奧塔戈運動對膝關節置換術后患者膝關節康復影響的Meta分析

林旭星 陳婷玉

膝關節炎是導致老年人跌倒、局限性疼痛和殘疾的常見病因，當保守治療無法改善癥狀時，臨床建議采用全膝關節置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）治療[1]。TKA術后跌倒風險雖有所降低，卻仍存在持續關節損傷和功能受限，7%～33%的患者在術后1 年內表現出功能和平衡限制[2-3]。近年來，奧塔戈運動（Otago Exercise Program，OEP）在預防老年人跌倒和改善平衡功能中的有效性已經得到驗證，OEP 是由新西蘭奧塔戈醫學院Campbell 等研制的用于預防老年人跌倒的運動方案，通過制定并實施第一階段的肌力和平衡力訓練及第二階段的步行鍛煉方案，有效降低了跌倒發生率[4]。OEP 在偏癱、腦血管、膝或髖關節置換術后改善平衡的作用也已得到驗證[5-6]。近年來，有關OEP在TKA 術后干預中應用的文獻雖逐漸增多，但關于OEP 在該類患者平衡功能調控中的積極效應尚未形成相對統一的意見。為進一步明確OEP 對TKA 術后患者膝關節康復的影響，本文對國內外相關隨機對照試驗（RCT）進行Meta 分析，從循證角度進一步驗證OEP 在TKA術后患者中跌倒預防的效果，以尋求有效的康復鍛煉方法，提高TKA患者的生活質量，減輕衛生保健系統的負擔。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

納入標準：①研究類型為RCT。②研究對象為行人工膝關節置換術的患者。③干預措施為干預組采用OEP 聯合常規康復鍛煉，對照組采用常規康復鍛煉。④結局指標為膝關節屈曲度、紐約特種外科醫院膝關節評分、跌倒效能量表評分、Berg平衡量表評分。

排除標準：①非中、英文文獻。②摘要、會議、重復發表和數據不全等文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP、FMRS、PubMed、Web of Science 和Cochrane Library 數據庫，檢索采用OEP對TKA 術后患者進行康復鍛煉的RCT，檢索時限從建庫至2021 年4 月30 日。中文檢索詞包括奧塔戈、Otago 運動、奧塔戈運動、膝關節、膝關節置換、膝關節炎；英文檢索詞包括Otago、OEP、Otago exercise programme、Otago exercise、homebased exercise、fall prevention program、knee arthroplasty、TKA、TKR、knee replacement、KOA、knee OA。

以PubMed 為例，檢索式如下：#1 otago OR OEP OR otago exercise programme OR otago exercise OR home based exercise OR fall prevention program；#2 knee arthroplasty OR TKA OR knee replacement OR KOA OR knee OA；#3 #1 AND #2 。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究員根據文獻納入與排除的標準獨立篩選文獻，對篩查中雙方存在爭議處，由雙方討論決定。2 名研究員獨立完成資料提取，包括：①納入研究的基本特征；②研究對象的干預方案；③偏倚風險評價的關鍵要素；④結局指標的測量數據。

1.4 納入研究方法學質量評價

使用Cochrane 手冊5.1.0 偏倚風險評估工具，由2 名研究員對納入文獻進行質量評價。若研究偏倚風險評估均為低風險，則方法學質量等級為A；若研究部分為低風險偏倚，則方法學質量等級為B；若研究質量評價均為高偏倚風險，則方法學質量等級為C。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行統計分析。異質性檢驗若P＞0.1，I2＜50%，使用固定效應模型；若P≤0.1，I2≥50%，先使用敏感性分析找出異質性來源，若異質性仍無法消除則采用隨機效應模型。計量資料采用SMD及95%CI 表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索后共獲得628 篇文獻，經過初篩、復篩，最終納入6 篇RCT[7-12]。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果

納入研究的基本特征見表1。6 篇RCT 質量等級均為B 級，其中3 項研究[7，9，12]采用了隨機數字表法，1 項研究[8]采用了入院時間分組法，2 項研究[10-11]未交代具體隨機方法；均未報告盲法和分配隱藏；1 項研究[8]有失訪，進行了意向性分析，其余研究結果數據完整；研究結果均不存在選擇性報告，均不清楚其他偏倚來源。

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 膝關節功能

2 項研究[7，9]報道了膝關節屈曲度，采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示，OEP 可改善TKA 患者膝關節屈曲度[SMD=10.71（7.92，13.50），P＜0.05]，見圖2。4 項研究[7，9-10，12]報道了紐約特種外科醫院膝關節評分結果，經敏感性分析，異質性主要是由陳福芹[10]而來，剔除后進行異質性檢驗，P＞0.1，I2＜50%，故采用固定效應模型，Meta 分析結果顯示，OEP 可改善TKA 患者膝關節評分[SMD=7.66（5.55，9.77），P＜0.05]，見圖3。

2.3.2 跌倒效能

5 項研究[7-9，11-12]報道了跌倒效能量表評分結果，經敏感性分析，異質性主要是由劉恒等[8]的研究而來，剔除后進行異質性檢驗，P＞0.1，I2＜50%，故采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示，OEP 可提高TKA 患者跌倒效能[SMD=3.87（2.02，5.71），P＜0.05]，見圖4。

2.3.3 平衡功能

2 項研究[8，10]報道了Berg 平衡量表評分，采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，OEP 對TKA 患者平衡功能的影響差異無統計學意義[SMD=1.96（-1.74，5.67），P＞0.05]，見圖5。

3 討論

3.1 OEP 可改善TKA 術后患者膝關節功能

本研究Meta 分析顯示，采用OEP 進行康復鍛煉可改善TKA 患者膝關節屈曲度和膝關節評分。可能與以下因素有關。①OEP 方案的項目效應：OEP 項目包括肌力、平衡力和步行訓練，通過OEP 減輕患者關節疼痛及周圍組織粘連，促進患肢血液循環，增加肌肉力量，從而有效控制跌倒危險因素[4-7]。②OEP 方案的時間效應：相關研究表明，2 個月及以上的運動干預才能達到改善平衡的效果[13]，OEP 項目推薦1 年甚至更長的鍛煉周期，通過長期科學、系統的鍛煉，可維持神經對平衡的生理適應性[4，14]。③OEP 方案的個性化效應：OEP 方案在制定前要先評估患者的平衡功能，根據每位患者的年齡、病程甚至居家環境的差異，制定個性化的干預方案；在長期的訓練過程中定期對患者進行隨訪，確保患者對干預的依從性；同時，隨著信息化技術的發展，OEP 訓練結合智能化平臺、群體訓練方案等手段，可增強OEP 實施的效果[4]。

3.2 OEP 可提高TKA 術后患者跌倒效能

平衡功能是控制活動的關鍵因素，復雜的平衡功能調節著不同的集成系統，如本體感覺、視覺和前庭系統的感官輸入，以及肌肉的反應能力，平衡能力下降已被確定為影響日常生活活動的關鍵因素之一。TKA 術后常伴隨關節疼痛，膝關節活動范圍和本體感覺降低，股四頭肌肌肉無力以及平衡和步態功能障礙，這些危險因素均可能增加該類患者跌倒事件的發生[2]。本研究Meta 分析顯示，采用OEP 進行康復鍛煉可減少TKA 患者跌倒的發生，這除了與上述OEP 通過改善膝關節功能，增強患者平衡調控水平有關，還可能與OEP 方案的心理效應有關：OEP 能夠增強患者的“平衡信心”，減少對跌倒的恐懼。“害怕跌倒”被認為是導致跌倒事件發生最重要的潛在因素和危險因素，堅持OEP 訓練方案，可以增強患者對環境中跌倒潛在危險性的識別能力，可有效減少老年人對跌倒的恐懼，提高平衡能力[4，14]。

3.3 本研究的局限性

本研究結果顯示，對照組與OEP 干預組Berg 平衡量表評分差異無統計學意義，可能與本研究只納入了英文和中文文獻，該項結局指標納入的研究數量和信息有限有關。也可能與本研究納入的RCT 多數為小樣本、短周期的研究，未考慮患者認知和神經心理因素對治療效果的影響，且未完成對部分亞組分析等局限性有關。

4 小結

OEP 可促進TKA 術后患者膝關節功能恢復，提高平衡能力，減少跌倒的發生，且未見不良事件報道，推薦作為TKA 術后常規方案。但受納入文獻數量和質量的限制，上述結論還需要更多高質量研究進一步驗證。