完成，主要包括臨床實踐實習以及理論文化學習兩大部分，通過NMC 的資格審查，即可成為NA，即4 級護士。HCA 成為NA 后，可向英國NMC申請成為注冊護士。在英國NMC批準的高等教育機構，以在職的方式完成為期4 年的課程，并在不同實踐場所進行培訓，包括兒科、婦產科，最終英國NMC 以與其他護士學生同樣的標準進行嚴格的資格審查，合格后予以注冊成為護士[16]。

2.3 管理方式

英國HCA 的臨床實踐不受官方機構NMC 的監管與約束，而是由雇傭的醫療機構進行管理與培訓，在注冊護士的監督下開展臨床實踐的[16]。在工作及休假制度方面，英國HCA 的標準工作時間約為每周37.5 小時，每年享有27 天年假，在工作時間以輪班的方式承擔工作，包括早班、白班、夜班等[16]。在薪酬制度方面，英國政府和公共行業采取公開透明的薪資體系，在衛生保健領域，英國NHS 實行Agenda for Change（AfC）薪資體系，覆蓋了絕大多數工作人員的薪資水平（除了醫生、牙醫以及高級管理者）。AfC 體系包括9 個級別，大部分英國HCA 的薪資屬于AfC薪資體系的級別2（56.5%）或級別3（36.0%）[17]。其中級別2 為每年收入約18 005～19 337 英鎊，級 別3 為每年收入約19 737～21 142 英鎊，此外每年有大概4 000～7 000英鎊額外補助[17]。

2.4 培訓方式

盡管英國HCA 在衛生保健系統中發揮了重要作用，英國衛生體系對于HCA 的培訓重視程度仍有待提高，在英國NHS 的教育與培訓經費中，HCA 占到的預算份額僅為5%[13]，在缺乏財政經費支持的情況下，英國尚未建立系統、規范的培訓方案，培訓形式多為醫療機構或者其他非官方機構組織的短期崗前培訓，由此導致HCA 的實踐安全性受到了部分醫療保健專家和衛生學者質疑[18]。此外，健康院長理事會（Council of Dean of Health）指出HCA 培訓存在可及性不高和質量參差不齊的問題，而且雇主和教育提供者之間存在溝通不暢，導致培訓方案難以勝任工作需求[19]。

2.5 工作內容

英國HCA 對患者進行直接和間接照護的工作時間占總工作時間的60%，是注冊護士的兩倍。盡管不同醫療機構HCA 的工作內容有差異，但是在英國NHS 層面認可的職責僅為最基礎的生活照護，不允許涉及臨床決策和判斷。英國HCA主要職責包括：維持患者個人清潔衛生；提供膳食、協助喂養患者；協助患者下床活動；床單位整理、準備與消毒；讓患者感到舒適；通過測量體溫、脈搏、呼吸和體質量來監測患者的狀況；協助生活不能自理者大小便；陪伴患者外出檢查。在健康中心和全科醫生手術室，英國HCA 承擔消毒設備、做健康檢查、物品管理、處理實驗室樣品、取血樣、開展健康促進或健康教育工作。除了護士，英國HCA 還與醫生、助產士和其他醫療保健專業人員合作[20]。

2.6 群體特征

從人口統計學上看，與注冊護士不同的是，HCA 離職率低，他們來自不同種族且所服務的患者多為本族群體。2010 年，Kessler 等[21]的調查研究顯示，在英國NHS 中，超過一半 (54.1%) 的HCA 年齡在40 至59 歲之間，15.8%來自少數族裔背景，84.3%是女性。

3 英國醫療護理員的使用效益

3.1 降低醫療成本

根據AfC 薪資體系，一名正式的注冊護士的平均工資約為每年6 萬英鎊，而一名HCA 的平均工資約為每年2 萬英鎊，研究表明，雇傭HCA 從事低技術含量的直接照護工作，能夠在不降低照護質量的同時減少醫療機構的人力成本、提高人力資源使用效率，尤其在英國政府財政緊縮的背景下，明顯降低了醫療成本[22]。

3.2 提高高質量照護的可及性

HCA 承擔了部分低技術含量的直接照護工作，使得注冊護士能夠有更多的時間提供復雜的專科照護，如傷口護理，并滿足患者更高層次的需求。2009 年，Alcorn 等[22]對148 名注冊護士的調查顯示，91%的護士認為HCA 的設置使他們能夠提供更高質量的照護，97%的護士認為設置HCA 是有必要的。

3.3 維護患者安全

HCA 在維護患者安全方面也發揮潛在的重要作用。2018 年，英國一項納入13 萬患者的回顧性研究結果顯示，每例患者入院之后的前5 天，HCA 工作量與患者死亡呈雙向關系，即配置HCA 過度與不足均導致患者死亡率增加[23]，這項研究既提示了HCA 對患者安全的保障作用，也引起了學者對于確定HCA和注冊護士的合適配置比例的關注。HCA 承擔了部分直接照護任務，但是不能替代注冊護士，在評估人員需求或進行比較時，HCA 和注冊護士也不應同等對待[22]。因此，HCA 和注冊護士的合適配置比例關系需要進一步研究，從而明確最優的HCA配置方案。

4 我國醫療護理員設置現狀

目前，我國醫療護理員存在諸多問題，其中最重要的就是“護工”與“護理員”的混淆使用，導致我國醫療護理員缺乏統一的設置與使用模式，主要存在以下3 種模式。①醫院直接聘用醫療護理員。醫院按照勞動保障相關法律法規規定直接聘用醫療護理員在病區開展“一對多”的生活照護、輔助活動等輔助護理服務。此種類型的醫療護理員主要角色定位是承擔低技術含量的護理工作，由醫療機構進行管理。②醫院通過第三方用工方式統一聘用護工。醫院通過公開招標流程，與有合法資質的勞務派遣機構、家政服務機構簽訂協議，依臨床需求聘用一定數量的護工在病區開展“一對多”的生活照護、輔助活動等輔助護理服務，作為臨床整體護理的一部分。護工由派遣機構對其進行管理，照護費用由家屬支付。③患者及家屬根據自身需求自行聘用護工。患者及家屬根據自身實際情況，經醫院允許后，自愿與勞務派遣機構或家政服務機構簽訂協議，自行聘用培訓合格的護理員為其提供“一對一”的個性化陪護，護工不承擔醫院的工作任務。除了角色混淆使用，醫療護理員也面臨著專業技能參差不齊、從業門檻較低問題[24]，嚴重影響了醫療護理員的職業化與規范性。

5 英國HCA 發展歷程對我國醫療護理員設置的啟示

5.1 將醫療護理員納入護理隊伍，充分釋放護士潛力和價值

在醫療衛生保健體系中，患者作為一個“整體人”，具有多元化、多層次的服務需求，包括低水平的基本照護需求和高水平的復雜醫療護理需求。打造一支與患者需求相匹配的“技能混合(skill mix)”護理隊伍是歐美發達國家的通用做法，通過設置未接受過正規、系統醫學教育的醫療護理員，承擔低技術含量、低風險的日常生活護理及簡單的基礎護理任務，從而使專業的護理人員能夠有更多時間提供復雜的、高水平的醫療護理服務，既能全方位滿足患者需求，又能提高人力資源使用的成本效益，增加護理隊伍的活力，從而實現科學管理。2011 年，我國臺灣地區學者Huang 等[25]在3 所醫療機構的3 個病房單元中引入了醫療護理員，并通過自身前后對照研究從護士角色層面探討“技能混合”護理隊伍的使用效益，結果顯示，引入醫療護理員后，護士隊伍感知的角色功能發生了明顯變化，尤其是教育者、患者照護的監督者、護理結局的評估者、醫療團隊的協調者和整合者等角色得到了加強。因此，面對患者多層次的照護需求和護理人力資源的短缺，需要打造一支與患者需要求相應對的“技能混合”護理隊伍。

5.2 明確界定醫療護理員工作內容

科學界定工作內容是安全、合理地使用醫療護理員的前提條件。目前，全球范圍內護理員的工作內容存在較大異質性，多則50 余項目，少則10 余項[26]，例如在Roche 等[27]的研究中，醫療護理員可承擔藥物相關的治療性工作，而在Duffield等[28]的研究中，醫療護理員僅承擔患者生活照料類基礎性工作。由此可見，各國均基于特定國情將護理工作分層，建立符合本國社會文化及衛生醫療系統特征的醫療護理員使用模式，提高護理人力資源使用效率。

目前，在我國的醫療衛生體系中，患者照護需求并未得到分層。因此，現階段應凝集醫院管理者、護理管理者及院感專家的經驗與智慧，對中國國情下醫療機構護理員的工作內容進行科學界定，為醫療機構規范化使用、培養醫療護理員提供前提與參考。

5.3 完善醫療護理員的認證體系

我國醫療護理員多來自農村轉移勞動力，具有文化程度較低、健康素養不足等特點，因此，為了保障臨床照護質量和患者安全，必須不斷完善醫療護理員的職業認證制度，只有理論考試、技能操作考試合格的人員方能通過資格認證，只有拿到資格證書才能從事臨床照護的工作，推動行業的專業性與規范性。根據國家衛生健康委員會、財政部等五部門聯合印發的《加強醫療護理員培訓和規范管理工作的通知》，醫療護理員需要持證上崗，然而對于準入資格、執業認證條件以及認證機構等問題仍未形成統一規范，不利于醫療護理員的職業化發展，未來應進一步完善認證體系。

5.4 建立系統、全面的醫療護理員培訓體系

充分培訓是安全、合理使用醫療護理員的保障。縱觀英國醫療護理員的發展歷程，雖然其在英國NHS 中不可或缺的地位得到越來越多的認可，但由于缺乏系統培訓，醫療護理員一直被認為是“未經培訓的”以及“未被認證的”，其實踐的安全性也一直受到衛生管理學者的質疑。因此，我國發展醫療護理員時，應該以使用需求為導向、以崗位勝任為標準，建立系統、全面的培訓體系，包括培訓內容、培養方式、考核方式等，形成規范化、多層次、持續性的醫療護理員培訓課程，使醫療護理員具有與崗位匹配的知識、技能、態度、價值觀，掌握人文、院感、急救技能等知識，充分保障患者安全。

5.5 確立醫療護理員的最優配置水平

研究顯示，醫療護理員配置不足與過度均導致患者死亡率增加[24]，配置不足時，護士大部分工作時間用于承擔低水平的照護任務，而觀察病情、評估患者、制定護理計劃的時間大大縮短，使得護士對于患者病情預警信息感知、應對不足，對患者安全造成了威脅；配置過度時，醫療護理員承擔了職責以外的工作內容，直接造成護理質量降低，患者安全難以得到保障。因此，應將護理工作內容進行合理分層，并量化不同水平照護任務的耗時，確定醫療護理員和護士的科學配置關系和數量，最大程度提高人力資源使用的成本效益、成本效果以及成果效用。

6 小結

本文綜述了英國醫療護理員的發展概況，對其發展的歷史沿革、管理模式和使用現況進行了全面的回顧，并對我國醫療護理員的設置和管理提出了思考，旨在為衛生行政人員和醫院管理人員提供借鑒和參考。