手術室護理人員手術煙霧知識與防護行為的調查

孫育紅 張穎 支慧 胡潔紅 侯曉敏

手術煙霧是指手術過程中，能量器械在切割或電凝組織時將能量傳遞給組織細胞，導致蛋白質等有機物不完全燃燒產生的氣態物質[1]。目前，能引起手術煙霧的手術設備包括電外科設備、激光及超聲刀等手術室不可或缺的能量器械[2-4]，不同的能量器械和人體組織產生的手術煙霧濃度和成分有所不同[5-6]。手術煙霧是一種空氣污染，其中含有活性病毒、癌細胞、非活性顆粒、病原體以及其他有害化學成分（環芳烴、丙烯腈和氰化氫等）[7-8]，可能對醫護人員身體健康造成潛在的不良影響[1，9-10]，國外權威機構已制定專門針對手術室煙霧的防護建議[11-12]，近年來有學者開展了手術煙霧防護的相關臨床研究，已證實移動式煙霧清除系統可以顯著降低手術煙霧的濃度，但目前僅限于開放性手術的相關研究[1，13]。國內，目前尚缺乏相關防護建議。伴隨著手術量的逐年增加，能量器械及設備在術中的應用也趨于常態，本研究在全國范圍內選取了26 家醫院進行調查，旨在充分了解手術室護理人員對手術煙霧的認知情況以及相關防護措施在臨床應用的現狀。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用方便抽樣的方法，于2021 年1 月—2 月，通過北京護理學會平臺，對全國26 個省、自治區、直轄市的26 家醫院的195 名手術室護士進行線上問卷調查，納入標準：①注冊護士；②從事手術室護理工作的護士；③知情同意并自愿參加研究的護士。排除標準：實習護士、進修護士。

1.2 研究工具

本研究問卷由研究者基于文獻和手術室臨床工作自行設計，分為5 個部分。

（1）調查對象一般資料：性別、年齡、學歷、技術職稱、工作年限、所在醫院級別。

（2）手術煙霧基礎知識：包括手術煙霧的成分、濃度以及煙霧的危害3 個方面，共7 個問題。題型有單選題、多選題、程度題3 種類別。具體計分方法如下：單選題4 道，答對計5 分，答錯計0 分，分數范圍為0～20 分；多選題2 道，得分為選對選項數/答案選項數×5 分，分數范圍為0～10 分；程度題1 道，采用Likert 5 級計分法，選項從“完全不了解”至“非常了解”，分別計1～5 分。將總分進行標準化處理，標準化得分=（各題得分之和/總分）×100。總分越高代表手術室護理人員對手術煙霧基礎知識掌握程度越好。標準化得分后的分類標準：＞80 分為較好；60～80 分為一般；＜60 分為較差。

（3）手術煙霧防護行為：包括術中佩戴口罩種類（如布口罩、醫用口罩、醫用外科口罩或N95 口罩），以及常用手術煙霧清除方法等5 個條目，題型、計分方法同基礎知識部分，分數范圍為0～25 分；防護效果的評價設置為2 道程度題，采用Likert 6 級計分法，選項從“不清楚”至“非常好”分別計1～6 分，分數范圍為2～12 分，總分越高代表手術室護理人員對手術煙霧防護行為掌握越好。標準化計分方法同基礎知識部分。

（4）手術煙霧防護態度及意向：包括對中心負壓吸引器、移動負壓吸引器、移動煙霧清除系統在各種手術類型中對手術煙霧清除和過濾效果的態度；對各類型口罩對手術煙霧防護效果的態度；對組織專家撰寫相關指南/標準來規范手術室煙霧防護措施的意向，選項有“非常好”“好”“一般”“差”“非常差”“不清楚”。

1.3 資料收集方法

通過線上問卷調查的方式發放給手術室護士填寫。問卷收集時間為2021 年1 月—2 月，共收集問卷208 份，對一般資料信息填寫不詳細的樣本進行剔除，其中有效問卷195份，有效回收率為93.8%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 25.0 軟件進行統計學處理，計量資料采用均值和標準差進行描述，計數資料采用頻數、率、構成比描述，采用多元線性回歸進行多因素分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術室護士一般資料情況

調查對象來自26 家醫院，其中二級醫院3 家，三級醫院23 家，具體情況見表1。

2.2 手術煙霧基礎知識得分

調查對象手術煙霧基礎知識標準化得分為（74.01±2.62）分，介于60～80 分，處于一般水平。手術煙霧的成分、濃度以及煙霧危害3 個維度中，煙霧成分維度得分較差，各維度的得分情況詳見表2。

2.3 手術煙霧防護行為得分

調查對象的防護行為標準化平均得分為（55.02±3.13)分，口罩佩戴情況為：161 人（82.6%）術中佩戴醫用外科口罩，23 人（11.8%）使 用N95 口 罩，11 人（5.6%）使用醫用口罩或布口罩，醫用外科口罩是目前手術室最常使用的口罩；186 人（95.4%）所在醫院在術中使用負壓吸引裝置對手術煙霧進行吸除；僅5 家（19.2%）及6 家（23.1%）家醫院在手術過程中分別采用中央或移動煙霧清除系統過濾手術煙霧。

2.4 手術煙霧防護態度及意向

對術中使用普通負壓吸引裝置吸除手術煙霧的方法，119人（61.0%）認為效果一般，15人（7.7%）認為效果差；177人（90.8%）認為開放性手術應配備移動煙霧清除系統，155人（79.5%）建議開放性及腔鏡兩大類手術均應配置移動煙霧清除系統；130 人（66.7%）認為清除煙霧最便捷的方法是吸煙裝置與電外科手柄匹配，在電外科設備產生煙霧時直接將煙霧吸入清除系統中；157人(80.5%)認為負壓吸引裝置可以對手術煙霧進行防護；130人（66.7%）認為醫用口罩、醫用外科口罩對煙霧的防護效果一般，33人（16.9%）認為防護效果差或非常差；另外，184 人（94.4%）希望有指南或標準來規范手術室煙霧防護管理。

2.5 手術煙霧基礎知識及防護行為得分的多元線性回歸分析

將調查對象的手術煙霧知識得分、手術煙霧防護行為得分作為因變量，將調查對象所在醫院級別、性別、年齡、學歷、技術職稱、手術室工作年限作為自變量，進行多元線性回歸分析，自變量賦值詳見表3。結果顯示，手術室工作年限是手術煙霧基礎知識和手術煙霧防護行為的影響因素，技術職稱是手術煙霧防護行為的影響因素，P值均＜0.05，詳見表4。

3 討論

3.1 手術室護理人員對手術煙霧防護的“軟件”水平有待提升

手術煙霧中含有化學成分達上百種，主要成分為活性病毒、非活性顆粒以及其他有害化學物質，含量較高的化學成分有碳氫化合物、腈類、脂肪酸、酚類等。當開展外科手術時，不同的組織會產生不同成分的手術煙霧，且最小直徑≤1 μm。這些微小的顆粒可通過口鼻進入人體，有害物質會引起頭疼、鼻咽部的刺激癥狀[2]，會引起職業暴露者血脂水平升高及血紅蛋白水平降低等不良影響[14]。有文獻報道，腹腔鏡膽囊切除手術中產生的煙霧，CO 濃度可到100～1 900 mg/L，遠遠高于相關標準設定的低于35 mg/L[15]。

本研究顯示，手術室護理人員手術煙霧基礎知識平均得分為（74.01±2.62)分，處于一般水平。手術室護理人員對手術煙霧的基礎知識缺乏足夠的了解，手術煙霧相關知識掌握水平一般。此前有國內專家采用類似調查方法，張海偉等[16]通過類似的計分方法自制調查表對141 名手術室醫護人員進行調查，最終均分為56.79 分；彭紅等[17]的一項納入140 名手術室醫護人員的調查研究顯示，在相似的百分制計分方法下，手術煙霧基礎知識與防護知識總分超過60 分的僅40 人，占總調查人數的28.57%。本研究結果顯示，護理人員的手術室工作年限和技術職稱影響其對手術煙霧的防護行為，分析原因可能與年輕護理人員外出學習機會少；管理者在實際臨床工作中，對手術煙霧相關知識及可能產生的危害重視程度不足，沒有將其納入管理與進行系統培訓的重點范圍有關。高年資及專業技術職稱高的護理人員工作時間長、工作經驗豐富，專業視野也較為廣泛，外出學習機會多，聆聽過此類課程或參觀過國外手術室，對相關設備有所了解，還可能閱讀過加拿大安大略省護理協會等機構出版的指南類書籍，獲取了相關知識。有研究顯示，經過電外科手術煙霧相關知識培訓，手術室護士對電外科煙霧知識掌握、防護意識和防護行為均顯著改善，通過對手術煙霧危害性的知識普及、防護方法的培訓，能激發醫務人員的防護意識，可以起到明顯的防范效果[18-20]。因此，未來科室管理者應制定系統的培訓方案，有針對性地對不同年資的護士進行培訓，加強防護意識。

3.2 手術室現階段采用的手術煙霧防護“硬件”水平有待改進

3.2.1 手術室現階段采用的手術煙霧防護口罩有待改進

本研究結果顯示，有80.5%的手術室護理人員佩戴醫用口罩或醫用外科口罩。目前已有研究證明，醫用外科口罩僅能阻擋5 μm 以上的較大顆粒，而手術煙霧中77%都是1.1 μm 以下的細小顆粒[21-22]，且在實際佩戴過程中，無法實現有效的全密閉狀態，因此現階段臨床常用的醫用外科口罩對手術煙霧的防護效果有限。Gao 等[23]對比醫用外科口罩、醫用N95 口罩、N100 面罩呼吸器的過濾效果，結果顯示醫用N95口罩和N100 面罩呼吸器的防護效果較好。現階段，醫用N95 口罩防護效果雖然較好，但由于口罩密閉性較好，呼吸起來也較為困難，如術中長時間佩戴可能會引起醫護人員因缺氧而身體出現不適感，因此目前臨床尚未因防護手術煙霧而在術中普及使用N95 口罩。

3.2.2 手術室現階段采用的手術煙霧清除裝置有待升級

本調查結果顯示，95.4%的調查對象所在醫院手術室應用負壓吸引裝置對手術煙霧進行吸除，僅少數醫院在手術過程中采用中央或移動煙霧清除系統過濾手術煙霧。80.5%的調查對象認為負壓吸引裝置可以對手術煙霧進行防護。實際上，手術煙霧來源于對人體組織的灼燒，各類切割設備應用于不同術式的不同組織部位，術中常規使用的負壓吸引裝置不能將電外科設備產生的煙霧有效吸除。有研究顯示，負壓吸引裝置雖然可以吸除手術煙霧，但必須距離煙霧源2.54～5.08 cm 范圍內，同時需要連接有效的過濾器[24-26]。目前常規使用的負壓吸引裝置僅具備吸除功能而不具備過濾功能，且在實際手術操作過程中無法實現在距離電外科設備切割端2～5 cm 范圍內吸除煙霧，導致部分手術煙霧仍會排放至手術室環境內。本調查顯示，僅有19.2%、23.1%的醫院在手術過程中采用中央或移動煙霧清除系統過濾手術煙霧。Seipp等[25]研究顯示，移動式煙霧清除系統在最佳條件下可減少高達99%的手術煙霧。

隨著我國醫療衛生事業快速發展，手術煙霧所導致的職業暴露問題也日漸突顯，醫護人員逐漸重視自身健康問題。目前，基于手術煙霧的危害和防護需求，國外權威機構已制定手術煙霧防護措施和建議，如美國圍手術期注冊護士協會指南中提到，應使用排煙系統清除所有手術煙霧，且選擇0.1 μm 過濾器的排煙裝置在源頭收集手術煙霧[27]；德國職業安全健康聯邦法院建議使用整體抽吸的電刀筆或單獨局部抽吸配件清除手術煙霧[28]。建議我國醫院各級管理者借鑒國外相關經驗，高度重視相關問題，結合自身手術特點，在有條件時，對開放性及腔鏡類手術間配備煙霧清除裝置，建立煙霧處理屏障，減低醫務人員職業暴露風險；同時加強對參與手術的各類工作人員進行手術煙霧防護教育，有效保障醫護人員安全。

4 小結

本研究調查了全國26 個省、自治區、直轄市醫院手術室護理人員對手術煙霧相關知識的掌握程度及對各類手術產生的煙霧的防護現狀，發現手術室護理人員尤其是手術室工作年限短的護理人員，對手術煙霧的基礎知識的掌握情況及臨床常用的防護行為不容樂觀，需要加強培訓；同時發現手術室的煙霧防護硬件設施設置不一，有效的煙霧清除裝置配置不足，手術人員存在職業暴露風險。未來亟待解決手術煙霧防護問題，同時呼吁國內相關防護指南盡快出臺。