書(shū)寫(xiě)表露在喉癌全喉切除術(shù)后患者中應(yīng)用的效果

夏莉娟 封芳 史學(xué)琴 劉莎 馬志芳 閔佳

喉癌我國(guó)是發(fā)病率第2 位的頭頸部腫瘤[1]，治療Ⅲ-Ⅳ期喉癌的重要手術(shù)方式是全喉切除術(shù)[2]。手術(shù)雖然延長(zhǎng)了患者生命，但使其在生理、心理和社會(huì)功能等方面受到很大的影響，例如永久性造瘺口、永久性發(fā)音功能喪失、吞咽障礙、反復(fù)嗆咳、無(wú)法從事相關(guān)工作和社會(huì)關(guān)系改變等[3]。術(shù)后患者往往還需要放療。受到放射性損傷的影響，呼吸道分泌物和痰液增多，患者會(huì)頻繁出現(xiàn)嗆咳和誤吸。這些經(jīng)歷使喉癌全喉切除術(shù)后患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等負(fù)性情緒[4]，需要醫(yī)務(wù)人員特別關(guān)注。自我表露是指?jìng)€(gè)體將創(chuàng)傷性或應(yīng)激性事件及其影響，以及個(gè)體對(duì)該事件最深層的想法和情感通過(guò)交談和書(shū)寫(xiě)的形式表達(dá)出來(lái)的過(guò)程[5]。認(rèn)知加工理論認(rèn)為書(shū)寫(xiě)表露使個(gè)體對(duì)原來(lái)“模糊的”“復(fù)雜的”信息重新進(jìn)行認(rèn)知加工[6]，使其對(duì)負(fù)性事件重新定義，改變其看待負(fù)性生活事件的思維方式，釋放內(nèi)心壓力，實(shí)現(xiàn)認(rèn)知結(jié)構(gòu)的重建，最終改善健康狀態(tài)。本研究以認(rèn)知加工理論為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)干預(yù)方法，促進(jìn)喉癌全喉切除術(shù)后患者心理康復(fù)，取得了較好的效果，具體如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選擇在寧夏某三級(jí)甲等醫(yī)院接受全喉切除術(shù)且將行術(shù)后放療的喉癌患者作為研究對(duì)象。按照住院順序分為對(duì)照組和干預(yù)組，把2019 年5月8 日至2020 年4 月30 日住院的患者作為對(duì)照組，把2020 年5月1日至2021 年4 月30 日住院的患者作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診的初診初治的Ⅲ至Ⅳ期喉癌患者并且行全喉切除術(shù)；②意識(shí)清醒，小學(xué)以上學(xué)歷，能夠正常書(shū)寫(xiě)，卡氏評(píng)分（Karnofsky Performance Status，KPS）≥70 分(即生活能自理，但不能維持正常生活和工作)；③采用6MV-X 線照射，調(diào)強(qiáng)放療，放療劑量為DT60Gy，共30 次，每周放療5 次，為期6 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神疾病，有嚴(yán)重認(rèn)知障礙；②伴有轉(zhuǎn)移。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途退出、放棄治療、轉(zhuǎn)科、出院。本研究獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審查許可（審批編號(hào)：2019-221）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)心理指導(dǎo)，主要包括以下3 點(diǎn)。①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，多關(guān)心和鼓勵(lì)患者，發(fā)現(xiàn)患者情緒低落、沮喪時(shí)給予心理疏導(dǎo)。②入院時(shí)給患者發(fā)放寫(xiě)字板，教會(huì)其使用方法。該寫(xiě)字板為可擦磁性寫(xiě)字板，應(yīng)用專用筆在寫(xiě)字板上寫(xiě)字，寫(xiě)滿之后，可用寫(xiě)字板下部的滑動(dòng)條擦除。鼓勵(lì)其與醫(yī)務(wù)人員、家屬交流。③給予患者多維度健康教育，以喉癌患者健康大講堂、微信相關(guān)知識(shí)分享等形式教授患者包括飲食、用藥、氣管套管護(hù)理、放療不良反應(yīng)等在內(nèi)的健康教育知識(shí)，讓患者對(duì)疾病更加了解，從而減輕其恐懼心理。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方法

干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)，具體措施如下。組建由2 名研究者、1 名心理學(xué)專家、3 名工作年限＞10 年的放療科護(hù)士組成的干預(yù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員在查閱相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后，共同學(xué)習(xí)書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)、認(rèn)知加工理論、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、心理彈性及自我效能的概念、模型及評(píng)估方法。通過(guò)文獻(xiàn)研究、患者預(yù)試驗(yàn)、專家咨詢等方法制訂并修改完善干預(yù)方案。告知患者參與本研究的目的、內(nèi)容及獲益，允許隨時(shí)退出研究。取得患者同意并簽署患者知情同意書(shū)。

本科室喉癌放療患者的平均住院周期為8～9 周。正式干預(yù)前，選5 例研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，以便干預(yù)者熟悉干預(yù)流程，同時(shí)進(jìn)一步完善干預(yù)措施，從而保證干預(yù)的順利進(jìn)行。由于預(yù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)干預(yù)的時(shí)間不宜過(guò)早，在患者入院的第1～2 周，干預(yù)者通過(guò)與患者建立信任與合作關(guān)系，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。正式干預(yù)從患者入院的第3 周開(kāi)始，共6 周，分為3 個(gè)階段，每個(gè)階段需要2 周時(shí)間，即入院第3～4、5～6、7～8 周分別為第一、二、三階段，每個(gè)階段包括交流書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)和純書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)兩部分。交流書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)部分由干預(yù)者與患者進(jìn)行面對(duì)面的“訪談”，由干預(yù)者進(jìn)行提問(wèn)，患者將回答的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)在紙質(zhì)筆記本上，每次30～40 min，均選擇在安靜的辦公室進(jìn)行，允許1 位家屬陪伴。分別設(shè)置每個(gè)階段的訪談提綱。如果患者出現(xiàn)疲乏、疼痛等身體不適，或哭泣、憤怒等較大的情緒波動(dòng)，即中斷訪談，之后補(bǔ)充1～2 次訪談。純書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)在交流書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)后第2 周進(jìn)行，共3 次，每次20 min，給予患者統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，請(qǐng)其把內(nèi)心深處最真實(shí)的情感表達(dá)出來(lái)并書(shū)寫(xiě)在同一個(gè)筆記本上，20 min 后無(wú)論完成度如何即收回筆記本。

1.2.2.1 第一階段

交流書(shū)寫(xiě)表露部分訪談目標(biāo)：①表露患病經(jīng)歷；②表露內(nèi)心想法和感受；③表露負(fù)性情緒的影響；④表露應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒的過(guò)程。訪談提綱：①能談?wù)勀鷦偵r(shí)的情況嗎？②您可以告訴我當(dāng)時(shí)的感受和想法嗎？③這些不良情緒和想法對(duì)您有什么影響？④您是怎樣應(yīng)對(duì)這些情緒和想法的？訪談中注意體驗(yàn)患者的心理動(dòng)態(tài)變化、情感需求，以朋友身份與其分享各種感受，幫助其釋放壓力，有針對(duì)性地為其提供幫助。純書(shū)寫(xiě)表露部分，請(qǐng)患者寫(xiě)下患病期間的感受和想法，回顧患病后的心路歷程；客觀的評(píng)價(jià)自己的長(zhǎng)處，發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢(shì)。本階段患者如果能夠在心態(tài)平和狀態(tài)下分享自己的患病經(jīng)歷，表露內(nèi)心想法和感受，則視為達(dá)到干預(yù)目的。

1.2.2.2 第二階段

交流書(shū)寫(xiě)表露部分訪談目標(biāo)：①表露現(xiàn)在的感受和想法；②表露患病經(jīng)歷對(duì)生活的影響；③表露患病經(jīng)歷對(duì)與他人關(guān)系的影響；④表露患病賦予個(gè)人和生活的意義。訪談提綱：①您現(xiàn)在的感受和剛得病時(shí)相比，有沒(méi)有發(fā)生變化？②患病后您的生活有受到什么影響嗎？③患病后您與家人、親朋好友的關(guān)系有什么改變嗎？④這次患病是否給您的個(gè)人和生活帶來(lái)一些積極改變呢？訪談中協(xié)助患者梳理患病經(jīng)歷和應(yīng)對(duì)經(jīng)歷，引導(dǎo)患者發(fā)掘患病這一創(chuàng)傷經(jīng)歷帶來(lái)的積極改變和正性心理體驗(yàn)，促進(jìn)認(rèn)知重構(gòu)。純書(shū)寫(xiě)表露部分，請(qǐng)患者從內(nèi)心情感變化、與他人的關(guān)系、人生的感悟等角度入手，寫(xiě)下患病期后的各種轉(zhuǎn)變。本階段患者如果能夠在梳理患病經(jīng)歷和應(yīng)對(duì)經(jīng)歷后，體驗(yàn)到患病帶來(lái)的益處和積極心理改變，則視為達(dá)到干預(yù)目的。

1.2.2.3 第三階段

交流書(shū)寫(xiě)表露部分訪談目標(biāo)：①表露患病經(jīng)歷中的獲益；②表露自己的積極改變；③表露患病經(jīng)歷對(duì)生活及人生態(tài)度的影響；④表露未來(lái)的規(guī)劃和安排。訪談提綱：①患病是否給您帶來(lái)一些收獲？②經(jīng)歷了患病，您自己有哪些好的轉(zhuǎn)變？③患病后您有哪些生活和人生態(tài)度的轉(zhuǎn)變？④今后您有沒(méi)有新的安排和打算？訪談中協(xié)助患者尋找患病經(jīng)歷中得到的獲益和成長(zhǎng)，引導(dǎo)患者形成積極心理反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式。純書(shū)寫(xiě)表露部分，請(qǐng)患者總結(jié)一下這次經(jīng)歷對(duì)其各方面的影響，同時(shí)寫(xiě)下對(duì)未來(lái)的打算。本階段患者如果能夠在總結(jié)心路歷程后，表露對(duì)未來(lái)積極的安排和期許，則視為達(dá)到干預(yù)目的。

1.3 調(diào)查工具及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程（從診斷到手術(shù)的時(shí)間，本次均為初診初治的患者）、醫(yī)療付費(fèi)方式等條目。

1.3.1 創(chuàng)傷后成長(zhǎng)

創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（Post-traumatic Growth Inventory，PTGI) 最初是由美國(guó)學(xué)者Tedeschi 等[7]于1996年研制，包括與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神變化和對(duì)生活的欣賞5 個(gè)維度共21 個(gè)條目。本研究采用由汪際[8]于2011 年漢化修訂的PTGI-C，去除了“我更堅(jiān)定了自己的宗教信仰”條目。量表有與他人關(guān)系（3 個(gè)條目）、新可能性（4 個(gè)條目）、個(gè)人力量（3 個(gè)條目）、自我轉(zhuǎn)變（4 個(gè)條目）及人生感悟（6 個(gè)條目）5 個(gè)維度，共20 個(gè)條目。采用Likert 6 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，從“創(chuàng)傷后完全沒(méi)有體驗(yàn)到這種改變”到“創(chuàng)傷后這種改變非常多”依次計(jì)0～5 分，總分為100 分，分值越高提示創(chuàng)傷后成長(zhǎng)狀況越好。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.874，分量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.611～0.796。適用于測(cè)量意外創(chuàng)傷者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。

1.3.2 心理彈性

心理彈性量表（Resilience Scale，RISC)最初是由Connor 等[9]于2003 年編制的，包括5 個(gè)維度，25 個(gè)條目，用于評(píng)價(jià)心理彈性狀況。量表的 Cronbach’sα系數(shù)為0.89，重測(cè)信度為0.87。本研究采用由于肖楠等[10]于2007 年修訂的中文版CD-RISC，該量表包括3 個(gè)維度，分別為堅(jiān)韌性(13 個(gè)條目)、力量（8 個(gè)條目)和樂(lè)觀性(4 個(gè)條目)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，從“完全不是這樣”到“幾乎總是這樣”依次計(jì)0～4 分，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示心理彈性越好。修訂后的量表Cronbach’sα系數(shù)為0.910。CDRISC 對(duì)于心理彈性的預(yù)測(cè)效力已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，應(yīng)用較為普遍。

1.3.3 自我效能感

一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）最初是由德國(guó)學(xué)者Schwarzer[11]于1995 年編制，Cronbach’sα系數(shù)在0.75～0.91 之間。用于測(cè)量個(gè)體對(duì)自身行為的預(yù)測(cè)及遇到挫折或困難時(shí)的自信心。本研究使用王才康等[12]于2001年翻譯、修訂的中文版單維度量表，包括10 個(gè)條目，每個(gè)條目以 “完全不正確”“有點(diǎn)正確”“多數(shù)正確”和“完全正確”依次計(jì)0～4 分，將所有條目得分加起來(lái)除以10 即為量表總分。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.87，重測(cè)信度為0.83。普遍適用于各種文化背景的群體。

1.3.4 干預(yù)組患者的參與依從性

本研究共干預(yù)9 次，其中交流書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)6 次，純書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)3 次。依從性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：參加交流書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)≥5 次并且參加純書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)3 次者為高依從性；參加交流書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)≥4 次并且參加純書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)≥2 次者為中依從性；參加交流書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)≤3 次并或參加純書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)＜2 次者為低依從性。

1.3.5 干預(yù)組患者的書(shū)寫(xiě)完成度

交流書(shū)寫(xiě)表露部分，能夠與干預(yù)者正常交流，表達(dá)清晰即為完成；純書(shū)寫(xiě)表露部分，需要用較清晰語(yǔ)句完成指導(dǎo)語(yǔ)要求表述的內(nèi)容，僅用零星詞語(yǔ)或所寫(xiě)內(nèi)容與指導(dǎo)語(yǔ)要求內(nèi)容不一致者為未完成。書(shū)寫(xiě)完成度=完成患者數(shù)/參加總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 資料收集方法

調(diào)查前研究團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一調(diào)查中涉及的概念，評(píng)價(jià)指標(biāo)。患者入院時(shí)由一位研究者發(fā)放問(wèn)卷，并給予統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。患者自行填寫(xiě)問(wèn)卷，研究者回答疑問(wèn)。收回問(wèn)卷時(shí)，研究者檢查問(wèn)卷的完整性。干預(yù)完成后1 個(gè)月進(jìn)行干預(yù)后調(diào)查。

1.5 質(zhì)量控制方法

質(zhì)量控制方法包括以下3 點(diǎn)。①干預(yù)部分均由受過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)的病房護(hù)士長(zhǎng)完成，其具有碩士研究生學(xué)歷，是護(hù)理學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的溝通能力。②由另一名固定的研究人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查時(shí)全程在場(chǎng)回答疑問(wèn)，給予一致性解釋，避免因條目解釋不同而影響數(shù)據(jù)結(jié)果。③問(wèn)卷填寫(xiě)均由患者獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)收回并檢查、核對(duì)，請(qǐng)患者當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)填漏項(xiàng)，修改錯(cuò)項(xiàng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法對(duì)研究對(duì)象的一般資料及各量表得分進(jìn)行描述，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。采用卡方檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)；采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)研究對(duì)象入院時(shí)的基線資料進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)；采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)兩組患者干預(yù)前后的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、心理彈性、自我效能感的得分情況進(jìn)行組間比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

本研究共納入63 例患者，對(duì)照組31 例，干預(yù)組32 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)得分比較

干預(yù)前，兩組患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分水平均較低，兩組總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.715，P=0.477）。干預(yù)后，干預(yù)組患者與他人關(guān)系、個(gè)人力量、自我轉(zhuǎn)變維度得分及創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。以上結(jié)果見(jiàn)表2。對(duì)照組患者干預(yù)后只有新的可能性維度得分提高（P＜0.05），而干預(yù)組患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及所有維度得分均提高（P＜0.05）。

2.3 干預(yù)前后兩組患者心理彈性得分的比較

干預(yù)前，兩組患者心理彈性得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組患者的自強(qiáng)維度得分及心理彈性總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。以上結(jié)果見(jiàn)表3。干預(yù)后，對(duì)照組患者心理彈性量表總分及各維度得分均未提高（P＞0.05），而干預(yù)組患者的心理彈性量表總分及堅(jiān)韌、自強(qiáng)維度得分均比干預(yù)前有所提高（P＜0.05）。

2.4 干預(yù)前后兩組患者自我效能感得分的比較

干預(yù)前，干預(yù)組和對(duì)照組患者的自我效能感得分分別是（1.68±0.29）分和（1.69±0.27）分，兩組得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.213，P=0.832）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的自我效能感得分為（2.31±0.29)分，高于對(duì)照組患者的（1.71±0.25)分（t=8.862，P＜0.001）。

2.5 干預(yù)組患者參與依從性

大部分干預(yù)組患者能夠積極參加干預(yù)，21 例（65.6%）患者為高依從性，9 例（28.1%）患者為中依從性，2 例（6.3%）患者為低依從性。

2.6 干預(yù)組患者書(shū)寫(xiě)完成度

干預(yù)組患者的交流書(shū)寫(xiě)表露的完成度為100.0%，有5 位患者在純書(shū)寫(xiě)表露部分不知道如何表達(dá)和組織文字，導(dǎo)致純書(shū)寫(xiě)表露完成度僅為84.4%。

3 討論

3.1 書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)能夠促進(jìn)喉癌全喉切除術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)

喉癌的確診以及全喉切除手術(shù)對(duì)患者而言是一重大創(chuàng)傷事件，往往導(dǎo)致惡性心理應(yīng)激反應(yīng)和社會(huì)功能適應(yīng)不良，嚴(yán)重影響治療效果和生活質(zhì)量[3-4]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對(duì)其積極情感，情緒調(diào)節(jié)方式和自我效能的引導(dǎo)。本研究顯示，干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及各維度得分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)總分及與他人關(guān)系、個(gè)人力量、自我轉(zhuǎn)變維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組患者干預(yù)后只有新的可能性維度得分提高（P＜0.05），而干預(yù)組患者總分及所有維度得分均提高（P＜0.05）。以上結(jié)果說(shuō)明，常規(guī)心理指導(dǎo)可以促進(jìn)喉癌全喉切除術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，但是書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)效果更佳。本研究的干預(yù)過(guò)程依據(jù)認(rèn)知加工理論設(shè)計(jì)，該理論認(rèn)為當(dāng)經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，個(gè)體身心受到威脅與挑戰(zhàn)，破壞原有的有序感，代之以無(wú)序、迷惑、瓦解、失控感；個(gè)體會(huì)采取不同的應(yīng)對(duì)方式適應(yīng)身心改變，同時(shí)通過(guò)認(rèn)知重建（沉思），改變?cè)械男拍詈湍繕?biāo)，重新設(shè)定生活方向；試圖去解釋事件發(fā)生的原因及理解可能帶來(lái)的影響，把先前有序的體驗(yàn)與目前無(wú)序的感覺(jué)整合成為新的、更加成熟的現(xiàn)實(shí)模式；在尋找創(chuàng)傷事件意義的過(guò)程中，雖然心理困惑仍存在，但心理的某些方面則朝著正性的方向發(fā)展，如人際關(guān)系、對(duì)生活的全新認(rèn)識(shí)、自我成長(zhǎng)及精神方面的發(fā)展。通常針對(duì)患者意外創(chuàng)傷的干預(yù)方法有書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、團(tuán)體心理干預(yù)等[13-15]。本研究應(yīng)用書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)，分3 個(gè)階段逐步引導(dǎo)患者對(duì)創(chuàng)傷事件進(jìn)行積極反思和認(rèn)知重建。自我表露是一個(gè)交互作用的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中，表露者與被表露者雙方相互依賴、相互影響。每一個(gè)階段，患者回答干預(yù)者提問(wèn)后，干預(yù)者都與患者有交流和溝通，同時(shí)安慰、鼓勵(lì)患者，引導(dǎo)患者表露內(nèi)心想法，幫助其將不連貫的思緒整理成生活敘事，進(jìn)而形成新的認(rèn)知，促成其對(duì)創(chuàng)傷事件的積極理解與應(yīng)對(duì)，進(jìn)而促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

3.2 書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)能夠有效提高喉癌全喉切除術(shù)后患者的心理彈性水平

心理彈性是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)逆境、創(chuàng)傷、威脅或其他重大壓力時(shí)的良好適應(yīng)過(guò)程，是患者應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件的重要心理指標(biāo)之一，也是患者心理可塑性的重要指標(biāo)[16]。較好的心理可塑性可使患者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，克服創(chuàng)傷性事件帶來(lái)的負(fù)性心理反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，對(duì)照組和干預(yù)組患者的心理彈性量表總分及各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組患者的心理彈性量表總分、自強(qiáng)維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后，對(duì)照組患者心理彈性量表總分及各維度得分均未提高（P＞0.05），而干預(yù)組患者心理彈性量表總分及堅(jiān)韌、自強(qiáng)維度得分均提高（P＜0.05）。以上結(jié)果說(shuō)明書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)使喉癌全喉切除術(shù)后患者的心理彈性水平提高了。本研究應(yīng)用階梯性的書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)，引導(dǎo)患者表露創(chuàng)傷經(jīng)歷，促進(jìn)積極心理認(rèn)知和信念的形成，挖掘其心理彈性潛能，提高患者應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷的心理可塑性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)密切相關(guān)，其對(duì)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有較好的正向預(yù)測(cè)價(jià)值，心理彈性越高的個(gè)體其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高[17-18]，與本研究的結(jié)果一致。

3.3 書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)能夠提升喉癌全喉切除術(shù)后患者的自我效能感

自我效能感是個(gè)體面對(duì)陌生環(huán)境或陌生事物時(shí)能夠主動(dòng)調(diào)適的自信心。自我效能感高的個(gè)體能以更加積極自信的態(tài)度完成工作和生活中的任務(wù)，決定個(gè)人在任務(wù)中表現(xiàn)出的解決問(wèn)題的能力[19]。楊曉英[20]和楊曉鴻等[21]的研究顯示，喉癌患者的自我效能感水平普遍較低，且自我效能與心理壓力呈負(fù)相關(guān)，即自我效能感低的人易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。本研究干預(yù)前兩組患者的自我效能感處于較低水平，與其他研究結(jié)果一致。本研究基于認(rèn)知加工理論對(duì)患者實(shí)施進(jìn)階式的干預(yù)，每個(gè)階段設(shè)定不同的目標(biāo)，引導(dǎo)患者積極心理反應(yīng)和應(yīng)對(duì)方式的形成。結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組患者的自我效能感高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)能夠減輕患者心理壓力，提高自我效能感。劉倩等[22]的研究表明，自我效能感與兒童和青少年癌癥幸存者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平密切相關(guān)，自我效能感水平和患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平同時(shí)提高，與本研究結(jié)果一致。

3.4 書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)在喉癌全喉切除術(shù)后患者中應(yīng)用具有可行性

研究結(jié)果顯示，21 例（65.6%）患者為高依從性，9 例（28.1%）患者為中依從性，2 例（6.3%）患者為低依從性，表明書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)在喉癌全喉切除術(shù)后患者中應(yīng)用具有可行性。有以下3 點(diǎn)原因。①干預(yù)方法選擇得當(dāng)。喉癌全喉切除術(shù)后患者失去語(yǔ)言表達(dá)功能，與他人溝通有障礙，書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)使患者通過(guò)對(duì)罹患腫瘤這一創(chuàng)傷事件的想法和感覺(jué)的表露，促進(jìn)患者對(duì)創(chuàng)傷的積極認(rèn)知加工，提升其情緒管理能力，從而緩解負(fù)性情緒及心理反應(yīng)。同時(shí)本研究引導(dǎo)患者通過(guò)書(shū)寫(xiě)來(lái)與他人溝通，表達(dá)意愿。清晰的意愿表達(dá)可以使患者從他人那里得到同情、幫助和安慰，減輕負(fù)性心理。書(shū)寫(xiě)溝通的重要性凸顯，可改善患者與他人關(guān)系，促進(jìn)患者部分社會(huì)功能的康復(fù)。②干預(yù)過(guò)程和時(shí)間設(shè)計(jì)合理。喉癌放療患者需要住院至少8 周，本研究較好地利用了這8 周時(shí)間，為其回歸家庭和社會(huì)做好銜接。預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)的介入時(shí)間不宜過(guò)早，患者入院之初往往煩躁易怒，而且多采取拒絕和回避的應(yīng)對(duì)方式，不愿意談?wù)撟约旱幕疾∈录芙^表露內(nèi)心的想法與感受。因此，干預(yù)者在患者入院1～2 周內(nèi)應(yīng)注重與患者建立互相信任的關(guān)系，同時(shí)建立較好的社會(huì)支持系統(tǒng)，為使患者深層次地反思和表露打好基礎(chǔ)。并且將接下來(lái)的6 周分為3 個(gè)階段，設(shè)定不同的目標(biāo)，循序漸進(jìn)引導(dǎo)患者。③注重質(zhì)量控制。干預(yù)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行，其具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的與患者溝通能力。而且在正式干預(yù)前進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)，熟悉干預(yù)流程，完善干預(yù)措施。問(wèn)卷調(diào)查時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)則回避。

喉癌患者失去語(yǔ)言交流功能，書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)給患者提供了一個(gè)與他人交流，表露心聲，梳理心路歷程的機(jī)會(huì)。尤其第一部分交流書(shū)寫(xiě)表露，既是干預(yù)，也是陪伴和與患者交流的過(guò)程，是患者迫切需要的，值得推廣。但研究者總結(jié)出以下問(wèn)題：①軀體不適影響書(shū)寫(xiě)表露的欲望和效果；②社會(huì)家庭支持系統(tǒng)缺如或不良會(huì)使患者不愿意自我表露，認(rèn)知不能重構(gòu)，影響干預(yù)的效果。今后的研究中應(yīng)針對(duì)影響因素，優(yōu)化干預(yù)方案。

3.5 本研究局限性及未來(lái)建議

縱觀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，國(guó)外已開(kāi)展多項(xiàng)書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)研究[23-25]，國(guó)內(nèi)針對(duì)喉癌全喉切除術(shù)后患者的書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)研究尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，本研究為醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展患者的心理干預(yù)提供了科學(xué)依據(jù)。通過(guò)反思，研究者認(rèn)為進(jìn)一步臨床應(yīng)用還需要注意以下4 點(diǎn)。①本研究雖然取得了一定的效果，但是干預(yù)組干預(yù)后創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的總分為（60.87±5.04)分，仍然不高，因此今后的臨床干預(yù)任重而道遠(yuǎn)。分析原因，可能與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)受多種因素影響（年齡、性別、文化程度、人格特質(zhì)、疾病種類、病程、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持等）有關(guān)。對(duì)照組組病例中工人和農(nóng)民共占64.5%，訪談中一些患者表示為家庭的經(jīng)濟(jì)狀況擔(dān)憂，同時(shí)也缺乏強(qiáng)有力的社會(huì)支持，而且研究對(duì)象為臨床分期為Ⅲ-Ⅳ期的喉癌患者，分期較高致使患者的心理負(fù)擔(dān)較重。②純書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)部分完成度不高。今后的研究應(yīng)針對(duì)不同的人群設(shè)計(jì)和優(yōu)化干預(yù)方案。對(duì)于文化程度較低的人群，考慮到干預(yù)的可操作性和完成度，可以嘗試刪減純書(shū)寫(xiě)表露部分，探索既能夠達(dá)到干預(yù)效果，又易于完成的干預(yù)方案。③本次干預(yù)的樣本量較小，且局限在一所三級(jí)甲等醫(yī)院，未來(lái)的研究可開(kāi)展多中心的臨床研究，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。④本研究未進(jìn)一步追蹤書(shū)寫(xiě)表露干預(yù)對(duì)患者的時(shí)間效應(yīng)，探索干預(yù)方案的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，今后需要增加追蹤，進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)方案的長(zhǎng)期效果。

4 小結(jié)

喉癌全喉切除術(shù)后患者往往要經(jīng)歷痛苦的生理-心理-社會(huì)適應(yīng)過(guò)程，醫(yī)務(wù)人員需要特別關(guān)注患者的心理及社會(huì)功能康復(fù)。積極心理學(xué)理論拓展了臨床工作者的視野和思路，引起了喉癌患者的臨床心理干預(yù)模式從降低痛苦模式向促進(jìn)成長(zhǎng)、培養(yǎng)力量模式轉(zhuǎn)變。本研究通過(guò)應(yīng)用書(shū)寫(xiě)表露，促進(jìn)患者對(duì)創(chuàng)傷信息的認(rèn)知加工（反思），注重對(duì)其積極情感、情緒調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)方式的引導(dǎo)和教育，使患者取得了較好的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，提高患者的心理彈性和自我效能感，促進(jìn)患者的心理及社會(huì)功能康復(fù)，為喉癌全喉切除術(shù)后患者的臨床心理干預(yù)提供了依據(jù)。