基于德爾菲法與層次分析法構建腹膜透析護理質量體系在腹膜透析患者護理中的應用

欒運慧，葉 晴，彭文君

(中山市人民醫院腎內科一區，廣東 中山 528400)

腹膜透析(PD)因居家治療、費用低、方便、簡單、易操作等優勢，成為慢性腎臟病終末期患者最重要的替代治療方式。該療法以患者自我操作、自我管理為主，醫務人員的指導為輔[1]。因此護理質量對于患者及家屬PD相關知識水平和治療依從性要求較高。構建科學合理的PD護理質量評價體系是患者自我管理能力提升，并發癥減少，生活質量提升的重要保障。研究[2]指出，護理質量管理是護理管理的核心。德爾菲法(Delphi法)是專家集體評價技術，在目前尚無統一標準，需要多學科領域專家通力合作解決的復雜問題的研究等領域的優越性和實用性明顯。層次分析法(AHP法)是分解研究目標，依據不同層次確定指標的系統性分析方法[3]。Delphi法和AHP法兩種方式的結合能有效提高研究的可行性和科學性。本研究基于Delphi法和AHP法構建PD護理質量體系在PD患者護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：隨機抽取2019年5月～2020年5月在中山市人民醫院診療的PD患者98例，按照護理干預方式不同分為兩組，每組各46例。對照組中男26例，女20例；平均年齡(42.38±5.90)歲；腎病類型：慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病10例；PD時間(7.63±1.16)個月。觀察組中男28例，女18例；平均年齡(42.58±5.98)歲；腎病類型：慢性腎小球腎炎25例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病11例；PD時間(7.71±1.09)個月。兩組患者在一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：臨床資料完整者；經常規實驗室檢查，符合腎內科診斷標準[4]，且PD時間3個月以上者；具備基本生活能力者；自愿簽署知情同意書者；意識清晰無溝通障礙者。排除標準：嚴重認知障礙者；合并器質性或功能性精神疾病者；同時患有心肺器官損傷或嚴重感染所致的尿毒癥并發癥者；入組前3個月曾接受連續腎臟替代或血液透析治療患者。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2護理方法

1.2.1對照組:給予常規護理干預，由護士向患者介紹PD重要性、注意事項等相關知識，并發放《居家腹透治療手冊》，指導患者熟練掌握換液操作，并指導患者飲食和生活。

1.2.2觀察組：在對照組常規護理干預的基礎上，應用基于Delphi法和AHP法構建的PD護理質量體系干預，具體如下。

1.2.2.1基于Delphi法和AHP法構建PD護理質量體系初稿構建：①組建小組：選擇我院科室20名在職護士組建研究小組，納入標準：工作時間5年以上，職級在主管護師及以上級別，PD護理工作3年以上；②檢索文獻：通過文獻搜索查詢收集相關文獻，并以此為依據完成護理質量體系初稿的構建。檢索數據庫庫包括萬方、知網等，檢索關鍵詞有“PD”“護理質量”“評價指標”“指標體系”等，并以相應的英文關鍵詞檢索英文文獻。文獻發表時間設定為2020年6月～2021年6月，通過文獻檢索相關文獻，標題濾過文獻，全文閱讀濾過文獻，最終有30篇文獻納入研究。③構建護理質量體系初稿：由科室護士長為主編，編制基于Delphi法和AHP法構建PD護理質量體系初稿，研究人員按照相關文件中的標準或內容初級指標條目池，根據“框架-結果-過程”研究模型對初級指標條目池進行分類，確定結構、指標、過程指標為一級指標，每個一級指標下設二級指標。

1.2.2.2首輪專家函詢問卷的編制：以基于Delphi法和AHP法構建PD護理質量體系初稿和檢索的相關文件為依據，編制首輪專家函詢問卷，問卷由基礎信息、咨詢問卷和判斷依據三部分構成。咨詢問卷采用非常不重要、不重要、有點重要、重要、非常重要5個等級，分別為1～5分，判斷依據由直觀感覺、臨床實踐經驗、專業知識分析三級構成。函詢專家問卷熟悉度評價包括一點也不熟悉(0.1分)、不熟悉(0.3分)、有點熟悉(0.5分)、熟悉(0.7分)、非常熟悉(0.9分)五個級別。

1.2.2.3兩輪專家函詢：①組建函詢專家組：由PD治療相關領域的專家20名組建函詢專家組，基于Delphi法和AHP法展開專家函詢：②專家函詢，以電子郵件發送函詢的方式開展，要求專家1 w內返回函詢結果。研究人員對專家意見進行收集并整理，結合臨床護理實踐和相關文獻資料，明確意見的有效性和可執行性，完善的函詢問卷為第二輪的。發放第二輪的函詢問卷后1 w回收，將變異系數<0.25，重要性評分≥4分為篩選指標，確定護理質量體系評價指標。③指標評價：判斷函詢涉及指標在PD護理質量評價中的有效性和可行性，確定權重。

1.2.2.4護理質量持續改進：在PD患者護理質量管理中應用評價指標體系，分析每月護理質量評價結果，明確評價過程中存在的問題，小組討論后按問題影響度和嚴重性對護理問題排序，確定應對策略，實現護理質量持續改進。

1.3觀察指標：①腎功能：采集患者干預前后清晨空腹肘靜脈血各5 ml，經離心處理后，采用全自動生化分析儀(型號：EP-10B，日本希森美康)酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定血肌酐、24 h尿蛋白和血尿素氮水平，試劑盒均購于上海雅吉生物科技有限公司，所有操作均按照試劑盒說明書進行。②自我護理能力[5]：應用自我護理能力測定量表(ESCA)評估患者干預前后自我護理能力，該量表包括自我護理技能、自我概念、自護責任感和健康知識水平共四個維度，43個項目，每項采用0～4分的5級評分法，總分值172分，分值與自我護理能力呈正比。③生活質量[6]：采取簡明健康狀況調查問卷(SF-36)評價患者干預后生活質量，該問卷包括生理功能、生理職能、情感職能、軀體疼痛、生命活力、心理健康、社會功能和總體健康共八個維度，每個維度總評分100分，分值與生活質量呈正比。④并發癥：觀察并統計腹膜液滲漏、感染、低鉀血癥、出血等并發癥發生情況，計算并發癥發生率。

1.4統計學方法：SPSS22.0統計軟件用于處理數據，計量數據與計數數據分別給予t和χ2檢驗法進行組間比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組干預前后腎功能比較：干預后，兩組24 h尿蛋白定量、血尿素氮、血肌酐均下降，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后腎功能指標水平比較

2.2兩組干預前后自我護理能力比較：干預后，兩組ESCA量表自我護理技能、自我概念、自護責任感、健康知識水平四個維度的評分均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 自我護理能力水平比較分，n=46)

2.3兩組干預前后生活質量比較：干預后，觀察組SF-36問卷的生理功能、生理職能等八個維度的評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后生活質量比較分，n=46)

2.4兩組并發癥比較：觀察組并發癥總發生率(4.35%)明顯高于對照組(19.56%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥情況比較[n(%)，n=46]

3 討論

終末期腎臟疾病發病率逐年上升,伴隨透析技術的發展、完善，透析治療逐漸成為該類疾病患者主要治療手段。PD治療時間長[7]，患者主要治療場所在家庭，因此患者主動參與疾病管理，掌握正確的操作方式，對提升特殊性較強的此類PD患者的治療效果具有積極促進作用。質量是管理的核心內容，患者的生命健康與護理質量息息相關。全面、科學地評價當前護理質量是提高護理質量的第一步。護理質量評價指標是對護理質量的量化測定[8-9]，是重要的護理質量管理水平手段和有效工具。通過匯總、分析指標數據，鑒別護理工作中存在的問題，指導護理人員支隊質量問題改進和控制，從而提升護理質量。Delphi法是針對特定主題獲取專家共識的方法。AHP法是規劃、評價和決策的方法手段，顯著特點在于將復雜問題中的各個因素劃分為相互聯系的有序層次，保證整體框架內容的條理性。

自我護理能力是種自我照顧行為，是患者維持生命，確保自身功能健全，發展、增進健康和幸福感的保證。患者年齡、居住環境、受教育程度、透析相關知識掌握程度等是影響PD患者自我護理能力的主要因素。研究結果提示患者的自我護理能力顯著提升。

李芷芬等研究[10]居家PD患者自我護理能力和生活質量相關性中指出，二者呈正相關，護理人員在制定相應對策時，針對性指導患者提升操作技能和自我護理理論知識，提高自我管理能力，進而提高生活質量。本研究結果符合相關研究報告結果。安全性分析顯示，聯合干預的患者并發癥總發生率明顯下降。PD方式特殊，透析后并發癥發生率相對高，處理不當，危害患者身心健康，影響預后。常規護理干預憑經驗對護理質量評價，針對不良事件的分析改進，缺乏科學的質量管理方法，基于Delphi法和AHP法構建的PD護理質量體系中的護理管理者，通過查檢表可實現科學、快速的護理質量管理。

綜上所述，基于Delphi法和AHP法構建的PD護理質量體系干預的PD患者，腎功能、自我護理能力和生活質量提高，并發癥發生率下降。