PICC專科護士角色成長過程的扎根理論研究

高偉 盛源 施莉 賴富麗 郝海霞 吳廷蘭 范春梅

隨著腫瘤和慢性疾病發病率的升高，醫院住院患者數量不斷增加。據統計，在疾病治療過程中，80%以上的住院患者都需要接受靜脈治療[1]。而作為靜脈治療的一種工具，PICC 已被廣泛應用于腫瘤化療、腸外營養、長期靜脈輸液和抗生素治療等方面[2-3]。隨著靜脈治療需求量的逐年上升，PICC 專科護士隊伍亦逐漸壯大，但發展卻參差不齊[4]。據現有研究顯示，部分醫院的準入資質不清晰、培訓機會受限等問題仍較為突出，這在一定程度上制約了PICC 專科隊伍的發展[4-5]。此外，PICC 作為一項高風險的侵入性操作，其較大的職業風險也影響了普通護士成為專科護士的主動性和積極性。從事PICC 相關工作后，護士的職業價值感和獲益感提高，但工作難以勝任、支持資源缺乏、專業路徑發展不清晰和多重角色壓力等問題日益出現，部分護士甚至出現了角色行為退縮或放棄，造成了資源的浪費[6-7]。因此，本研究將采用扎根理論的方法，探究PICC 專科護士成長這一過程變化，并了解其中的潛在影響因素，以期為PICC 專科護士的培養和團隊建設提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021 年8 月—11 月，采用目的抽樣法，依據最大差異變量原則，即選擇樣本時充分考慮訪談對象的年齡、學歷、職務、PICC 工作年限、醫院等級等因素，以全國PICC 專科護士作為研究對象的選取范圍。PICC 專科護士納入標準：①取得中華護理學會或省（或市）級PICC 專業技術培訓合格證書；②正在或曾經從事PICC 相關工作；③自愿參與本研究。遵循資料飽和原則，樣本量以受試者所提供的資料重復出現且分析過程中不再出現新的主題為標準。訪談對象一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 方法學的確立

本研究采用Charmaz 的建構主義扎根理論研究范式收集并分析資料[8]。該理論強調多樣化的局部世界、多種現實以及特定世界、觀點、動作和世界的復雜性，其認為理論發展是由于共同構建過程而產生的，而共同構建過程取決于研究人員與參與者和領域的互動。本研究試圖闡釋PICC 專科護士的角色成長過程，這是在特定環境和社會情景下，研究者與受訪者共同構建意義的一般性解釋，因此采用建構主義研究范式。

1.2.2 成立研究團隊

研究者本人作為質性研究的研究工具，其能力會對研究產生影響。本研究團隊成員包括：從事質性研究的護理專家1 名，碩士學位，副教授；護理在讀研究生3 名，均接受過質性研究方法方面的系統學習；PICC 臨床護理人員1 名和護理管理人員2 名。訪談前，研究團隊成員與受訪者建立信任關系，遵循知情同意原則，使受訪者充分理解研究目的及意義并配合訪談。訪談過程中，研究者以傾聽為主，在結果分析備忘錄中采用反省性評價的方式，減少對研究結果的影響。

1.2.3 資料收集方法

采用半結構式訪談法收集資料。在訪談前期，研究者通過電子郵件或電話形式向受訪者發出邀請并詳細說明研究的目的、過程及意義。由于訪談距離限制，資料收集形式為面對面（n=7）或視頻會議（n=14），地點為PICC 門診或辦公室，無其余人員在場，環境相對安靜。正式訪談前，研究者通過直接觀察或視頻參觀的形式對受訪者的工作環境及其文化氛圍進行筆記記錄。訪談的主要內容包括：①您為什么想成為一名PICC 專科護士？②您是如何成為PICC 專科護士的？③經歷了什么樣的過程？④是否存在過放棄專科護士的想法？⑤若有，哪些因素使您產生了放棄PICC 專科護士的想法？若無，哪些因素堅定著您做一名PICC專科護士？訪談期間，由2 名經專家團隊統一培訓的碩士研究生同時記錄受訪者的神情、動作，并確認對方的觀點及錄音，每次訪談時間控制在30～50 分鐘。訪談結束24 小時內對所有語音進行文本轉錄，轉錄完成后將文本返回給受訪者確認和更正。每輪訪談結束后，受訪者針對訪談和轉錄中出現的看法、困惑和偏差進行反省和記錄，從而保證研究的質量。

1.2.4 資料整理與分析方法

按照訪談順序使用N（1、2、3…）依次編碼并導入Nvivo 12 軟件，對文本資料進行整理，資料分析過程采用建構主義扎根理論[8]的研究方法。①初始編碼：研究人員通過分割信息來形成有關正在研究現象的信息類別，然后通過不斷比較、歸納形成含義、屬性相似的編碼；②聚焦編碼：選取最具有指向性和出現最頻繁的編碼形成聚焦編碼；③理論編碼：將類屬或概念之間的關系聯系起來，使類屬的屬性維度化并保持連續性。此外，研究人員采用不斷比較及撰寫備忘錄的方法梳理并反思研究過程，從而明確下一步的訪談計劃及研究方向。最終共有21 份轉錄文本，平均7 200 字/份，平均時長42 分鐘。本研究已獲山東大學護理與康復學院倫理委員會批準（2021-R-037），受訪者均簽署知情同意書。

2 結果

本研究共提煉出63 個初始編碼，整合歸納合并為8 個亞類屬（聚焦編碼），在不同的亞類屬建立聯系后，最終歸納為4 個類屬，分別為專科角色的認同期、專科角色的確立期、專科角色的應對期和專科角色的轉化期，即PICC 專科護士的角色成長過程。

2.1 專科角色的認同期

角色認同是普通護士產生專科角色傾向的重要前提，其主要來源于自身內在興趣的產生，還包括患者和醫療機構等外部因素的間接推動。

2.1.1 產生內在興趣

影響普通護士產生PICC 專科角色興趣最主要的原因為自身因素，其主要表現為PICC 專科護理技術具有更高的職業價值感和成就感，也存在外在因素對內在興趣的推動。N12：“我想有自己的專業特長，想成為一名專家型臨床護士，PICC 是護理操作中最富有挑戰性的技術之一，這是我開始感興趣的原因。”N7：“普通護士的話，在別人眼里沒有特別的地方，你擁有一項專科技術就不一樣了，起碼你手里有絕活，畢竟這個技術不是人人都會的。”N9：“年齡大了，一直上夜班覺得壓力很大，所以想到了PICC 門診。”

2.1.2 外在認識與評價

患者和醫療機構內部的多重角色關系及評價也是護士產生專科角色興趣的重要原因。首先，患者以求助者角色入院后，會因護士對健康貢獻的大小從而表現出不同的角色評價，護士也會依據角色評價的結果產生對自我價值感的感知。N14：“我現在還記得當時在病房工作時給一位患者換液體的場景，她說‘你知道嗎，以前我的手腳都是針眼，可能一天需要打好幾針才能完成今天的輸液，你看手上、胳膊上青一塊紫一塊的，我真的很想放棄治療。這次護士給我從胳膊上置了一根管子，用到了現在，我感覺又看到了治療的希望。’那天我看到了她臉上久違的笑容，也看到她指給我的PICC導管，這使我產生了極大的好奇。”此外，PICC 專科帶頭人的模范引領和上級領導的重視也會影響護士對專科護理角色的評判。N6：“某醫院PICC 門診的護士長到我們醫院來給危重患者會診置管，不僅管子置得好，講課也好，而且還能帶研究生做一些科研和小發明，我們主任非常羨慕，就趕著我們去開展這項工作，找各種各樣的會議、資源讓我們學習。” N13：“如果領導不支持，提出的任何要求都被否定，我再大的靜療熱情也沒有了。”

2.2 專科角色的確立期

PICC 專科角色身份的確立需要經過資質的準入考核和醫院發展平臺的搭建等外部條件的準備，還需要自身對專科角色認識的重新建立。

2.2.1 崗位準入前的準備

PICC 專科護士角色的確立首先需要經過專科護士的資質準入考核，還需要醫院為專科護士搭建發展的平臺，保障其專業優勢的發揮。N4：“我們自治區有一個PICC 專科護士的資質準入培訓班，共三個月的時間，其中一個月的理論培訓，兩個月的實踐操作，考核合格后，才會頒發PICC 專科資質證書，成為一名專科護士。”N10：“護理部領導派我們幾人去參加PICC 培訓班學習，經過理論和操作考核，在獲得PICC 專科護士證書以后，醫院成立了PICC 門診，我們幾人負責全院PICC 的置入、維護及并發癥的處理，后來緊接著又成立了多學科診療團隊，使我們專業的優勢得到最大化發揮。”

2.2.2 角色認識的正確建立

早期建立的PICC 專科角色往往是片面的、表淺的，隨著崗位準入前的一系列學習和考核，護士逐漸認識到其中的差距，對于堅定PICC專科角色身份的護士來說其崗位發展路徑也開始變得清晰。N6：“醫院一開始派我們兩個人去學習，另一個人覺得風險太大，勝任不了，后來就打退堂鼓了，我當時覺得也有難度，但這項工作對患者和我來說都非常有意義，所以就留下來了。”N2：“經過考核以后，我被調到了PICC 門診，過了好久我才開始置管的，和期待的、想象的還是有一定差距的。”N3：“參加完培訓我才開始意識到PICC 專科護士的職責，對未來的規劃一下子就清晰了。”

2.3 專科角色的應對期

護士正式投入臨床工作，意識到PICC 專科護士的職業獲益感是與工作的高風險成正比的，只有知識、細節和時間的長期累積才能引起技術的質變，因此需要其擁有強大的意志力并付出巨大的精力。

2.3.1 角色成長中的壓力

專業性強、操作復雜和新技術多是PICC 的三大特點，正是這些特點的存在提升了PICC 專科護士的職業價值，也對其角色行為提出了更高的要求，對角色成長構成壓力。N10：“扎十針和未來扎一百針，手感完全不一樣，需要一個量的積累，它是一個技術活。”N5：“PICC 專科護士不僅僅是一個專家，還是一個雜家，需要有知識的儲備和綜合分析能力、溝通能力、心理抗壓能力和對新技術的適應能力，壓力非常大。”N15：“會遇到不同層次、態度的患者和家屬，溝通能力要好，整體的綜合素質要高，很難啊。”N16：“最初開展心腔內電圖定位（技術）的時候，只是滿足于導管尖端在上腔靜脈就好，做著做著就想如何才能定位更加精準、操作更加規范，甚至想在房顫患者中如何應用這項技術？所以說，我們總是面臨著新技術、新挑戰。”N1：“哎（嘆氣），PICC尖端位置的心電定位，以前我們就是挑病情輕的患者應用這項技術，團體標準頒布以后，對這項新技術我們還是要全面的再學習一下，爭取早點應用到危重癥患者中去。”

2.3.2 角色壓力的應對策略

PICC 相關指南、團體標準等規范性文件的出臺[9-10]和相關專家的解讀，為PICC 專科護士的專業技術提供了規范和引領。醫療團隊的支持、變革型領導及帶教方式等促進了PICC 專科護士的角色成長。N17：“前期我們對省內護士進行調研的時候，發現心腔內電圖定位技術的使用率并沒有我們想象的那么高，一個是知識缺乏，第二個是經驗缺乏，所以我們就召集全國的靜脈治療專家制定并頒布了團體標準，就希望能起到一個參考作用。”N20：“《PICC尖端心腔內電圖定位技術》團體標準頒布以后，我們到各個地方去宣講、解讀，協助基層醫院開展此項技術。”N3：“最開始做心腔內電圖定位的時候都是領導先做，然后給我們講清楚注意事項，我們再做。”N1：“科室老師告訴我，把置管想象成開車，探頭就是我的方向盤，超聲（的顯像）就像路況，后來用得也多了，慢慢地就協調了。” N21：“醫療團隊的配合幫我度過了最艱難的置管學習期，如果沒有他們，可能很早以前我就放棄了。”

2.4 專科角色的轉化期

工作壓力與動力相互伴行，不同護士角色轉化后的結果是不同的。此外，隨著工作年限的增加，PICC專科護士承擔的工作角色越來越多元化，其面臨的責任和角色沖突也會不斷增加。

2.4.1 角色的深化

PICC 專科護士角色的深化主要源于對自我職業價值的肯定，其次，角色生涯目標的深化、專科護理發展的廣闊前景也成為專科護士角色堅持和熱愛的重要因素。N3：“PICC 帶給了我新鮮感和職業價值感，我覺得自己是一個有專業深度的人。”N7：“在我們學會PICC 置管以后，科室里靜脈治療相關并發癥的發生率明顯減少了。另外，我們也帶動了整個醫院對PICC 的認可程度，雖然置管量還有待提高，但是我們的工作是一直往前進步的。”N13：“在我PICC 專科護士的職業生涯中，我遇到了很多很多的特殊案例，在PICC 培訓班中將豐富的臨床經驗分享給大家，促使我成為一名優秀的教學老師。”N19：“我下一步的任務就是培養接班人，這個人學歷要高，工作溝通能力要強，抗壓能力和抗挫折能力都要好。”N12：“B 超引導下結合塞丁格改良技術和心腔內電圖定位技術是PICC 發展過程中跨過的非常大的臺階，它們讓全院所有的醫護人員和患者認識到PICC 是一個很好的靜脈輸液通道，也讓我堅定了作為PICC 專科護士的信心。”

2.4.2 角色的退化

成長意味著角色深化，同時也意味著責任、壓力的增加。首先護士需要面對個人身體負荷的考量，同時也需要面對工作和家庭間的權衡。此外，多重角色壓力的沖突也使得部分護士放棄了專科角色的身份。N18：“我也希望一直做下去，但年紀大了，身體受不了，有時候遇到一個困難血管置管（病例），會感覺很累很累，眼睛、體力和精力都是問題，還不知道醫院怎么安排（嘆氣）。”N11：“我兒子備戰高考，沒有時間陪他，就覺得好郁悶，我就反復到上面去說，想回病房工作。”N8：“作為PICU 的護士長，監護室的工作已經分散了我太多的精力，我已經沒有精力去顧PICC 了，就只能慢慢地放棄了。” N4：“一些負能量的聲音就說你干得越多，出錯越多，哪天出現一個問題，干的都是零，都白干了，這些負面的聲音挺大的。”

3 討論

3.1 PICC 專科護士角色成長過程是動態變化的

本研究運用扎根理論的方法提煉出PICC 專科護士的角色成長過程，即專科角色的認同期、確立期、應對期和轉化期4 個階段。Blais等[11]提出的護理角色轉化理論認為護士能否實現向高級角色的轉化需要經過角色設定、期待、傳遞、接受和轉化5 個角色集，其中護士個體及其所在醫療機構的行為、態度和價值觀影響著此過程的轉化。本研究在證實個體的內在興趣和醫療機構內部的角色評價是影響護士產生角色認同的重要因素以外，進一步揭示了角色認同產生的根本驅動力為護士對職業價值感知的差異性。PICC專科護士在身份確立前需要經過專科資質的準入考核和醫院發展平臺搭建等外部條件的準備，這與ICU、急診救護、糖尿病等[7,12]專科護士的發展流程一致。此外，角色壓力與社會支持相互伴行是角色應對期的主要特點，這一點與“工作要求-控制-支持（Job Demand-Control-Support）”模型[13]有部分吻合之處，該模型認為角色壓力來源于工作要求和工作控制的共同影響，而角色支持在角色壓力中起到重要的調節作用，這與本研究的結果基本一致。Super 的職業生涯發展階段理論[14]提出可以將個人職業生涯劃分為5 個階段：成長階段、探索階段、確立階段、維持階段和衰退階段，即隨著工作經驗增加和其他護理人員的加入，部分護士會以犧牲職業發展為代價，更加注重社會角色的扮演和自身生活質量的提升，出現角色停滯甚至倒退現象，這與本研究在研究設計初期的考慮一致。本研究將離職或轉崗人員也納入研究，從而更加全面地解釋了PICC 專科護士的角色轉化過程。

3.2 針對PICC 專科護士角色成長過程的建議

本研究提煉出的PICC 專科護士角色成長過程及其中的影響和調節因素對PICC 專科人才的培養和團隊建設有一定的借鑒作用。建議未來針對PICC專科護士角色成長不同時期，護理管理者采取以下措施。①專科角色的認同期：PICC 專科技術的風險性是護士產生職業價值感的重要來源，但同時也會使部分護士僅停留在角色認同階段，PICC 專科領導和醫院管理者的正確引導會幫助普通護士建立起對PICC 崗位職責的正確認識，從而促進其角色發展規劃的形成。因此，這提示醫院在提供學術交流、技能培訓等學習機會的同時，應增加崗位輪轉、職業生涯發展的經驗交流機會，從而促進并鞏固普通護士對專科技術的正確認識。②專科角色的確立期：PICC 專科資質證書的設立是入職前對護士角色核心能力的一次考核，它可以減少后續因崗位無法勝任而導致的人員流失和教育資源浪費的現象[15]。現有研究顯示，PICC 專科培訓機構呈現多樣化，各機構間缺乏統一的培訓流程和考核方案，培訓后人員質量較難保證[5-6]。基于此，建議我國參考美國靜脈輸液護理學會成立培訓監督機構[16]，對各省重點醫院進行統一培訓教學，再由各省級醫院設立專科護士培訓基地進行省內培訓，從而實現PICC 管理的統一化。③專科角色的應對期：PICC 專科護士核心能力的建立是此期的重要特征。一方面新入職的護士應盡快適應新環境，梳理工作的職能和范圍，有條理、有目的地開展針對性學習；另一方面，科室團隊應注重對新護士的心理健康建設，在給予更多理解的同時，主動幫助其發現或糾正潛在問題，從而減少職業挫敗感的產生[17]。④專科角色的轉化期：PICC 專科對個人的精力、視力和體力都要求較高，而工作與家庭的沖突會對護士的身心健康和職業發展產生巨大的阻礙作用[18]。這提示此期的護士應梳理角色清單，分清主次，合理分配時間；而管理者可充分利用此期護士經驗豐富的優勢，設立教學培訓崗位，一方面可使低年資護士受益，同時另一方面促進PICC 專科護士的職業生涯的發展。

4 小結

本研究通過對21 名受訪者進行深入訪談，提煉出PICC 專科護士的角色成長過程，即專科角色的認同期、專科角色的確立期、專科角色的應對期和專科角色的轉化期4 個階段。其中PICC 專科護士對職業價值感的感知是產生角色認同的重要原因，強大的抗壓能力和積極的角色支持是其完成角色成長的重要因素。隨著從事PICC 專科護理工作年限的增加，其面臨著社會責任和身體負荷隨之增加，PICC 專科護士應找準角色目標，應合理權衡多重角色關系，從而實現角色生涯目標的順利轉化。