多管道患者發生導管相關性血行感染的危險因素及案例學習教學方法的干預效果

盧 紅，潘 慧，黃春葉，錢晨姣，王 安

(宜興市人民醫院心胸外科，江蘇 宜興 214200)

在危重癥患者的治療中，多管道治療以及侵入性操作的增多，同時在對患者的治療中，糖皮質激素以及免疫抑制劑的應用均會增加導管相關性血行感染(CRBSI)風險[1]。對心胸外科危重患者而言，鼻飼管、胃管、頸部引流管、氣管插管、氣管切開、胸腔引流管、動脈置管等多管道的留置，大大增加了CRBSI的發生率[2]。國外流行病學調查顯示[3]，通過對醫護人員操作的教育與培訓，可顯著降低患者的感染風險。同時在這項調查研究中發現，低年資護理工作者是導致CRBSI發生的重要人群，所以在對患者治療中，不僅應當通過患者發生CRBSI危險因素的早期識別進行干預，同時關注護理工作者的教育與培訓，對于臨床安全具有重要意義[4]。本研究通過多管道患者發生CRBSI的危險因素分析及案例學習教學方法的干預效果探討，為臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2020年1月～2020年12月宜興市人民醫院心胸外科患者200例作為研究對象，其中男145例，女55例；年齡32～81歲，平均(61.33±2.39)歲；體重指數(BMI)平均為(24.28±2.12)kg/m2；胃管置入患者123例，鼻飼管置入患者125例，中心靜脈管患者200例，氣管插管患者185例、頸部傷口引流管患者66例，胸腔引流管患者163例，縱隔引流管患者59例，血液透析導管患者3例，有創血壓置管患者47例，保留導尿管等管道患者154例；慢性病情況：高血壓患者152例，糖尿病患者103例，高脂血癥患者169例。宜興市人民醫院心胸外科于2020年7月開展以案例為基礎的教學法對護理工作者進行培訓，以2020年1月～2020年6月的100例患者作為對照組，以7～12月100例患者作為觀察組，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，所有患者均簽署知情同意書，并經本院倫理委員會論證通過。兩組患者的基線資料見表1。患者入選標準：①所有CRBSI患者均符合CRBSI診斷標準[5]，患者的導管出口部位出現紅腫熱痛以及膿性分泌物；②所有患者發現的寒戰等不良反應在撤管后消失；③外周血以及導管血中培養后發現為同一種細菌。排除標準：①其他導致患者感染的疾病；②臨時留置管道患者；③資料不全患者。

表1 兩組基線資料比較[n(%)，n=100]

1.2研究方法：對照組的護理人員采用常規授課模式，由護理部主任制定培訓課程，對護理人員展開培訓，培訓內容主要包括導管的風險性分類以及標識、預防脫落措施、非計劃拔管、導管安全管理制度、放置導管滑脫管理流程等，在對護理人員的培訓過程中，按照護理授課計劃，按時開展線上授課要求護理工作者的參與率為100%。

觀察組患者采用以案例為基礎的教學法(CBL)，根據不同的置管措施，選擇經典多管道患者案例，所選案例置有胃管、鼻飼管、CVC、氣管插管/氣管切開、頸部傷口引流管、胸腔引流管、縱隔引流管、血液透析導管、有創血壓置管、保留導尿管等管道，制定帶教方案，采用CBL教學法對入科年資≤5年的護士進行培訓、考核，增強其對多管道患者CRBSI預防及護理的理論知識掌握能力和實踐操作能力，并達到同質化。兩組患者均護理1 w。

1.3觀察指標

1.3.1兩組護理前以及護理1 w后的血常規指標比較：分別對兩組護理前以及護理1 w的白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血小板(PLT)、血細胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)、血鉀(K+)、血鈉(Na+)、血鈣(Ca2+)、血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、甲狀旁腺激素(PTH)水平比較。

1.3.2兩組CRBSI發生率比較。

1.3.3兩組護理滿意度比較：采用本院自制的護理滿意度調查問卷對所有患者護理前、后的滿意度進行評價，總分100分，評分>90分為非常滿意，評分80～90分為滿意，評分<80分為不滿意。總滿意度=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

1.3.4CRBSI發生的單因素分析：分別對發生CRBSI以及未發生CRBSI的患者的性別、年齡、慢性病情況以及入組時的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH水平進行比較。

1.3.5CRBSI多因素分析：采用Logistic多因素分析，對患者發生CRBSI的危險因素進行分析。

2 結果

2.1兩組護理前以及護理后1 w的血常規指標比較：兩組護理前的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、K+、Na+、Ca2+、Scr、BUN、PTH差異無統計學意義(P>0.05)；經過護理后，兩組患者的WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH均顯著改善，且觀察組患者的WBC、Scr、BUN、PTH顯著低于對照組，RBC、PLT、HCT、Hb顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護理前、后的血常規指標比較

2.2兩組CRBSI發生率比較：觀察組患者的CRBSI發生1例(1.00%)顯著低于對照組的7例(7.00%)，差異有統計學意義(χ2=4.691，P=0.030)。

2.3兩組護理滿意度比較：觀察組患者的護理滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[n(%)，n=100]

2.4CRBSI發生的單因素分析：通過單因素分析，CRBSI組患者的年齡、糖尿病患病率及WBC、Scr、BUN、PTH顯著高于非CRBSI組，RBC、PLT、HCT、Hb顯著低于非CRBSI組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 CRBSI發生的單因素分析

2.5CRBSI多因素分析：通過多因素分析，患者的年齡、糖尿病、WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等指標的異常均是造成患者治療期間的CRBSI獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 CRBSI多因素分析

3 討論

臨床研究[6]發現，在對多管道患者的治療中，CRBSI是造成患者死亡的重要原因，國內的臨床研究[7]發現，CRBSI的死亡率為23.4%，隨著患者的CRBSI顯著升高，不僅延長了患者的住院時間，也在一定程度上增加了患者的治療費用。除患者自身的原因外，在氣管插管患者的治療中，氣管切開后痰液及切口分泌物中細菌的移植和無菌防護不足是導致CRBSI的獨立危險因素，在一定程度上也增加了CRBSI的發生率，所以通過對患者的CRBSI發生的早期危險因素的識別，提升護理工作者的教育與培訓水平，對于患者的預后具有積極的意義[8]。美國CDC/HICPAC《血管內導管相關性感染的預防指南》(2017)明確提出：CRBSI的預防與控制應重視醫護人員的教育與培訓。定期進行理論、操作考核，使護士能正確進行中心靜脈導管的維護與管理，由受過專門訓練的護士進行導管護理，CRBSI的發生率明顯降低[9]。調查顯示低年資護士在VAP、CRBSI及多重耐藥菌的隔離防護方面的調查得分顯著低于高年資護士[10]，低年資護士是發生不良事件的主要群體[11]。責任護士年資≤5年護理的患者CRBSI 的發生率高于高年資護士。近年來，隨著醫院規模的日益壯大和醫療體制改革的逐步深入，低年資護士在護理隊伍中的比例逐年上升。因此，應重視對低年資護士的培訓和管理，來降低多管道患者CRBSI的發生率，提高專業護理服務質量，確保患者安全[12]，而尋找一個合適且有效的教學模式，是目前迫切需要解決的問題。

本研究中，通過對護理工作者以案例為基礎的教學法進行培訓，分析認為，護理工作者在以案例為基礎的教學法進行的教育與培訓中，根據教學目的和教學內容的需要，設計相應病例分析，將學生帶入特定情境去分析病例提高學生分析和解決問題能力[13]。CBL強調發揮學員的主觀能動性，強調理論知識與臨床實踐的緊密聯系，被廣泛應用于醫學教育中[14]；可以提高低年資護士的學習興趣、學習效率以及綜合能力，有效培養其合理運用理論知識以及問題解決能力，增強其理論知識掌握能力和實踐操作能力；可提高臨床帶教教師的軟實力，在帶教過程中，通過具體的臨床案例，引導學生主動學習與思考、解決問題，使學生優化自身知識體系，并且可通過案例將所有的知識與技能進行融會貫通，這大大提高了教學質量。通過護理工作者在學習中根據不同的留置管道進行案例分析，分析在操作過程中可能存在的感染流程或感染風險，在實際操作過程中盡量避免存在的問題，對于提升護理質量以及患者的滿意度具有積極的意義[15]。

另外在對造成患者CRBSI發生的危險因素的分析中，年齡、糖尿病、WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等指標的異常均是造成患者治療期間的CRBSI獨立危險因素。分析認為，隨著年齡的增長，患者的機體各項功能呈現顯著下降趨勢，免疫系統的下降勢必會造成CRBSI發生率的升高，而相比正常機體而言，糖尿病患者的血液糖化水平顯著升高，在一定程度上刺激機體的內皮功能紊亂，同時高血糖環境也為細菌的滋生創造了條件。而通過對患者的血液指標的分析中，WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH的異常表達提示患者炎性反應水平的異常，隨著患者炎性指標的異常表達其CRBSI發生情況顯著升高。

但是本研究存在一定的局限性，僅對患者發生CRBSI情況進行危險因素分析，并未對護理工作者的護理技巧等情況展開分析，存在一定的局限性，有待在日后的研究中進行。

綜上所述，案例學習教學方法的干預可顯著降低多管道患者發生CRBSI風險，同時在對患者的治療中針對年齡較大、血糖較高及WBC、RBC、PLT、HCT、Hb、Scr、BUN、PTH等異常的患者，建議加強干預措施。