基于ICF框架的冠心病患者心臟康復護理評估類目的Rasch模型分析

陳瑩瑩 黎萬匯 江瑩 康曉鳳 馬晶 李海燕

心臟康復可促進個體功能恢復，回歸家庭及社會，是冠心病經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術后降低心臟終點事件發生率和再住院率的重要途徑[1-2]。心臟康復是基于生物-心理-社會模型的整體干預方法，如何科學有效地評價個體健康狀況，是評定康復療效的前提和基礎。在康復期間，對于缺血性心臟病的管理重點是患者日常活動中的功能狀況，例如自我護理，移動性和工作相關的活動。在這個階段，環境因素特別是其他人提供的支持程度對患者在日常生活中功能的影響至關重要[3]，因此需要統一的標準化語言來跨不同專業背景報告患者相關信息。而目前臨床冠心病患者心臟康復評估包括臨床資料、心血管危險因素、營養狀態、精神心理、睡眠和運動能力的綜合評價，作為個體危險分層的重要依據[4]，這些評估并不能描述疾病與環境因素的交互作用。《國際功能、殘疾和健康分類》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）是WHO 發布的描述健康及相關因素的標準化語言和框架，其以功能障礙為出發點強調了疾病、功能、個人和環境之間的交互作用，可全面反映個體的整體功能狀態[5]。ICF 檢查表（ICF Checklist）包括身體功能（ICF-b）32 類目，身體結構（ICF-s）12 類目，活動與參與（ICF-d）49 類目，環境因素（ICF-e）32 類目，總計125 類目[6]。國內外護理學者基于ICF 檢查表，已構建了脊髓損傷、心力衰竭、心力衰竭康復相關ICF 護理類目，并具有經典測量理論檢驗工具的測量學屬性[7-9]。近年來隨著現代測量理論的發展，很多國際學者呼吁基于項目反應理論進行量表檢驗，Rasch 模型是項目反映理論最常用的模型之一，利用數學模型將所測變量和條目特質數據整合在同一尺度進行比較，可直觀評估測試者的潛在能力以及精確評估各條目間的相關性，為工具的心理測量學質量提供更多檢驗信息以進一步改進量表[10]。因此，本研究旨在基于經典測量理論和項目反應理論，通過Rasch 模型對ICF 檢查表進行修訂，開發用于評估冠心病心臟康復患者護理測評工具，有利于心臟康復護理計劃的制定及康復療效評定。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過便利抽樣選取2021 年4 月— 9 月在北京市某三級甲等綜合醫院心臟康復科門診就診和住院的患者。樣本量的確定：以血管功能受損率為結局指標，根據公式計 算，α=0.05，π=0.37[11]，δ=0.1，考慮10%的無效問卷，共需要收集99 例。納入標準：①診斷為冠心病（ICD-10 編碼前3位為I20-I25）；②年齡≥18 歲；③經醫護人員評估后能參與運動評測及心臟康復運動；④簽署知情同意。排除標準：①具有精神病史或肢體活動障礙等其他不能進行運動康復；②無法理解配合；③心功能Ⅳ級或近兩周內有不穩定型心絞痛發作。本研究通過北京協和醫學院護理學院倫理委員會審查（審查編號：[2020]16），征得被調查醫院相應科室領導許可，并得到調查對象的知情同意。

1.2 冠心病心臟康復護理評估類目

系統檢索PubMed、Embase、Scoupus、CINAHL、萬方數據庫、中國知網（CNKI）數據庫，最終納入158 篇冠心病心臟康復相關中英文文獻，由2 名研究生提取文獻中的結局變量，對其概念進行內容分析并根據ICF 鏈接規則將指標鏈接到ICF 類目，如遇分歧則由第3 名研究人員（副教授，研究方向為心血管護理、成人護理）決定[12]，共確定心臟康復護理相關ICF 二級類目114 個，其中身體功能（ICF-b）32 個類目，身體結構（ICF-s，為必測項目）9 個類目，活動與參與（ICF-d）48 個，環境因素（ICF-e）25 個。每一類目通過ICF 限定值的量化標準來定量評估患者功能損傷程度。量化標準：0 分代表沒有損傷，1 分代表輕度損傷，2 分代表中度損傷，3 分代表重度損傷，4 分代表完全損傷，8 分為未特指；9 分為不適用。分值越高，表示功能損害程度越高。

1.3 參考工具

采用Ware 研制、李魯教授翻譯修訂的適應于中國人群的簡明生活質量量表（the MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36）[13-14]作為比較與冠心病心臟康復護理評估類目的同時效度的參考工具，因為SF-36 是目前心臟康復中使用較廣泛的生活質量測評量表，可以反映患者整體健康及功能狀況，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度共36 個條目。該量 表Cronbach’sα為0.869。各維度標準分值范圍為0～100 分，分值越高，健康狀況越好。

1.4 資料收集方法

在患者入院72 小時內，由經過ICF 培訓的心臟康復護理研究者采用統一指導語解釋并取得知情同意，以訪談形式詢問患者或照顧者獲取患者主觀及客觀信息，可同時結合臨床檢查和病歷資料。

1.5 統計學方法

數據分析基于經典測量理論和項目反應理論。本研究使用頻數、率、構成比對計數資料進行統計描述，使用對符合正態分布特點的計量資料進行描述，使用中位數、四分位數對偏態分布的計量資料進行描述。具體分析如下。①提取功能損傷陽性率≥5.0%[15]的類目數據，功能損傷陽性率=樣本中報告該功能存在損傷的患者數/總患者數×100.0%。高頻問題條目指功能損傷頻率排名前5 位且損傷頻率≥50.0%的類目，計算ICF 類目功能損傷高頻問題的條目得分。②使用SPSS 24.0 軟件分析Cronbach’sα系數評價類目表的內部一致性信度；Spearman相關分析內容效度，并檢驗冠心病心臟康復患者護理相關ICF 類目與SF-36 的相關程度來確定同時效度，r＞0.3 為相關性較強，判斷量表預測效果。③使用Winsteps 3.66.0 軟件進行Rasch 模型分析，得出通過個體分離指數(Person Separation Index，PSI)、個體分離信度(Person Separation Reliability，PSR) 和項目分離信度(Item Separation Reliability，ISR)、項目分離指數(Item Separation Index，ISI)，用于評價測量信度，PSI 可說明該工具對個體的區分信度，ISR 可說明該工具的結構效度，一般認為分離指數＞2.00，分離信度＞0.70，提示測評量表具有較好區分度[16]，擬合度指數范圍為0.5～1.5 提示擬合度較好[17]，擬合指數＞1.5 提示過度擬合，條目與模型不能很好的擬合；擬合指數＜0.5，提示擬合不足，可考慮刪除或修訂。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

共收集100 份患者的資料，其中，男性80 例，女性20 例，年齡為28～85（57.63±10.09) 歲；BMI 為（25.10±2.87）kg/m2，59 例（59.0%）患者為PCI 或冠狀動脈旁路移植術（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）術后；73 例（73.0%）患者有至少1 個合并癥，其中高血壓55 例（55.0%）最為多見，見表1。

2.2 項目分析

本研究提取功能損傷陽性率≥5.0%評估條目，共保留58 個冠心病心臟康復護理評估相關ICF 類目，其中身體功能（ICF-b）23 個、身體結構（ICF-s）2 個、活動與參與（ICF-d）17 個、環境因素（ICF-e）16 個。在本研究中，以下14 個ICF類目被報告是高頻問題類目，見表2。

2.3 Rasch 分析

2.3.1 單維性檢驗

單維性是指測量過程中有且僅有一種特質在影響評分，在本研究，即該評分只與個體某一種能力（如功能狀況）有關，其他影響因素可以忽略。根據Raiche[17]的建議，首成分殘差特征值解釋變異系數是衡量數據結構單維性的重要指標，范圍應在1.40～2.10 之間，Rasch 模型解釋的比例越高越好，Linacre[18]建議Rasch 模型解釋量的10.0%～20.0%之間或更高。本研究中，總表的Rasch 模型的解釋量＞20.0%，但首成分殘差特征值＞2.10，提示可再分維度。分析過程中將各維度視為子量表進行逐一分析并與整體測驗效果進行對比，發現各維度的單維性測驗效果比總表好，“身體功能”和“活動與參與”特征值接近2.10，考慮到各維度存在一定主觀性類目，單維性檢驗尚在可接受范圍內；“環境因素”特征值＞2.1，提示可再分維度（由于ICF 認為環境因素根據對健康的影響方式分為促進因素和阻礙因素，故未再分維度），“身體結構”特征值＜1.4，可能與該維度類目數較少有關，見表3。

2.3.2 類目擬合度分析

擬合指數通過比較實際數據與模型預期數據的一致性來評價單個題目符合模型假設的程度。表4 顯示，本研究中有54 個類目內部擬合度指數在0.5～1.5 范圍內，提示擬合度符合要求。不過，d850（有報酬的就業）、e110（個人消費用品或物質）、e125（通信用品和技術）和e225（氣候）4 個類目的內部擬合指數分別為2.18、1.59、1.67、1.80，提示數據與模型擬合度欠佳，類目區分度過大，應考慮作進一步修訂。

2.3.3 測量信度

表5 顯示，本研究中總表的個體分離信度為0.86，項目分離信度為0.94，各分量表中除身體結構個體分離信度小于0.70 外，其余均可接受。身體結構維度的分離信度提示條目的區分度不好，原因可能是條目的數量少，且難度（類目中身體結構損害程度）跨度較小，個體的身體結構損害程度差異較大，二者間的匹配程度較差。若想提高區分能力，測量應該再增加一些出現頻率較高的類目。

2.4 經典測量理論分析

2.4.1 信度

冠心病心臟康復護理評估類目總體Cronbach’sα系數為0.879，身體功能、活動與參與和環境因素3 個成分的Cronbach’sα系數為0.791、0.816、0.872，說明具有較好內部一致性信度。SF-36 總體Cronbach’sα系數為0.790。

2.4.2 內容效度

采用Spearman 相關性分析評價其內容效度，ICF-b、ICF-d、ICF-e 各維度得分和總分之間具有高度相關性。ICF-d 與ICF-b、ICF-e之間中度相關(r=0.468，P＜0.001；r=0.228，P=0.023)，提示個體的活動和參與功能與身體功能損傷、環境因素相關聯，見表6。

2.4.3 同時效度

Spearman 相關分析結果顯示，冠心病心臟康復護理評估類目中身體功能（ICF-b）、活動與參與（ICF-d）及ICF 總分與SF-36 量表得分呈現負相關關系，提示SF-36 量表的身體功能、活動參與維度與ICF 具有較高的同時效度，見表7。身體結構（ICF-s）、環境因素（ICF-e）與SF-36 量表多個維度間無相關性（P＞0.05），提示它們測量的是不同的潛變量。

3 討論

3.1 ICF 檢查表在冠心病患者心臟康復護理評估中應用的優勢

ICF 檢查表是WHO 開發的能夠較快地獲取個體的功能和健康信息的工具。本研究以ICF 檢查表為框架，通過文獻分析識別冠心病患者心臟康復護理評估類目114 個，經過臨床實證調查，評估類目縮減為58 個，包括身體功能23 個，身體結構2 個，活動與參與17 個，環境因素16 個。其中，身體功能評估患者情緒、精力、睡眠、心臟血管、血壓、運動耐力等功能損傷狀況，身體結構評估患者心血管系統結構和呼吸系統結構，活動與參與評估患者日常活動、步行、跑步、家庭人際關系、工作等功能損傷狀況，環境因素評估氣候、家庭成員、朋友和醫務人員態度及衛生服務政策等。基于ICF的冠心病心臟康復患者護理評估類目提供了一個綜合全面且簡便實用的功能評定工具。

目前冠心病心臟康復臨床常用測評指標如生活質量、心肺運動評估等，缺少對患者的社會參與程度、環境因素等評價[4]。本研究顯示，冠心病心臟康復護理評估類目雖然與SF-36 量表各維度存在較高的同時效度，不過，環境因素（ICF-e）的總體健康、精力等維度和身體結構（ICF-s）維度與SF-36 無相關性（P＞0.05）。分析原因：SF-36 是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調查問卷，包括8 個維度，旨在評估多個年齡段、不同疾病患者群的健康和功能狀況。而ICF 對于健康和健康相關狀態的描述，采用了一種新的模式，用“活動”取代了“殘疾”，用“參與”取代了“殘障”。按照ICF 的定義，“身體功能”（body functions）是身體各系統的生理功能（包括心理功能），“身體結構”（body structures）是身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分，“活動”（activities）是由個體執行一項任務或行動，“參與”（participation）是投入一種生活情景中，評估“功能”、“殘疾”或“健康狀態”時，必須從“身體-活動-參與”這3 個不同的水平分別進行評定和處理；而“環境因素”（environmental factors）是與3 個概念有相互作用的背景因素，即個體的健康是與背景性因素共同構成了人們生活和指導人們生活的自然、社會和態度環境[19]。因此，相比SF-36，ICF 不僅可以作為一種研究工具測量生活質量，更重要的是可以作為臨床工具用于需求評定、康復結果評估，也可以作為工具用于干預設計[20-22]。

本研究中，尚有部分ICF 功能類目因頻率低而沒有納入。Palm 等[23]的研究顯示，缺血性心臟病男性患者勃起功能障礙的患病率高達75%，對患者生活質量和幸福感產生負面影響，進行12 周性康復有助于改善患者性功能和運動能力，由于文化差異，本調查中“b640（性功能）”類目因文化影響填寫數據多缺失。另外，認知障礙是心血管疾病一個被忽視的重要癥狀，有報告顯示，約30%的急性心肌梗死幸存者有輕度至重度認知障礙[24]，有研究已明確心臟康復可改善患者記憶力和復雜注意力等[25]，但本研究人群中急性心肌梗死患者僅占5.1%，故“b117（智力功能）”功能損傷陽性率低于5.0%，未被納入評估類目。

3.2 Rasch 模型在冠心病心臟康復護理評估類目編制的優勢

測評工具的質量檢驗是測評的一個重要環節。經典測量理論分析顯示，冠心病心臟康復護理評估類目信度、效度較高，不過經典測量理論對信度、效度的檢驗不能反映測試類目對測量的影響。而項目反映理論的Rasch 模型，將測試類目與功能損害程度放在同一量尺下比較是其優點之一，可以對主觀評分有一個更深入準確的把握，使評估結果更加可信[26]。近年來，越來越多研究采用Rasch 模型對ICF 評估進行分析，如腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等[27-28]。本研究總的看來，ICF 的適切性與擬合度指標結果較好，但也存在有待改進的問題。如單維性檢驗，4 個維度和總表的首成分殘差特征值均大于2.0，身體功能評估類目多依據臨床客觀檢查數據轉化為ICF 限定值，具有較好的可靠性；而活動與參與、環境因素評估多依據患者自我報告數據，具有一定主觀性[29]，對測量結果的影響很大，提示可再分維度或需要修改類目編制。

本研究顯示，d850（有報酬的就業）、e110（個人消費用品或物質）、e125（通信用品和技術）、e225（氣候）4 個類目擬合度不佳。在臨床實踐中，這些類目可提供患者功能評估的重要信息。大部分患者為退休人員，在“d850（有報酬的就業）”上不適用，故數據區分過大，但臨床訪談發現多數冠心病患者在冠狀動脈再血管化后3 年內失業，尤其是在女性、低教育水平和獨居群體中[30]，且研究顯示，職業緊張與冠脈嚴重程度呈正相關[31]，應該重視患者重返崗位后職業康復的延續性護理，故可保留該類目以評估患者回歸社會狀況；“e110（個人消費用品或物質）”評價對患者影響的有利因素中，最主要是藥物，藥物治療是冠心病患者的基礎，對改善患者癥狀，預防心肌梗死、改善預后有著重要的作用[32]，評估應關注用藥種類、數量及患者服藥依從性等；“e225（氣候）”評價天氣是對疾病發展的障礙因素。對于上述類目修訂，可以充分考慮個體的主觀心理特點，合理設置選項等級內容及數量，嘗試以“心理感受”為測量指標，如主觀感受到功能損傷程度是“非常嚴重”“比較嚴重”“輕微”或“無”。

4 小結

本研究基于Rasch 模型考察依據ICF 框架構建的冠心病心臟康復護理評估類目的測量有效性，證實該評估類目具有良好的信度、效度及可行性，可作為冠心病心臟康復患者健康狀況的評估工具之一。不足之處在于受疫情和研究場所的限制，調查樣本有限，均為門診康復患者和院內患者，無居家康復患者，且活動和參與、環境因素等類目功能評估具有一定主觀性，未來研究可進一步拓展調查對象和應用多面Rasch 模型考察主觀評分類目的評分者效應。