基于數據可獲得性的助產質量評價指標體系的優化

趙月嬌 黃麗 丁焱

助產質量是母嬰安全的核心內容[1]。為科學準確地評價助產質量，引領助產服務的發展方向，2019 年本研究團隊在循證助產質量理論框架[2]的指導下，根據指標篩選原則[3-4]，通過多重定性定量方法，構建了體現現代助產理念的助產質量評價指標體系，包含3 個維度，共43 項指標[5]。實踐經驗和文獻研究結果均提示：運用指標評價質量時，最困難的是數據收集[6-7]。只有在較為全面地獲得真實、統一的指標數據的基礎上，才能客觀、正確地評價助產質量。因此，本研究將聚焦助產質量評價指標數據的可獲得性，在長三角地區的助產機構內針對前期構建的助產質量評價指標體系進行問卷調查和試點應用，優化指標體系，提高指標體系數據的可獲得性，為該指標體系的推廣應用打下基礎。

1 方法

本研究包括兩個部分。第一部分通過問卷調查了解指標數據獲取的難易程度，明確指標體系優化的必要性。第二部分通過對數據收集負責人和相關專家進行深度訪談和專業咨詢，在不影響指標體系科學性的基礎上，優化部分指標的概念界定及計算方法，探索便捷的數據獲取方式，提高數據的可獲得性和完整性。

1.1 助產質量評價指標體系數據可獲得性的問卷調查

1.1.1 研究工具

自行設計助產質量評價指標體系數據獲取調查問卷，包括以下3 個部分。①問卷說明：研究介紹、填寫要求、回復時間及方式等；②問卷主體：指標名稱、計算方法、概念界定、數據是否容易獲取及不容易獲取的原因；③機構一般資料。

1.1.2 資料收集過程

對“某婦產科專科醫院及婦幼保健院技術協作網”中的醫療機構進行問卷調查。

研究小組在協作網的工作交流會上，向機構的助產質量主要管理者介紹研究背景、問卷填寫要求，征得同意后現場發放問卷，完成的問卷通過郵寄或電子郵件的方式返回研究小組。

1.1.3 資料分析方法

雙人核對并錄入數據，采用Excel 2013 處理數據。采用頻數、構成比描述調查機構一般資料及指標數據的可獲得性。研究小組將指標數據的可獲得定義為：被調查機構的數據收集負責人認為容易獲得某項指標數據的機構數占被調查機構總數的比例。

1.2 助產質量評價指標體系優化

部分助產質量指標的數據較難獲取，需要通過質性研究挖掘數據獲得性低的深層原因，再對指標內容進行合理優化。

1.2.1 資料收集過程

采用目的性抽樣選取不同類型的醫療機構進行真實場景下助產質量評價指標體系的數據收集。數據收集前均給予統一的指導語。數據收集完成后，根據訪談提綱對數據收集負責人進行訪談，了解所有指標的數據收集過程，做好訪談筆記并錄音。數據收集負責人均為該機構助產質量管理的主要負責人。訪談提綱為：①您如何理解該項指標？②您如何理解該項指標的計算方式？③該指標在貴院的收集情況如何？④數據收集可能存在哪些困難？如何解決？訪談結束24 小時內整理訪談內容。遵循信息飽和原則，當不再出現新的問題時，資料收集結束。訪談地點在會議室或辦公室，訪談時間每次約為30～60 分鐘。

1.2.2 資料分析方法

訪談結束后24 小時內對訪談內容進行整理。從訪談內容中提取信息，進行客觀分析和歸納總結，包括以下步驟：①轉錄訪談錄音：把與同一個指標條目相關的錄音數據歸為一個獨立的文檔。②匯總并明確問題：總結訪談對象對每個指標提出的問題。結果均向訪談對象反饋，確認內容的準確性。

1.2.3 指標內容優化

根據數據收集負責人提出的困難，部分問題由研究小組討論解決，部分內容需要遴選專家進行咨詢。專家入選標準為：①從事助產或產科專業領域工作10 年及以上，對所咨詢的指標內容有深入的研究和豐富的臨床經驗；②高級職稱；③本科及以上學歷。在系統且充分回顧每個訪談對象對指標體系反饋內容的基礎上，研究小組成員對每個指標進行討論，結合專家意見，研究小組對相關內容進行審慎的修改。

2 結果

2.1 指標數據可獲得性調查結果

2.1.1 機構一般資料

共向38 家機構發放調查問卷，回收有效問卷35 份，有效回收率為92.1%。35 家機構中，浙江省17 家（48.6%），江蘇省13 家（37.1%），上海市5 家（14.3%）；三級甲等醫院10 家（28.6%），三級乙等醫院14 家（40.0%），二級甲等醫院9 家（25.7%），二級乙等醫院2 家（5.7%）；年分娩量大于10 000例的機構6 家（17.1%），年分娩量為5 000～10 000 例的機構10 家（28.6%），年分娩量小于5 000 例的機構19 家（54.3%）。

2.1.2 指標數據可獲得性調查結果（表1）

2.2 助產質量評價指標體系優化結果

2.2.1 訪談對象一般資料

5 名數據收集負責人來自5 家機構，其中三級綜合醫院1 名、三級專科醫院2 名、二級專科醫院2 名，年齡為39～52（43.4±5.6)歲，工作年限為15～34（22.4±8.4) 年。咨詢專家共5 名，均來自三級甲等婦產科醫院，在助產或產科領域工作年限為10～24（15.4±5.7)年，均為高級職稱，博士3 名、碩士1 名、本科1 名。

2.2.2 數據收集負責人訪談結果及指標優化

5 位數據收集負責人對8 項指標的9 個內容提出了疑義，具體內容為：①助產士界定不明確，造成不同機構統計數據不同質；②唐氏篩查率分子中未納入無創DNA 檢查人數，分子、分母數據獲取復雜；③胎兒畸形超聲篩查率數據獲取復雜；④B 族鏈球菌陰道檢查率數據獲取復雜；⑤≥5 次產前檢查率數據獲取復雜；⑥糖代謝異常孕婦飲食運動指導率無規范記錄，數據難以被準確統計；⑦子癇前期發病風險界定未明確；⑧子癇前期風險篩查無規范記錄，數據難以被準確統計；⑨高危孕產婦界定未明確。

研究小組在訪談結果的基礎上通過討論對5 個指標進行了優化，見表2。

2.2.3 專家咨詢結果及指標優化

基于相關指標的專業特點，選擇相關專家進行深度咨詢，依據專家咨詢結果對3 個指標進行了優化，見表3。

對5 家機構使用優化后的指標體系重新進行數據收集，數據完整率均為100%，數據收集過程中數據收集負責人無其他疑義。

3 討論

3.1 數據的可獲得性是指標體系具有應用價值的基礎

本研究結果顯示，部分指標的數據可獲得性較低，存在不同程度的數據收集困難。本調查中數據可獲得性排序靠后的3 項指標分別為糖代謝異常孕婦飲食運動指導率（37.1%）、產檢時子癇前期發病風險篩查率（48.6%）、B 族鏈球菌陰道檢查率（54.3%）。數據可獲得性低的主要原因與指標概念界定不清晰、計算方法不可行、數據收集較復雜有關。在助產質量評價指標體系的構建階段，雖然專家在審定指標時也考慮了指標實際應用的可行性，但考慮更多的是指標能否反映助產質量的優劣，臨床可行性均基于理論層面，實際應用的可操作性并未得到充分驗證。這與國外的數據收集研究結果相似，經過專家論證的用于初級保健機構產后出血預防和質量評估的25 項指標中，有14 項指標不適用于產后出血的評價[8-9]。數據的可獲得性、指標臨床應用的可行性是指標體系具有應用價值的基礎，應通過實證研究檢驗評價工具的實用價值[10-11]。因此，指標開發可借鑒美國國家護理質量數據庫的敏感性指標的開發經驗[12]，在臨床應用前須廣泛咨詢臨床專家，對數據收集內容和方式進行修訂后，選擇愿意參與新指標研究的醫療機構進行試點應用，根據試點情況，優化指標體系。

3.2 基于數據可獲得性的指標體系的優化未影響其科學性

助產質量評價指標體系的構建是基于循證助產質量的理論框架[2]，通過科學的方法構建[5]，其科學性毋庸置疑。研究小組充分考慮到指標體系優化應不影響其科學性，因此未對指標條目的核心內容進行刪減或大幅修改，而是從數據收集負責人對數據收集的角度及專家咨詢結果，對指標體系進行優化。助產質量評價指標體系作為助產質量的評價工具，數據在不同醫療機構無法獲取的原因并不相同，通過深入的臨床訪談后對指標體系進行優化，使其更具有臨床實用性。而這個過程往往被一些指標構建及應用的研究所忽視。如有研究在構建了專科醫院質量評價指標體系后，未向臨床專家廣泛咨詢數據收集的具體方法等，也未通過試點應用進行優化，在收集醫院數據時，發現指標數據收集困難，臨床配合度低，導致無法應用完整的指標體系綜合評價整體的醫療質量，也無法通過應用研究驗證指標體系的應用價值[13]。結合他人的研究經驗及研究小組核心成員的臨床質量管理經驗，本研究團隊在應用助產質量評價指標體系前，對數據的可獲得性進行了調查，以明確在實際收集時數據完整獲取的可能性，而非盲目直接應用指標體系。通過深入訪談，歸納具體問題，尋求有效的方法優化助產質量評價指標體系的相關概念界定、計算方法并提供可行的數據收集方法等，保證該指標體系具有臨床應用的可行性，為評價助產質量提供數據支持。最終，以優化后的助產質量評價指標體系收集5 家醫院的數據時，數據完整性為100%。由此可見，指標體系的優化保證了數據收集的完整性。

3.3 指標體系數據收集應利用并開發信息化資源

科學的數據采集方法可提高質量指標測量結果的準確性[14]。臨床數據收集時應充分利用并開發信息資源[14-16]，提高數據收集的便捷性和準確性。2016 年，國家衛生計生委醫院管理研究所建立了國家級數據庫，對部分醫療機構的護理質量指標數據進行收集、匯總和分析，數據庫的建立提高了指標數據收集的準確性和完整性[12]。本研究中的訪談對象均有如下共識：通過構建的質量評價指標，明確質量管理和改善的重點內容，并將數據集成于信息管理平臺，通過平臺設置數據預警值和與指標行為相關的質控環節點，監控并促進助產質量的改善。如數據收集負責人提出，針對陰道分娩6 小時內自行排尿率，可通過電子分娩記錄單信息化自動讀取陰道分娩時間，并在產后4 小時未錄入排尿信息時進行預警，并推送給護士做進一步的評估和護理干預，產后6 小時仍未錄入排尿信息的需要做提醒；針對子癇前期風險篩查，可借助信息化篩查工具，在結構化病史的基礎上，自動計算并推送風險等級。指標體系的應用并不是以單純收集數據為目的，而應體現臨床管理者利用信息化手段進行質量管理的新思路。

4 小結

通過理論構建的指標體系需要經過臨床應用進行調整。本研究基于試點機構的數據收集，通過數據收集負責人訪談、輔以專家咨詢，對助產質量評價指標體系進行優化調整，提高了數據的可獲得性，使指標體系的實用性得到了加強，為此工具的推廣應用打下了基礎。為進一步檢驗該助產質量評價工具是否具有準確區分不同助產質量的應用價值，本研究團隊將使用優化后的指標體系在長三角地區的醫療機構中進行資料收集，然后采用多種綜合評價方法進行數據分析，進一步分析此評價工具的穩健性和質量區分能力。